29 Palindrom revmatisme, palindrom artritt og Intermitterende hydrops (IH)(REV 008)

Diagnosekoder ICD-10: M12.3

Definisjon

Palindrom revmatisme (eller palindrom artritt) er et sjeldent, episodisk artrittsyndrom kjennetegnet av akutte, forbigående anfall av artritt. Symptomene kan ligne på revmatoid artritt (RA), men skiller seg ved at pasienten er helt symptomfri mellom anfallene.
Hos en del pasienter utvikles sykdommen senere til RA, og de fleste har anti-CCP-antistoff (a-CCP) påvist i blodet. Dette støtter antakelsen om at palindrom revmatisme kan være en tidlig eller abortiv form av RA.

Det er imidlertid omdiskutert om palindrom revmatisme skal betraktes som en del av RA-spekteret, ettersom 50–67 % av pasientene utvikler RA over tid (Ellingwood L, 2019).

En beslektet tilstand er intermitterende hydrops (intermittent hydrarthrosis) som er en seronegativ og ofte mild variant med periodiske episoder av inflammasjon og væskeansamling i knærne.

Historie

Palindrom revmatisme ble første gang beskrevet av Hench og Rosenberg i 1944 (Hench P, Rosenberg EF 1944). Den første langtidsstudien av sykdommen ble publisert av Ansell og Bywaters, der 18 av 28 pasienter (64%) utviklet RA i løpet av åtte år, noe som også i ettertid har vist seg å holde stikk (Ansell BM, Bywaters EG. Palindromic rheumatism. Annals of the rheumatic diseases. 1959).

Navnet “palindrom” referer til det sykliske forløpet (at tilstanden kommer og går) på samme måte som et palindrom leses likt forfra og bakfra (f. eks. madam).

Sykdomsårsak

Den nøyaktige årsaken til palindrom revmatisme er ukjent. Både genetiske, autoimmunitet og infeksjoner faktorer ser ut til å bidra til sykdomsutviklingen.

Tidligere forskning har vist at genetiske risikofaktorer (HLA-DR “shared epitope”-alleler) forekommer med samme frekvens som ved revmatoid artritt (Maksimowych WP, 2002). Nyere data har imidlertid stilt dette funnet i tvil (Zheng C, 2023), noe som tyder på at sykdommen ikke nødvendigvis følger samme genetiske mønster som RA.

En interessant observasjon er økt forekomst av MEFV gen-mutasjoner (genet som forårsaker familiær middelhavsfeber) er funnet hos 12% av pasientene (Canete JD, 2007). Dette kan indikere en  autoinflammatorisk komponent i sykdommen og kan forklare hvorfor enkelte pasienter responderer godt på kolkisinbehandling.

Forekomst

Palindrom artritt er en sjelden sykdom, og forekomsten er lav sammenlignet med andre inflammatoriske leddsykdommer. Tilstanden rammer oftest kvinner i ung til middelalder, men kan i sjeldne tilfeller også forekomme hos barn.

I en større klinisk gjennomgang utgjorde palindrom revmatisme mindre enn 3% av alle inflammatoriske sykdommer (Gonzalez‐Lopez L, 1999). Pediatriske tilfeller er rapportert, men forekommer sjelden (Butbul-Aviel 2018).

Symptomer

• Palindrom revmatisme kjennetegnes av episodisk, akutt artritt. Anfallene oppstår uten forvarsel, varer fra timer til inntil to uker og etterfølges av fullstendig remisjon uten restsymptomer og har da normale akuttfase reaktanter.
• Alle ledd kan angripes, ofte forskjellige ledd fra gang til gang. De vanligste lokalisasjonene er håndledd, MCP- og PIP-ledd, tilsvarende mønsteret ved revmatoid artritt.
• Inflammasjonen har ofte et periartikulært preg, med tydelig hevelse i bløtdelene rundt leddet. Dette var årsaken til at Hench og Rosenberg (1944) opprinnelig valgte betegnelsen palindrom revmatisme fremfor palindrom artritt.
• Tenosynovitt og tendinitter forekommer hyppig i tilknytning til anfallene.
  Mellom anfallene er pasienten helt symptomfri, og akuttfase-reaktanter (SR, CRP) normaliseres.

Undersøkelser

Anamnesen. Kartlegg tidligere anfall med leddhevelse og smerter, varighet, frekvens og hvilke ledd som har vært affisert. Det er nyttig å spørre om familiehistorie for autoimmune sykdommer, kjent revmatoid faktor (RF) eller anti-CCP-antistoffer..

Klinisk undersøkelse. Under anfall påvises lokal hevelse, varme og smerte, men uten tegn til kroniske forandringer. Mellom anfallene er leddene normale. Det bør også gjøres en generell vurdering for ekstraartikulære manifestasjoner.

Blodprøver. Under anfall ses forhøyet CRP og SR, med normalisering i remisjonsfasen.
Revmafaktorer (RF) og anti-CCP antistoff er ofte vedvarende positive, og forekomst av disse biomarkørene øker risikoen for senere utvikling av RA.

Bildediagnostikk. Vanligvis viser røntgen og MR fravær av erosjoner og andre varige leddskader, så lenge pasienten ikke har utviklet RA.

Differensialdiagnoser

Palindrom revmatisme kan være krevende å skille fra andre tilstander som gir episodiske leddsmerter og hevelse. En grundig differensialdiagnostikk er derfor avgjørende.

• Kroniske virusinfeksjoner (hepatitt C, hepatitt B, HIV, parvovirus): Kan gi fluktuerende leddplager som etterligner palindrom revmatisme. Serologiske tester kan bekrefte diagnosen.
• Allergi: Kan gi leddhevelse og smerter i forbindelse med eksponering for medikamenter eller andre allergener.
• Intermitterende hydrops (se mer nedenfor): Episodisk hydrops i kneet uten inflammasjon. Viktig å skille ved negativ serologi og langvarige remisjoner.
• Familiær Middelhavsfeber Arvelig autoinflammatorisk sykdom forårsaket av mutasjoner i MEFV-genet. Episodiske leddanfall og feber kan ligne palindrom revmatisme, særlig hos pasienter fra endemiske områder.
• Whipples sykdom: Sjelden systemisk infeksjonen som kan forårsake leddbetennelse med migrerende smerter og hevelse, som kan ligne på palindrom revmatisme.
• Behcets sykdom: Systemisk vaskulitt som kan gi tilbakevendende leddbetennelser i knær og ankler. Munnsår, genitalulcera og uveitt er viktige skillekriterier.
• Reaktiv artritt: Akutt artritt som oppstår etter infeksjon i urinveier eller tarm. Kan ha et fluktuerende forløp.
• Psoriasisartritt: Gir asymmetrisk oligoartritt og kan ha et episodisk mønster. Hud- eller negleforandringer hjelper i diagnostikken.
• IBD-relatert (enteropatisk) artritt: Leddbetennelse assosiert med inflammatorisk tarmsykdom kan ha et fluktuerende forløp og kan ligne på palindrom revmatisme.
• SLE (Lupus): Kan gi migrerende og intermitterende artritt. Typiske ledsagende funn er ANA-positivitet, utslett og fotosensitivitet
• Revmatoid artritt: Selv om RA oftest har et mer persistent forløp, kan den i tidlige stadier ha et mer fluktuerende mønster som kan ligne på palindrom revmatisme.
• Borreliose: Borrelia burgdorferi-infeksjon kan gi tilbakevendende monoartritt, særlig i kne. Bekreftes med serologi.
• Tuberkuløs artritt: Denne infeksiøse leddbetennelsen kan presentere seg med monoartikulær artritt og kan ha et subakutt eller kronisk forløp som kan ligne på palindrom revmatisme.

Behandling

Behandlingen av palindrom revmatisme fokuserer på å lindre akutte anfall og forhindre progresjon til revmatoid artritt (RA) (Kavadi H, 2021).

Supplerende informasjon:

• Behandlingen skal alltid individualiseres basert på hyppighet og alvorlighetsgrad av anfall, pasientens alder, komorbiditet og laboratoriefunn.
• Forebygging av progresjon til revmatoid artritt er et viktig mål ved bruk av DMARDs.
• Kolkisin brukes oftere ved overlapp med autoinflammatoriske fenotyper.
• Langvarige remisser uten behandling er vanlige hos en tredel av pasientene.

Intermitterende hydrops/Intermittent hydrathrosis (IH)

Intermitterende hydrops er en tilstand med periodisk inflammasjon med hydrops i knærne. Pasientene er seronegative/uten antistoff og utvikler sjelden persisterende artritt. Ofte ses langvarige remisjoner (Canete JD, 2006). Behandlingsresistente tilfeller har hatt behandlingsrespons på biologisk behandling med IL-1 hemmeren anakinra (Andres, M2013), noe som kan tyde på en relasjon til autoinflammatorisk sykdom.

Prognose

Leddmanifestasjonene ved palindrom revmatisme forsvinner vanligvis fullstendig mellom anfallene og etterlater ingen sekvele, men over 50% utvikler revmatoid artritt, av og til etter flere års palindrom artritt. Enkelte utvikler SLE eller SLE-Iignende sykdom og Behcets sykdom (Park JH, 1999). En tredel går enten i spontan remisjon eller fortsetter med episodisk artritt, men det er ikke mulig å forutsi sykdomsforløpet.

Litteratur

Corradini D, 2020 (behandling)

Mankia K, 2019

Gran, JT, Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120: 1535-5

L. Ellingwood, 2019