Pleuravæske, pleuraeffusjon, pleuritt (REV 129, REV 130)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

198 Pleuravæske, pleuraeffusjon, pleuritt (REV 129, REV 130)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Pleuritt og pleuravæske

Pleuritt- brystsmerter kan skyldes ufarlig smertetilstand eller alvorlig bakenforliggende sykdom.

Lungeemboli, pneumoni, pneumothoraks, perikarditt og myokardinfarkt må utelukkes.

Bildediagnostikk: Ultralyd, røntgen og CT.

Læringsmål REV 129. Revmatologen skal ha kunnskap om lungetuberkulose, pleuraeffusjoner, obstruktivt søvnapnesyndrom, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte og fremmedlegeme i luftveier.

Læringsmål REV 130. Revmatologen skal kjenne til indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner ved bronkoskopi og lunge- og pleurabiopsier.

ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06 Immunsuppressive legemidler: L04A A

Lungetuberkulose er beskrevet i eget kapittel, søvnapnesyndrom og fremmedlegemer i luftveier under Øre-nese hals manifestasjoner, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte under infeksjoner. Bronkoskopi beskrives i eget kapittel.

Pleuravæske, pleuraeffusjoner, pleuritt

Definisjon

Pleuravæske, eller pleuraeffusjon, oppstår når det samler seg en unormal mengde væske i pleurahulen, rommet mellom lungehinnen (pleura) og brystveggen. Dette kan skyldes økt produksjon eller redusert absorpsjon av væske, ofte som følge av ulike sykdommer.

Pleuritt er en inflammasjon i pleura og kan være forårsaket av infeksiøs, inflammasjon, malignitet, lungeemboli eller idiopatisk (uten kjent årsak). Utredning av den underliggende årsaken er alltid viktig (Jany B, 2019).

Symptomer

Dyspne og/eller brystsmerter (ved pleuritt) er vanlige symptomer. Noen pasienter kan imidlertid være asymptomatiske, selv med betydelige mengder pleuravæske.

Livstruende årsaker til pleural smerte (Kass SM, 2007)
Diagnose	Anamnese	Klinisk undersøkelse	Rtg thoraks	EKG
Myokard infarkt	Retrosternal smerte med utstråling, dyspne, kortpustethet	Svette, hypotensjon, tredje hjertelyd (S₃)	Vanligvis normal	ST-T -elevasjon (særlig ny-tilkommet), ny Q bølge, ny ledningsdefekt / arytmi
Myokard infarkt	Pleurasmerte reduserer sannsynligheten	Svette, hypotensjon, tredje hjertelyd (S₃)	Vanligvis normal
Perikarditt	Smerten øker i liggende stilling og bedres sittende eller stående	Perikard gnidingslyd	Økt hjerteskygge når perikardvæsken overstiger 250ml	Diffus konkav ST-segment-stigning, PR- segment senkning
Perikarditt		Perikard gnidingslyd	Økt hjerteskygge når perikardvæsken overstiger 250ml	Unormal hos mer enn 90 %
Pneumoni	Anoreksi, hoste, dyspne, utmattelse, myalgi	Krepitasjoner	Infiltrater	Ingen forandringer
Pneumothoraks	Plutselig smerte og dyspne	Tachykardi, reduserte respirasjonslyder, redusert thoraks-bevegelighet	Tynn pleural linje	Ingen forandringer
Pneumothoraks	Plutselig smerte og dyspne		Kan initialt være normal	Sinus tachykardi
Lungeemboli		Tachykardi, tachypne	Abrupt hilus cut-off, lungeforteninger forenelige med lungeinfarkt	Sinus tachykardi, høyre ventrikulær belastning (T-bølge inversjon i høyre precordial avledninger, S₁Q₃/S₁Q₃T₃, forbigående høyre grenblokk, pseudoinfarkt, S₁S₂S₃)
	Tidligere tromboemboli, malignitet, immobilisering, østrogen, eller nylig kirurgi. Dyspne, synkope

Nattusamy L, Madan K, Mohan A, Hadda V, Jain D, Madan NK, Arava S, Khilnani GC, Guleria R - Lung India : official organ of Indian Chest Society (2015 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0 — Pleuritt ved revmatoid artritt. Mye pleuravæske på CT (venstre bilde) og thoracoskopisk inflammasjon (høyre bilde). Illustrasjon: Nattusamy L, Madan K, Mohan A, Hadda V, Jain D, Madan NK, Arava S, Khilnani GC, Guleria R – Lung India : official organ of Indian Chest Society (2015 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0

Årsaker til pleuravæske

Revmatiske sykdommer. Pleuravæske kan oppstå ved en rekke revmatiske sykdommer med høy inflammatorisk aktivitet, som for eksempel:

Andre årsaker inkludert lungeemboli, infeksjon og malignitet må utelukkes (se nedenfor):

Typer pleuravæske

Eksudat er væske med høyt innhold av celler, protein eller cellemateriale, som skyldes økt permeabilitet i kapillærveggene. Eksudat har ved analyse et høyt proteinnivå på mer enn 30g/L. Ved inflammatorisk sykdom som RA, SLE, MCTD, EGPA/Churg Strauss, GPA/Wegener, Juvenil artritt er eksudat vanligere enn transudat (se nedenfor). Andre årsaker til eksudat er lungeemboli, post-infarkt/post ACB syndrom, yellow nail-syndrom, akutt pankreatitt, malign lungesykdom og infeksjoner (opportunistiske som tuberkulose, virus og sopp). Ved alle uklare pleuritter må muligheten for tuberkulose vurderes (IGRA-test).
Transudat: Væske med lavt innhold av celler og protein, som skyldes endringer i trykkforholdene i pleurahulen. Proteinnivå er ved analyse mindre enn 25 g/L. Transsudat ses ved høyresidig hjertesvikt, konstriktiv perikarditt, hypoproteinemi (nyre- eller lever-svikt), ascites (høyresidig), mediastinal fibrose (+ ev. retroperitoneal fibrose) og ovarialt fibrom (+ ascites = Meigs syndrom).
Empyem (ansamling av puss): Kan oppstå etter alvorlig pneumoni, ruptur av lungeabscess eller øsofagus, thoraxkirurgi, actinomykose eller tuberkulose.
Hemothoraks (blodansamling): Skade. Ruptur av pleuraadheranse. Lungeinfarkt. Antikoagulasjon.
Chylothoraks (lymfevæskeansamling): Kan skyldes traume, malignitet, lipidemi (kolesterol eller triglyserider) eller Yellow nail syndrom (gule negler, lymfeødem i underekstremiteter og pleuraeffusjon).

Utredning

Anamnese: Kartlegging av risikofaktorer for lungeemboli, revmatisk sykdom, kirurgi, skade, infeksjonssykdom, hjerte/lungesykdom (postinfarkt-syndrom), tidligere tuberkulose og antikoagulasjonsterapi (lungeblødning).

Klinisk undersøkelse: Auskultasjon (krepitasjoner), perkusjon (lungegrenser), generell klinisk undersøkelse og gynekologisk undersøkelse ved mistanke om Meigs syndrom.

Laboratorium. SR, CRP, hvite med differensialtelling, Hb, trombocytter, elektroforese, kreatinin, amylase, D-dimer (lungeemboli), antifosfolipid-antistoffer (lupus antikoagulant, kardiolipin og beta2-glykoprotein). Urinstiks.

Immunologiske undersøkelser. Virusantistoffer. Antistoffer mot Chlamydia pneumonia et psittaci. IGRA-test. Antistoff ved systemiske bindevevssykdommer: ANA, ANCA, antifosfolipid-antistoffer.

Bildediagnostikk. Røntgen thoraks for å utelukke emboli og pneumothoraks. CT thoraks er viktig for å utelukke tegn til lungeemboli. Lungescintigrafi brukes sjeldnere. Ultralyd av thoraks og av abdomen. Ekkokardiografi. PET/CT.

EKG; Pleuritt og perikarditt

Pleurabiopsi: Kan tas ved behov for å undersøke for infeksjoner, inflammasjon eller malignitet. Den vanligste skade ved inngrepet er pneumothoraks (8-18%), mens skade på andre indre organer er sjelden. Det anbefales å kontrollere med røntgen thoraks etter inngrepet. Kontraindikasjoner kan være alvorlig redusert lungefunksjon eller økt blødningsrisiko.

Andre undersøkelser. Ekspektorat til tbc, pleuratapping/thoracentese med cytologi, dyrkninger, PCR-diagnostikk og cytologi.

Differensialdiagnoser

Ved evaluering av en pasient med mistenkt pleuravæske eller pleuritt, er det viktig å vurdere det fulle kliniske bildet, inkludert både vanlige og mindre vanlige årsaker. En systematisk tilnærming til diagnose, inkludert bildediagnostikk, væskeanalyse og laboratorietester, vil bidra til å begrense differensialdiagnosene og veilede riktig behandling.

Differensialdiagnoser til pleuravæske

Atelektase: Manglende eller utilstrekkelig utvidelse av lungevev, som kan gi reduserte respirasjonslyder og dermed ligne på pleuravæske.
Diafragma paralyse: Nedsatt eller manglende bevegelighet av mellomgulvet, som kan gi redusert respirasjonsutslag og dermed ligne på pleuravæske.
Hjertesvikt: Kan gi væskeansamling i lungene og pleura, og dermed ligne på pleuravæske og pleuritt.
Lungeemboli: Kan gi pleurittiske smerter og væskeansamling i pleura, og dermed ligne på pleuravæske og pleuritt.
Mesoteliom: En sjelden form for kreft som oppstår i lungehinnen (pleura), som kan gi pleuravæske og brystsmerter, og dermed ligne på pleuravæske og pleuritt.
Pneumoni: kan gi pleurittiske smerter, hoste, feber og væskeansamling i pleura, og dermed ligne på pleuravæske og pleuritt.

Differensialdiagnoser for pleuritt

Muskel- og skjeletårsaker: Muskelstrekk i brystveggen eller ribbeinsbrudd kan etterligne pleurittisk smerte.
Øsofagusruptur (Boerhaaves syndrom): En sjelden, livstruende tilstand som forårsaker sterke pleurittiske smerter.
Spontan pneumothorax: Mens det primære problemet er luft i pleurahulen, er det ofte ledsaget av pleurittisk smerte.

Behandling

Behandlingen av pleuravæske retter seg mot den underliggende årsak som hjerte- eller leversvikt, infeksjon eller lungeemboli er essensielt.

Ved bakteriell infeksjon gis antibiotika,. Viruspleuritt trenger vanligvis ingen spesifikk behandling, pleuritten går over av seg selv. Ved inflammasjon kan immunsuppressive legemidler være aktuelt.
Symptomatisk behandling med NSAIDs mot smerte og hostestillende medikasjon kan være aktuelt. Fysioterapi kan øke bevegeligheten i brystkassen.
Pleuratapping kan være nødvendig for å lindre symptomer ved store mengder væske i pleurahulen og for å få diagnostisk materiale. sjeldne tilfeller kan det være nødvendig med operasjon for å fjerne den betente pleura.