VASKULITT (REV 034-052)
102 Polymyalgia Revmatika (PMR) (REV 034)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Kjennetegn for PMR
Alle er over 50 år, de fleste i 70-80 års alder ved debut.
Kaukasiere angripes mye oftere enn ikke-kaukasiere.
Brå start med uttalt muskelstivhet ved skuldre og hofter, særlig i morgen-timene.
Høy CRP og SR.
Arteritis temporalis (tinningsmerter, kjeveklaudikasjon, synsforstyrrelser) samtidig hos 10-16%. Også non-kranial storkarsvaskulitt kan koeksistere.
Behovet for prednisolon er lavere og mer kortvarig enn ved temporalis arteritt eller annen arteritt i store kar, forutsatt at vaskulitt i store kar ikke koeksisterer.
ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06
Definisjon
Polymyalgia revmatika (PMR) er en inflammatorisk revmatisk sykdom som rammer eldre personer. Sykdommen gjenkjennes ved raskt innsettende smerter og uttalt stivhet i skulder- og hoftemuskulatur, samt forhøyede inflammasjonsmarkører. Omtrent 10-16% utvikler også temporalis arteritt (Gonzales-Gay MA, 2017; Dejaco C, 2017), og mer enn 20% har inflammasjon i store eller mellomstore arterier påvist ved bildediagnostikk. Disse pasientene krever ofte lengre behandling (De Miguel, 2024). PMR er sjelden blant ikke-kaukasiere.
Historikk
Polymyalgia revmatika (PMR) ble først beskrevet av W. Bruce i 1888 (Buchanan WW, 2003). Begrepet “polymyalgia rheumatica” ble introdusert av Barber i 1957, og kort tid etter ble den gode effekten av kortikosteroidbehandling påvist.
I flere tiår har det vært diskutert om symptomene ved PMR skyldes betennelse i eller rundt leddene, eller betennelse i blodårene (vaskulitt). Nyere bildediagnostikk har vist at begge mekanismene kan være involvert. Allerede i 1964 foreslo den svenske legen Bengt Hamrin betegnelsen “polymyalgia arteritica”, som kanskje ville vært mer treffende i lys av dagens kunnskap (Hamrin B, 1964).
Den første norske populasjonsbaserte studien av PMR ble publisert av Gran i 1997, basert på data fra Aust-Agder (Gran JT, 1997).
Årsaksforhold
Etiologien til PMR er ukjent. En mulig mikrobiologisk eller infeksiøs årsak har lenge vært diskutert, men ingen spesifikke agens er blitt påvist. I noen tilfeller observeres sykdomsdebut eller økt sykdomsaktivitet i forbindelse med infeksjoner som influensa og COVID-19. Det er også rapportert tilfeller av PMR etter influensa- og COVID-19-vaksinasjon, men årsakssammenhengen er ikke avklart (Falsetti P, 2020) og COVID-19 vaksiner relateres til polymyalgia revmatika i enkelte tilfeller (Ottavani S, 2022).
Genetikk. Disposisjon for PMR er knyttet til vevstypen HLA-DR4, på samme måte som for arteritis temporalis (Weyan CM, 1994). Genotypen HLA-DRB1*04 (på kromosom 6) er vanligere hos personer med PMR sammenlignet med den generelle befolkningen, noe som også er også tilfellet for revmatoid artritt (RA). Det at nord-europeere rammes oftere enn sør-europeere, og at tilstanden er nesten fraværende hos innvandrede fra Afrika og Asia, tyder også på genetiske årsaker. Familiære tilfeller av PMR er imidlertid relativt sjeldne, og det er få rapporter om tilfeller hos tvillinger.
Patogenese
De viktigste patologiske forandringene ved PMR ser ut til å være inflammasjon i artikulære og periartikulære strukturer som bursa og sener. Dette er mest vanlig omkring skulderledd (peri-artritt), hofter/bekken, nederst i ryggraden (processus spinosis) og i deler av nakken (Nesher G, 2016). I tillegg foreligger en lavgradig inflammasjon i store arterier, som ikke gir symptomer i seg selv, men bidrar til den generelle inflammasjonen i kroppen (Gonzales-Gay MA, 2017). Muskelcellene er ikke angrepet.
At PMR rammer personer over 50 år kan tyde på at aldersrelaterte forandringer i kar og leddnært bindevev kan utløse autoimmune reaksjoner (Gran JT, 2003).
Epidemiologi
PMR er den vanligste systemiske autoimmune revmatiske tilstanden utenom revmatoid artritt (RA). PMR er likevel sjelden før 60 års alder og nærmest fraværende før 50 års alder. Prevalens er beregnet til mellom 0.37% og 0.62% (Manzo C, 2019). Kvinner rammes noe hyppigere enn menn. Personer av nordisk herkomst utvikler hyppigere PMR enn andre kaukasiere (Palm Ø, 2009). Insidens av PMR i Norge (Aust-Agder) er dermed beregnet til 112.6/100.000 innbyggere, 137.7 blant kvinner og 83.2 blant menn (Gran JT, 1997).
Symptomer
Sykdommen starter ofte lokalt, men utvikler seg i løpet av dager til uker til et klinisk bilde med stivhet og smerter i proksimal muskulatur og påvirket allmenntilstand.
Allmenntilstand. Noen kan beskrive nøyaktig sykdomsstart, nesten på timen. Nattesvette, lett feber og ”influensa-følelse” forekommer hos ca. 50% (Matteson EL, 2017). I løpet av timer til få dager utvikles stivhet og smerter i muskler i nakke, overarmer, bekken og lår, noe som kan gjøre det vanskelig å komme opp av sengen om morgenen. Uten behandling (prednisolon) kan man også oppleve dårlig appetitt og vekttap.
Muskler og ledd:
- Mest symptomer (stivhet, muskelsmerter) om morgenen (minst 30 minutter), noe bedre utover dagen.
- Typisk er stive om ømme skuldre og bekken/lår, særlig i tidlige nattetimer og om morgenen.
- Ofte er det vanskelig å skille symptomer fra muskler og ledd.
- Forbigående artritt i enkelte ledd forekommer hos ca.25% (Salvarani C, 1998).
Temporalis arteritt, kjempecelle arteritt. Samtidig betennelse i tinning-arterien i hodet (temporalis arteritt/ kjempecelle/storkars- vaskulitt) forekommer klinisk hos omtrent 20%. Nye hodesmerter (oftest dag og natt) og ømhet langs pulsåre i en tinning eller bak øret kan merkes. I tillegg kan ultralydundersøkelse av arteria temporalis og a. axillaris ved PMR kan påvise vaskulitt hos 23%, selv der kliniske tegn mangler (De Miguel E, 2024). Blant personer med påvist temporalis arteritt ses samtidig PMR hos ca. 50% (Gonzales-Gay MA, 2017). Ved mistanke om temporalis arteritt vil en starte behandling raskt.
Klinisk stumme manifestasjoner.
- Lavgradig vaskulitt i store arterier, hovedsakelig i aorta, foreligger hos ca. en av tre pasienter. Undersøkelser med PET/CT har vist at arterieinflammasjonen er mindre uttalt enn ved klassisk vaskulitt i store kar.
Kreft. Polymyalgia revmatika er ikke assosiert med kreftsykdom (Myklebust G, 2002).
| Sykdomsmanifestasjoner ved PMR-debut og ved diagnose | ||
| Lokalisering | Debutsymptomer | Ved diagnose % |
| Skuldre | 21,1% | 78% |
| Nakke | 18,4% | 55,2% |
| Lår | 16,3% | 65,5% |
| Overarmer | 14,2% | 56,% |
| Korsrygg | 11,6% | 21,1% |
| Perifere ledd | 11,1% | 31,9% |
| Sykdomsfølelse | 9,5% | 27,6% |
| Unilateral skulder | 8,4% | <% |
| Hofter | 8,4% | 37,1% |
| Hele kroppen | 7,4% | 11,2% |
| Influensafølelse | 6,8% | <5% |
| Bekken | <5% | 14,7% |
| Knehaser | <5% | 25,4% |
| Nattesvette | <5% | 42,2% |
| Vekttap | <5% | 28,9% |
| Nattsmerter | – | 21,6% |
| Myklebust G, 1996 | ||
Undersøkelser
Anamnesen skal kartlegge typiske symptomer (se ovenfor) hos personer i den aktuelle aldersgruppen. Samtidig etterspørres tegn til temporalis arteritt og aktuelle differensialdiagnoser (se nedenfor). Dersom pasienten allerede bruker prednisolon, er laboratorieprøver for systemisk inflammasjon (tydelig forhøyet CRP og/eller SR) før behandlingsstart av interesse. Etterspør også tegn til forutgående infeksjon, nylige vaksiner eller ny medikasjon (sjekkpunkthemmere, bisfosfonater, statiner).
Klinisk undersøkelse kan vise påvirket bevegelsesmønster på grunn av smerter og stivhet. Aktive bevegelsesutslag i skuldre, nakke og hofter kan være redusert på grunn av smerte, men passiv bevegelse ved undersøkelsen er vanligvis normal. Noe palpatorisk ømhet er vanlig, mens åpenbar redusert muskelkraft er ikke typisk (obs! myositt/myopati). Palpering av temporalis-arteriene er aktuelt for å avdekke ev. fortykkelser og ømhet. En forventer ikke at en generell status avdekker spesielle funn ved andre organer.
Laboratorieprøver kan omfatte CRP, senkningsreaksjon (SR), Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, elektrolytter, glukose, kreatin kinase (CK) polymyositt / dermatomyositt), lever-, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver. Differensialdiagnostisk er også anti-CCP, ANCA (PR3 og MPO), elektroforese og immunglobuliner, ev også ANA-test av interesse. Med tanke på at prednisolon kan utløse latent diabetes mellitus, er måling av blodsukker eller HbA1c aktuelt initialt og i forløpet.
-CRP og SR er forhøyet hos over 95% og kan være tresifrede. Normale verdier for både SR og CRP sees hos kun 1,2% av pasientene. Leukocytose sees hos omkring 1/3 (og etter påbegynt steroid-behandling). Trombocytose hos 1/3.
Antistoff/serologiske biomarkører som ANA, a-CCP/ACPA og ANCA slår ikke ut
Bildediagnostikk
Bildediagnostikk er ikke nødvendig dersom anamnese, klinisk vurdering og laboratorieprøver er karakteristiske. I uklare tilfeller kan imidlertid slike supplerende undersøkelser være avklarende. Leger og avdelinger med ultralydkompetanse kan imidlertid vurdere å screene pasienter initialt for inflammasjonstegn i arterier, for eksempel i a. temporalis-, axillaris, carotis og vertebralis.
-Ultralyd av store arterier (a. temporalis, a. axillaris, a. subclavia, a. femoralis) gjøres vanligvis ikke rutinemessig. Studier har imidlertid vist at en kan finne tegn til vaskulitt hos 15-22%. De fleste av disse er non-kraniale (uten funn i a. temporalis) (de Miguel E, EULAR 2022). Ultralyd-studier viser at bursitt og tenosynovitt er vanlig og således lagt til ACR/EULAR kriterier (Dasgupta B, 2012).
-MR og ultralydundersøkelser: MR-undersøkelse er sjelden nødvendig i rutinediagnostikk. Imidlertid kan MR med kontrastmiddel viser karakteristiske forandringer i form av tegn til bursitt ved skuldre og i hofte/bekken-regionene. Ved ultralyd påvises ofte inflammasjon i bursa og ande periartikulære strukturer ved skuldre og hofter. I diagnostisk uklare tilfeller, kan disse undersøkelsene bidra til en sikker diagnose (Fruth M, 2024).
-Røntgen thoraks, CT thoraks og abdomen gjøres ikke rutinemessig ved typisk PMR. CT kan imidlertid bidra til diagnostikk av samtidig vaskulitt i store arterier. Arterie-veggfortykkelse over 2,2 mm. kan regnes som patologisk (Berthod PE, 2018).
–PET/CT er ikke rutineundersøkelse, men benyttes ved mistanke om inflammasjon av store arterier og for å utelukke kreft eller andre differensialdiagnoser i enkelte tilfeller. Fortrinnsvis uføres PET/CT når prednisolon-dosen er under 10-15mg/dag. Typiske funn er patologiske FDG-opptak i periartikulære bursa ved skuldre, hofter og prosessus spinosus i lumbalcolumna. Omtrent en av tre med PMR har også patologisk 18FDG opptak i store arterier ved PET/CT (Gonzales-Gay MA, 2017). (Vennligst se også illustrasjon nedenfor).
Biopsi. Ved PMR uten symptomer på arteritis temporalis tas det ikke temporalis-arteriebiopsi, med mindre man ønsker forskningsmateriale. Ved utredning for forhøyet CRP og SR av uklar årsak er en restriktiv til biopsitaking av a. temporalis før det er gjort supplerende ikke-invasiv eksklusjon av andre årsaker. Ved mistanke om arteritis temporalis anbefales biopsi, gjerne med supplerende ultralyd-undersøkelse av arteria temporalis.
Malignitet-utredning er ikke rutine ved klassisk polymyalgia revmatika.
Diagnosen
Anamnese, klinisk undersøkelse og høy CRP er avgjørende for diagnosen. Typisk debuterer sykdommen brått med nye symptomer i proksimale muskler og leddområder hos personer i aktuell aldersgruppe, og CRP er da høy. Behandling med prednisolon 15-20 mg/dag gir vanligvis utmerket effekt i løpet av få dager. Bildediagnostikk er vanligvis unødvendig, og diagnosen stilles på bakgrunn av sykehistorie, klinisk undersøkelse og laboratorieprøver (Lundberg IE, 2022).
Mindre typisk tilfeller utredes nærmere med bildediagnostikk og utvidet laboratorieundersøkelser. Gradvis symptomdebut over flere uker, fravær av morgenstivhet (like ille eller verre om ettermiddag/kveld) eller normal CRP taler imot polymyalgia revmatika (se differensialdiagnoser nedenfor).
I ca. 1% av tilfellene foreligger polymyalgia revmatika med normal CRP og SR (uten behandling) og aktiv sykdom. Spekulasjoner om årsaker inkluderer genetisk redusert evne til å produsere IL-6 ved inflammasjon og/eller for høyt nivå av anti-inflammatoriske cytokiner som IL-10 og TGF-beta (Manzo C, 2018).
Klassifikasjonskriterier
Kriterier er først og fremst konstruert for vitenskapelig bruk. For bruk i klinisk praksis er de rettledende da de ikke tar hensyn til at sykdomsbildet utvikles gradvis.
Foreslåtte nye (2012) EULAR/ACR kriterier
Forutsetning:
- Alder minst 50 år ved debut
- Skuldersmerter bilateralt
- SR og/eller CRP forhøyet
I tillegg: Skår/vekting:
- Morgenstiv minst 45min 2
- Hofter: smerte eller red bevegelighet 1
- Fravær av RF eller ACPA (a-CCP) 2
- Fravær av annen leddaffeksjon 1
SUM: minst 4 taler for PMR
Ved bruk av ultralyd:
- Ett skulderledd med subdeltoid bursitt, bicepstendinitt og/eller glenohumoral synovitt og minst ett hofteledd med synovitt eller tokanter-bursitt = 1 poeng i tillegg
- Begge skuldre med subdeltoid bursitt, biceps tenosynovitt eller glenohumoral synovitt = 1 poeng i tillegg
Litteratur: Dasgupta B, 2012
Differensialdiagnoser
Feildiagnoser er ikke uvanlig ved polymyalgia revmatika. En finsk studie viste at en tredjedel fikk diagnosen endret i sykdomsforløpet. Disse diagnosene omfattet artritt-sykdom (43,9%), muskelsmerte og fibromyalgi (13,2%), infeksjoner (9,3%), malignitet (9,3%), temporalis arteritt (6,2%) og andre vaskulitter (6,2%) (Paltta J, 2023).
Ved uvanlig sykdomsdebut, fravær av mest stivhet/smerter om morgenen, atypiske funn ved klinisk undersøkelse, laboratorieprøver uten typiske kjennetegn eller lite effekt av prednisolon bør medføre nærmere differensialdiagnostisk vurdering.
Addisons sykdom (Kortisol-mangel). Utmattelse, svimmelhet, vekttap, normale inflammasjonsprøver (SR og CRP), kan oppstå etter avsluttet kortison-behandling (sekundær Addisons) eller som egen (primær) sykdom.
Aclasta -infusjon. Vennligst se; zolendronate nedenfor.
ANCA-vaskulitt debuterer i samme aldersgruppe og kan initialt ha overlappende symptomer.
COVID- 19 vaksine kan også utløse et PMR-lignende sykdomsbilde. Noen vil ha behov for prednisolon. Symptomene går vanligvis raskere over enn ved klassisk PMR (Nielsen AW, 2022)
Fibromyalgi kombinert med forhøyet SR (sjeldnere CRP) av andre årsaker kan forveksles med PMR i noen tilfeller.
Frozen shoulder (og andre skulder-sykdommer). Begynner i en skulder, normale inflammasjons-parametere (senkningsreaksjon / SR og CRP).
Hypothyreose. Vektøkning, lav f-T4 og høy TSH i blodprøver.
Kreft-assosiert myopati utvikles oftest langsommere enn PMR og med hudforandringer (dermatomyositt). Det anbefales ingen rutinemessig cancer-screening, da det ikke foreligger noen sikker økt hyppighet av maligne lidelser verken ved AT eller PMR. Imidlertid rammer begge tilstander eldre individer der forekomsten av cancer er relativt høy. Det kreves derfor nøye klinisk undersøkelse av disse pasientene. Maligne sykdommer kan dessuten debutere med muskelsymptomer.
Parkinsons sykdom og parkinsonisme. Stivhet (rigiditet), men normale inflammasjonsprøver (SR, CRP), Tremor
Polymyositt. Kraftsvikt, høy kreatin kinase (CK) i blodet, ikke alle har smerter (40%), (morgen-) stivhet i muskler lite uttalt.
Revmatoid artritt (RA) kan særlig i høy alder debutere med polymyalgia revmatika-lignende myalgi.
RS3PE kan også ha et PMR-lignende forløp. Inflammatorisk myositt og statin-utløst myopati kjennetegnes ofte med muskelsvakhet og høy kreatin kinase (CK), mens CRP ofte er lavere enn ved PMR.
Stiff person syndrom (nevrologisk sykdom). Ekstrem stramme rygg og magemuskler, bisarre bevegelser, kramper, normale inflammasjons-parametere (senkningsreaksjon / SR og CRP).
Temporalis arteritt. Ny hodepine (oftest tinning eller bakhodet). Ca. 50% har polymyalgia revmatika samtidig.
Tendinitt. Overbelastning av skuldre, rotator-cuff tendinitt og frozen shoulder debuterer vanligvis ikke symmetrisk og normale inflammasjonsparametere forventes.
Thyreoidea-lidelser utvikler seg langsommere og fremviser typiske utslag i fritt T4 og TSH i blodprøver.
Urinsyregikt og pyrofosfatartritt har vanligvis asymmetrisk artritt og et annerledes forløp.
VEXAS syndrom. Kronisk revmatisk betennelse blant middelaldrende menn og skyldes en tilkommet gen-mutasjon.
Zoledronsyre (Aclasta). Få dager etter infusjon med zoledronsyre (Aclasta) mot osteoporose får enkelte pasienter allmennsymptomer, stigende CRP, myalgi, ryggsmerter og artralgi som kan minne om polymyalgia revmatika. Tilstanden responderer på behandling med prednisolon og er kortvarig.
Behandling
Før behandlingen startes er det viktig at pasienten er informert om sykdommen, behandlingsmålet og mulige bivirkninger.
Behandlingsmål
Målene for behandlingen inkluderer:
- Sykdomsremisjon: Oppnåelse av symptomfrihet og fravær av inflammasjonstegn innen få uker med en initial dose prednisolon på 15-20 mg/dag.
- Seponering av prednisolon: Avslutte behandlingen med prednisolon innen 1-2 år.
- Forebygging av komplikasjoner og minimering av behandlingsrelatert komorbiditet (følgetilstander): Unngå iskemi (nedsatt blodtilførsel), osteoporose, ubehandlet diabetes mellitus eller annen skade/sykdom.
Medikamentell behandling
Ved sikker diagnose startes vanligvis behandlingen med prednisolon umiddelbart. Valget av behandling baseres på internasjonale anbefalinger og pasientens individuelle situasjon. Det er viktig å vurdere om pasienten har underliggende sykdommer som diabetes, glaukom, osteoporose eller magesår, da behandlingen med prednisolon kan forverre disse tilstandene (Dejaco C, 2023).
NSAIDs er kun aktuelt for et fåtall pasienter (under 5%), og effekten bør vurderes innen 3-7 dager. NSAIDs bør ikke brukes som eneste behandling, da effekten vanligvis er utilstrekkelig. Risikoen for gastrointestinal blødning øker dersom NSAIDs kombineres med kortikosteroider og/eller antikoagulantia.
Prednisolon startes straks etter diagnostisering. Medikamentet tas om morgenen, alternativt kan 2/3 av dosen tas om morgenen og 1/3 på ettermiddagen.
- Startdose: 15-20 mg/døgn.
- Manglende effekt: Dosen kan økes til 30 mg/dag ved manglende effekt. Differensialdiagnoser (se ovenfor) bør vurderes dersom effekten uteblir.
- Nedtrapping: Dosen reduseres gradvis til 10 mg i løpet av 2-4 uker.
- Eksempel: Reduser med 2,5 mg per måned til 10 mg/dag, deretter langsommere reduksjon (Lundberg IE, 2022). Klinisk erfaring tilsier raskere reduksjon ved ukomplisert forløp. Målet er en dose på 7,5-5 mg/dag innen 6 måneder.
- Videre dosereduksjon og seponeringsforsøk etter ca. 1 år (selv om mange trenger behandling ennå noen måneder).
- Høyere dose og lengre behandlingsvarighet er vanlig ved samtidig vaskulitt i store arterier (Gonzalez-Gay, 2017).
- Individuell tilpasning: Dose og behandlingsvarighet tilpasses individuelt. Månedlige CRP-kontroller kan være nyttige i sykdomsforløpet.
- Tilbakefall: Ved tilbakefall økes dosen til siste effektive dose. Høyere dose og lengre behandlingsvarighet kan være nødvendig ved vaskulitt i store arterier.
Calcort. Et annet alternativ til prednisolon er deflazacort (Calcort) på registreringsfritak. Det er imidlertid usikkert om kalsiumutskillelsen er vesentlig mindre med deflazacort i prednisolon-ekvivalente doser. Ett mg deflazacort tilsvarer 0,8 mg prednisolon.
Alternativer til prednisolon
Dersom perorale steroider er kontraindisert eller dosen må holdes lavere enn vanlig, kan man vurdere:
Selv om kortikosteroider (prednisolon) er førstevalget ved behandling av polymyalgia revmatika (PMR), kan det i noen tilfeller være aktuelt å vurdere andre medikamenter:
- Foreligger det kontraindikasjoner mot peroral steroidbehandling, kan Depot Medrol 120 mg gis i.m. hver tredje uke.
-
Utilstrekkelig effekt av prednisolon: Dersom pasienten ikke responderer tilfredsstillende på prednisolon, eller opplever hyppige tilbakefall ved nedtrapping, kan man vurdere å legge til et annet immunsupprimerende csDMARD legemiddel som metotreksat (se nedenfor), azathioprin eller tocilizumab (utprøvende behandling, se mer nedenfor). Leflunomid (Arava) er mindre dokumentert behandling.
-
Bivirkninger av prednisolon: Langvarig bruk av prednisolon kan gi alvorlige bivirkninger som osteoporose, diabetes, høyt blodtrykk og økt infeksjonsrisiko. Dersom pasienten opplever betydelige bivirkninger, kan man forsøke å legge til et annet legemiddel for å opprettholde sykdomskontroll og lettere kunne redusere prednisolon-dosen.
-
Kontraindikasjoner mot prednisolon eller høye prednisolon i doser: I sjeldne tilfeller kan det være medisinske grunner til at pasienten ikke kan bruke prednisolon i vanlig dosering, for eksempel alvorlig infeksjon eller ukontrollert diabetes. Da behandles infeksjon og diabetes først, og deretter gis prednisolon i lavest mulig dose.
-
Refraktær PMR eller komorbiditet: Ved svært behandlingsresistent PMR, der pasienten ikke responderer på konvensjonell behandling med prednisolon og andre immunsupprimerende legemidler eller ved visse underliggende sykdommer som alvorlig diabetes eller osteoporose, kan supplerende utprøvende behandling med biologiske legemidler (tocilizumab kan være første-valget) eller tofacitinib (ennå eksperimentelt) være et alternativ.
Det er viktig å understreke at beslutningen om å bruke andre medikamenter enn prednisolon ved PMR bør baseres på en individuell vurdering av pasientens sykdomsbilde, komorbiditet og risiko for bivirkninger. Ved utprøvende/”off-label” behandling kreves dessuten spesielle forholdsregler.
Manglende effekt av kortikosteroider: Dette er svært sjelden, og diagnosen bør i første omgang revurderes. Se også kapittel om behandlingssvikt. Hos noen pasienter kan man oppleve manglende respons på prednisolon, mens metylprednisolon derimot gir ønsket effekt. Årsaken kan være redusert intestinalt medikamentopptak eller en sjelden prednisolon-resistens (Mori S, 2016). Ved sikker diagnose er behandlingsalternativene en kombinasjon av prednisolon med medikamentene nevnt under avsnittet ovenfor. Utprøvende behandling utenfor godkjent indikasjon skal alltid gjøres med spesiell forsiktighet.
Metotreksat som csDMARD er utprøvd i randomiserte, placebokontrollerte studier og effekten undersøkt retrospektivt. Resultatene er imidlertid motstridende og tyder på at de færreste pasienter har ønsket effekt. Effekt foreligger likevel hos enkelte (Lundberg IE, 2022). I høy alder er imidlertid risikoen for bivirkninger økt, slik at ev. behandling bør gjøre med lave doser, for eksempel 7,5-10mg/uke (Camellino D, 2018). Feildosering av metotreksat forekommer relativt ofte, spesielt hos eldre personer med kognitiv svikt (Husby MW, 2024). Den ukentlige doseringen kan forveksles med daglig dosering og dermed livsfarlige overdoser. Norsk helseinformatikk beskrev 20 slike dødsfall over en ti-års periode i 2015 (Norsk helseinformatikk, 2015). Metotreksat er ikke standard-behandlingen ved PMR, selv om EULAR-organisasjonen anbefaler bruk i noen tilfeller (Steel L, 2016), og behandlingen bør forsøkes begrenset til maksimalt 6-8 måneder. Hos behandlingsrefraktære eller spesielt kompliserte pasienter på kortikosteroider, kan tocilizumab være et aktuelt alternativ til metotreksat ved PMR (se nedenfor).
Azathioprin (Imurel) mot PMR kan ha en tilleggseffekt til prednisolon (de Silva M, 1986), men er lite undersøkt, og effekten regnes som usikker.
Leflunomid (Arava) er lite brukt mot PMR, og data fra større studier mangler. Medikamentet kan medføre bivirkninger (blant annet leverskade).
Eventuell biologisk behandling er utprøvende ved PMR og bør helst gis i et begrenset tidsrom, for eksempel inntil 16 uker ved PMR.
- Tocilizumab (RoActemra) eller sarilumab som hemmer interleukin 6 (IL-6) kan som utprøvende behandling bidra til lavere kortikosteroid-doser, men slike IL-6 hemmere i monoterapi (uten kortikosteroider) er vanligvis ikke effektiv nok og anbefales ikke (Akiyama M, 2020; Spiera RF, 2023). Indikasjoner kan være pasienter med residiverende forløp og utvalgte tilfeller med høy risiko for alvorlige glukokortikoid-induserte bivirkninger. Medikamentet er kostbart og har bivirkningspotensiale (infeksjoner) og hindrer CRP som markør for sykdomsaktivitet. Erfaringer tyder imidlertid på at IL-6-hemmere kan bidra til at prednisolon kan seponeres raskere (Bonelli M, 2022). Tocilizumab og sarlizumab er (per 2024) ikke godkjent indikasjon for PMR. Slik utprøvende, biologisk behandling tilsier at en må få ekstra grundig informasjon og oppfølging, fortrinnsvis på et universitetssykehus.
- TNF-hemmere har i studier vist motstridene resultater for virkning og anbefales vanligvis ikke mot PMR (Kreiner F, 2010; Lundberg IE, 2022).
- Secukinumab (Cosentyx) (IL-17-hemmer) har ikke vist sikker effekt
- Abatacept (Orencia) er har vært for lite utprøvd ved PMR til at tilstrekkelige data om effekt og bivrkrninger (per 2023).
- Rituksimab (B-celle-hemmer) gitt utprøvende som en enkelt dose (1g iv) ser ut til å ha en steroidsparende effekt over tid (Bolhuis TE, 2023), men det gjenstår å se om behandlingen blir etablert.
- Sarilumab (IL-6 reseptor-hemmer) har i studier vist steroidsparende effekt og kan bli et aktuelt medikament på sikt (Spira RF, 2023).
JAK-hemmere kan virke lovende, men det gjenstår (pr 2024) å vise om JAK-hemmere som tofacitinib/Xeljanz og baricitinib/Olumiant vil få en plass i behandlingen på sikt (Ma X, 2023).
Oppfølging under behandling
Det kan være god klinisk praksis å vurdere regelmessig om behandlingsmål er oppnådd. Inntil sykdomsremisjon er oppnådd, kan oppfølging (kliniske og/eller laboratoriemessig) gjøres hver 1-4 uke, hos stabile pasienter i remisjon hver 3-6 måneder. Etter medikamentseponering gjøres eventuell oppfølging på individuell basis. Kontrollene kan gjøres hos allmennlege, men kompliserte, atypiske tilfeller og de med medikamentelt behandlingsbehov utover kortikosteroider bør også følges opp av revmatolog.
Komplikasjoner under behandling
- Arteritis temporalis og non-kranial storkarsvaskulitt kan oppstå i forløpet av primær polymyalgia revmatika. Aktuelle symptomer må derfor has i mente gjennom hele PMR-forløpet (Liozon E, 2018).
- Diabetes mellitus: Alle som får kortikosteroider bør sjekkes for utvikling av diabetes inne 1-2 uker (Fastende blodsukker, urin stiks, HbA1c).
- Osteoporose: Kvinner skal under kortikosteroid-behandling få tilbud om profylaktisk kalsium og D-vitamin (Calcigran Forte), eventuelt også osteoporosebehandling med østrogener eller bisfosfonater.
- Tuberkulose/divertikulose: Pasienter med tidligere aktiv tbc. sjekkes med IGRA-test og henvises lungelege dersom positivt funn. Pasienter med symptomgivende divertikulose skal spesielt informeres om faren for gastrointestinale komplikasjoner (perforasjon), særlig under behandling med høye doser prednisolon eller tocilizumab.
“Atypisk PMR”
Persisterende høy SR/CRP til tross for klinisk behandlingseffekt: Det er uklart hvorfor enkelte pasienter ikke oppnår normalisering av senkning (SR) eller CRP til tross for klinisk bedring. Tidligere trodde man at dette ofte skyltes en underliggende malign lidelse. Utenom sjeldne tilfeller der paramaligne fenomener tolkes som PMR, er imidlertid PMR ikke assosiert med kreft. Aktiv inflammasjon i store blodkar kan være en vanligere forklaring (De Miguel E, 2024). I hvert enkelt tilfelle må man vurdere om videre utredning med PET/CT er nødvendig. Høy SR (ikke høy CRP) kan skyldes hypergammaglobulinemi, som for eksempel ved myelomatose, Waldenstrøms eller MUGS. Elektroforese og kvantitering av immunglobuliner kan bidra til å diagnostisere disse tilstandene.
Perifer artritt: Behandles med intraartikulære injeksjoner av triamcinolon (Lederspan). Dersom pasienten har polyartritt, som er sjelden ved PMR, bør utvikling av RA som differensialdiagnose vurderes. Ved behandlingstrengende oligoartritt kan metotreksat eller sulfasalazin forsøkes.
PMR med normal SR / CRP; Dette er en sjelden problemstilling, men er rapportert hos ca. 1%. Årsaken kan være genetisk variant som ikke produserer CRP. Diagnosen PMR bør komme etter meget nøye vurdering. Enkelte har hevdet at behandlingsrespons kan sees ved at SR/CRP avtar innen normalområdet. Andre inflammasjonsparametere som serum amyloid A (SAA) forventes å være forhøyet, men måles ikke rutinemessig.
PMR/Arteritis temporalis (AT) hos personer under 50 års alder: Tilstandene er svært sjeldne i denne aldersgruppen. Andre årsaker til symptomer er mer sannsynlig, slik at spesielt nøye differensialdiagnostisk utredning kreves. De fleste vil, uavhengig av diagnose, oppleve initial lindring av høye doser kortikosteroider, men kan få tilbakefall av symptomer tidligere enn forventet under nedtrapping av dosen.
PMR/AT hos personer med asiatisk eller afrikansk genetisk bakgrunn: PMR og AT er mye sjeldnere hos personer med asiatisk eller afrikansk bakgrunn enn hos kaukasiere. Derfor er det spesielt viktig å vurdere differensialdiagnoser nøye hos disse pasientgruppene.
Prognose
Uten behandling vil de fleste med PMR få vedvarende sterke smerter. Allmenntilstanden blir påvirket, med nedsatt appetitt og vekttap.
Behandlingsvarighet ved PMR er vanligvis 1-2 år (Chuang TY, 1982), men kan variere mye fra person til person (1-11 år). De rundt 20% av pasienter med samtidig klinisk eller subklinisk arteritt i store eller mellomstore kar har en 4-5 ganger økt risiko for sykdomsresidiv (De Miguel, 2024).
Vedlikeholdsbehandling og forsøk på seponering avgjøres etter klinikken og CRP-nivå i blodprøve. Første seponeringsforsøk ved PMR skjer ofte etter 12 måneder og krever klinisk remisjon på lav dose av kortikosteroid.
Progresjon fra PMR til arteritis temporalis ses hos 10-13%, overgang til revmatoid artritt hos over 15%.
Eksaserbasjon etter medikament-seponering: Man bør være oppmerksom på at binyrebarken kan bruke opptil 2 år på å gjenopprette full funksjon etter langvarig suppresjon gjennom kortikosteroid-behandling. Pasienter kan plages med symptomer som ikke er relatert til sykdomsresidiv, men til biokjemisk abstinens.
- Stigende CRP/SR etter seponering tyder imidlertid på eksaserbasjon.
- Pasienter med initial vaskulitt har økt risiko for eksaserbasjon (De Miguel E, 2024).
Overlevelse. Noen undersøkelser tyder på at for PMR kan overlevelsen være økt – noe som mest sannsynlig skyldes bedre medisinsk overvåking (Gran JT, 2001). Foreløpige undersøkelser tyder ikke på økt forekomst av makrovaskulær aterosklerose ved PMR.
Henvisningspraksis
Ved PMR varierer praksis for henvisning til revmatolog. En internasjonal, europeisk studie viste at allmennleger henviser 25% av pasientene med PMR. Den fant også at allmennlegene oftere (30%) startet behandlingen med en relativt høy dose prednisolon (>25 mg/dag) sammenlignet med revmatologer (12%). Forfatterne konkluderer med at en større andel bør henvises revmatolog for diagnostisering og risikovurdering (Donskow AO, 2023), noe som også tyske revmatologer i nyere retningslinjer. Oppfølging av pasienter på monoterapi (steroider) kan gjøres av allmennlege (DgRh, 2024).
- Britiske retningslinjer anbefales følgende atypiske tilfeller henvist revmatolog ved mistanke om PMR: Alder < 60 år. Kronisk debut (> 2 mnd.). Manglende skulderaffeksjon. Manglende stivhet. Uttalte systemiske manifestasjoner. Fraværende eller svært høy akutt fase respons. Behandlingsproblemer.
- I Norge er det vanligere at allmennleger diagnostiserer og behandler PMR. Atypiske tilfeller, behandlingsresistens eller pasienter mistenkt for arteritis temporalis (AT) henvises revmatolog.
Retningslinjer
Wendling D, 2024 (franske retningslinjer)
Dejaco C, 2023 (“treat to target”)
EULAR Dejaco C, 2015
Italienske guidelines, Ughi N, 2020
Legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening (prosedyrer)
Litteratur
Lensen KD, 2016 (ekstrakranial vaskulitt-manifestasjon)
Wyand CM, 2014 (PMR og AT)
