• Hodepinesyndromer, sinusvenetrombose, akutt polyradikulitt, multippel sklerose, Mb Parkinson, myastenia gravis, hjerneabscess og svimmelhet er beskrevet i kapitlet om nevrologiske sykdommer.

Definisjon

Polynevropati omtales også som polynevritt og er en nevropatisk tilstand som kjennetegnes av diffus skade på multiple perifere nerver. Symptomdebut er typisk distalt i ekstremitetene med proksimal progresjon til ankler, legger og hender. Affeksjonen kan i prinsippet involvere alle perifere nerver, det vil si nerver utenfor sentralnervesystemet (hjernen og ryggmargen). Et kardinalt klinisk kjennetegn er persisterende, kronisk hypoestesi og/eller parestesier distalt i ekstremitetene.

Polynevropati er en relativt hyppig komplikasjon ved revmatologiske sykdommer. Etiologien er multifaktoriell (se nedenfor). Eksempler på revmatiske sykdommer assosiert med polynevropati inkluderer revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjögrens syndrom og vaskulitter (Callaghan GC, 2015).

Epidemiologi

Forekomsten av polynevropati er økt hos personer med systemiske bindevevssykdommer og ved vaskulitt. Det finnes mer enn 50 distinkte former for polynevropati, og tilstanden affiserer totalt ca. 1-7% av den voksne befolkningen (Hanewinkel R, 2016).

Sykdomsårsaker

Polynevropati, karakterisert ved diffus affeksjon av perifere nerver, har et mangfold av etiologiske faktorer. Generelt kan årsakene klassifiseres som følger:

Metabolske årsaker som diabetes mellitus, uremi, hypotyreose eller vitaminmangel.

Toksiske: Eksponering for tungmetaller, kronisk alkoholisme eller legemiddelinduserte nevropatier.

Immunologiske ved autoimmune sykdommer som Guillain-Barré syndrom (GBS), kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), vaskulitter eller paraneoplastiske syndromer.

Infeksiøse: Borreliose, HIV, Hepatitt B og C og lepra.

Genetisk: Charcot-Marie-Tooth sykdom, amyloidose.

Andre: Traumer, direkte nerveinfiltrasjon ved kreft. Idiopatisk 

De fire vanligste formene for polynevropati (mer utfyllende lister lenger ned på siden) 

• Diabetes er den vanligste årsaken til polynevropati, og står for ca. 20-50% av tilfellene i sykehusmaterialer.
• Alkoholmisbruk utvikles ved langvarig og overdreven alkoholbruk, som resulterer i direkte toksisk skade på nervene.
• Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati: Dette er en autoimmun sykdom der kroppens immunsystem angriper myelinskjeden i de perifere nervene (ikke CNS som ved multippel sklerose).
• Guillain-Barré syndrom: Dette er en akutt, autoimmun polynevropati som fører til raskt utviklende muskelsvakhet og potensielt lammelse.

Symptomer

Polynevropati utvikler seg ofte symmetrisk, initialt distalt i føttene. Ved progresjon kan symptomene spre seg proksimalt til leggene. Hender kan også bli affisert. Hyppige symptomer inkluderer hypoestesi, parestesier, hyperalgesi, nedsatt termisk og taktil sensibilitet, ataksi og muskelsvakhet. Utviklingen kan strekke seg over flere år.

Typer av polynevropati

Akutt polynevropati

Akutt symmetrisk perifer polynevropati (lik på høyre og venstre side):

• Guillain-Barre syndrom: En akutt autoimmun polyradikulonevropati som ofte utløses av en infeksjon og som kan forekomme i alle aldersgrupper. Assosierte autoantistoffer inkluderer anti-GM1, anti-GD1a og anti-GQ1b, som angriper gangliosider i perifere nerver. Diagnosen baseres på funn i cerebrospinalvæske og nevrofysiologiske undersøkelser.

• Miller-Fisher syndrom er en sjelden variant av Guillain-Barré syndrom. Tilstanden består av en triade av symptomer: oftalmoplegi, ataksi og arefleksi. 

  I tillegg kan pasienter oppleve andre symptomer som ansiktslammelse og svelgevansker.

Akutt asymmetrisk polynevropati:

• Multifokal motorisk nevropati: Karakterisert av gradvis utvikling av asymmetrisk muskelsvakhet i multiple nerveforsyningsområder, oftest distalt i en arm. Ca. 50% av pasientene har IgM antistoffer mot gangliosid GM1.

Subakutt debut  / assosierte sykdommer: 

-Polynevropati ved ANCA-vaskulitt og polyarteritis nodosa (PAN) ved inflammasjon og skade på blodårene som forsyner nervene, noe som fører til nedsatt blodtilførsel og nervefunksjon: 

• EGPA/Churg-Strauss vaskulitt: 
• GPA/Wegeners granulomatose
• MPA (Mikroskopisk polyangiitt)
• PAN (Polyarteritis nodosa)

-Borrelia: Kan gi subakutt kranial nevropati eller smertefull asymmetrisk polynevropati, da Borrelia burgdorferi kan invadere og skade perifere nerver.

-Fabrys sykdom: Denne arvelige enzymdefekten kan føre til polynevropati ved å forårsake opphopning av skadelige stoffer i nervecellene, noe som resulterer i nummenhet og smerter. Arvelig enzymdefekt, debut ved 5-10 års alder hos gutter, 10 år senere blant jenter, nummenhet, mage-kramper, tørr hud, purpura-lignende eksem, synsforstyrrelser, hørselstap, eggehvite (proteiner) i urin. 

-Kryoglobulinemi syndrom: Avleiring av immunkomplekser i vasa nervorum kan indusere betennelse og nevropati. Ofte assosiert med monoklonal gammopati.

-Porfyri: Kan påvirke nervesystemet og forårsake akutte anfall av polynevropati, ofte ledsaget av abdominale smerter og psykiske symptomer.

-Sarkoidose; Granulomdannelse i nerver kan kompromittere nervefunksjonen og føre til polynevropati.

Andre etiologier: 

• Demyeliniserende polynevropati (kronisk inflammatorisk type): Denne kronisk, progressive autoimmune sykdommen angriper myelinet rundt de perifere nervene, noe som fører til nedsatt nerveledning og polynevropati. Selv om spesifikke autoantistoffer ikke alltid påvises, er det økende bevis for en rolle av anti-kontaktin-1 (CNTN1) og anti-neurofascin-155 (NF155) antistoffer.
• Furadantin: Dette antibiotikumet (mot urinveisinfeksjoner) kan i sjeldne tilfeller forårsake polynevropati, spesielt ved langvarig bruk eller høye doser.
• Kreft-medikamenter (cytostatika, sjekkpunkthemmere): Kan ha polynevropati som bivirkning, da de kan skade nervene.
• Legemiddelindusert polynevropati: Visse medikamenter, som furazidin, cytostatika og sjekkpunkthemmere, kan ha polynevropati som bivirkning.
• Lepra: Denne infeksjonen kan affisere perifere nerver og forårsake polynevropati.
• Lymfom: Denne kreftformen kan infiltrere nervene og forårsake polynevropati.
• Lystgass som rusmiddel: Misbruk av lystgass kan føre til polynevropati, da det kan inaktivere vitamin B12, som er viktig for nervefunksjonen (Hermansen MV, 2023).
• MAG-antistoff perifer nevropati: Antistoffer mot myelin-assosiert glykoprotein kan angripe myelinet rundt nervene og forårsake demyelinisering og polynevropati (Pascal-Goni E, 2019), 
• M-komponent av IgM isotype: Denne monoklonale gammaglobulin kan være assosiert med polynevropati, selv om den nøyaktige mekanismen ikke er fullt ut forstått.
  • Waldenströms-makroglobulinemi: Denne kreftformen kan produsere store mengder IgM, som kan føre til hyperviskositet og skade på nervene.
• Myelomatose, nyresvikt (kronisk): Denne kreftformen kan infiltrere nervene og forårsake polynevropati. Nyresvikt som følge av myelomatose kan også bidra.
• Paraneoplastisk nevropati ved kreft: Disse nevropatiene er utløst av immunresponser mot underliggende kreft. Antistoffene er da oftest rettet mot intracellulære antigener i nervecellene.
• PVP-syndromet (ved intravenøst stoffmisbruk/narkomane); Dette syndromet, som er forbundet med intravenøst stoffmisbruk, kan gi polynevropati på grunn av forurensninger i stoffene.
• Thalidomid: Dette legemidlet kan forårsake polynevropati, spesielt ved langvarig bruk.

Langsom symptomutvikling (måneder-år) / assosierte sykdommer

Hovedsakelig redusert følelse (sensorisk, sensomotorisk):

• Alkoholisk polynevropati: Høyt forbruk over flere år kan føre til toksisk polynevropati, da alkohol og dets nedbrytningsprodukter kan skade nervene direkte. Måle CDT. 
• Amyloidose: Avleiring av unormale proteiner i vev og organer, inkludert nerver, noe som kan forstyrre deres funksjon og føre til polynevropati.
• Autoimmune sykdommer: Sykdommene innebærer at kroppens immunsystem angriper eget vev, inkludert nerver, noe som kan føre til betennelse og skade og dermed polynevropati.
  • Bindevevssykdommer (Sjøgrens syndrom, Systemisk lupus erythematosus (SLE)),
  • Revmatoid artritt (RA)
• Charcot-Marie-Tooth: Denne arvelige nevropatien er preget av muskelsvakhet og -svinn, samt nedsatt følsomhet og reflekser, på grunn av skade på de perifere nervene.
• Critical illness-polynevropati etter livstruende sykdom: Kan utvikles etter alvorlig sykdom og intensivbehandling, og involverer skade på nervene som kan skyldes flere faktorer, som betennelse og nedsatt blodtilførsel.
• Cøliaki: Denne autoimmune sykdommen kan føre til polynevropati, muligens på grunn av næringsmangel eller immunologisk reaksjon.
• Diabetes mellitus: Hyperglykemi over tid kan skade vasa nervorum og indusere diabetisk nevropati. polynevropati. 
• Fabry sykdom Denne arvelige enzymdefekten fører til opphopning av skadelige stoffer i nervecellene, noe som resulterer i brennende smerter og nummenhet.. Angriper gutter / unge menn.
• Folsyre mangel; Mangel på dette vitaminet kan påvirke nervefunksjonen og føre til polynevropati.
• Genetiske sykdommer:
  • Charcot-Marie-Tooth sykdom (muskelsvakhet og -svinn, spesielt i føtter og legger, samt nedsatt følsomhet og reflekser)
  • Dejerine-Sottas sykdom (barn)
  • Hereditær motorisk nevropati
  • Hereditær sensorisk og autonom nevropati kan forårsake polynevropati på grunn av genetiske mutasjoner som påvirker nervefunksjonen.
• Hepatitt B og hepatitt C: Disse virusinfeksjonene kan i sjeldne tilfeller føre til polynevropati, muligens på grunn av immunologisk reaksjon.
• HIV: Kan angripe nervene direkte eller indirekte gjennom immunologisk reaksjon og føre til polynevropati.
• Hypotyreose: Ubehandlet hypotyreose kan føre til polynevropati, da mangel på stoffskiftehormon kan påvirke nervefunksjonen.
• Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati: Se Demyeliniserende polynevropati (kronisk inflammatorisk type) ovenfor.
• Motornevronsykdom (amyotrofisk lateral sklerose): Angriper motoriske nerveceller, noe som fører til muskelsvakhet og -svinn, og i noen tilfeller kan også sensoriske nerver påvirkes.
• Multifokal motor nevropati: Denne autoimmune sykdommen angriper motoriske nerver og kan forårsake gradvis asymmetrisk muskelsvakhet og -svinn, ofte i armene og hendene. IgM-antistoffer mot gangliosid GM1 er hyppig forekommende.
• Nyresvikt; Kronisk nyresvikt kan føre til opphopning av toksiner i kroppen som kan skade nervene og forårsake polynevropati.
• Remitterende asymmetrisk sensorisk polynevropati: Denne tilstanden er preget av tilbakevendende episoder med sensoriske symptomer i et asymmetrisk mønster, og kan skyldes ulike årsaker, inkludert betennelse og immunologiske faktorer.
• Toksiske stoffer: Visse stoffer, inkludert kjemoterapi, arsenikk, bly, kvikksølv, thallium, løsemidler, triorthocresyl fosfat, karbon disulfid og acrylamid.
• Tungmetaller: Kvikksølv og andre tungmetaller kan skade nervene og forårsake polynevropati.
• Tynnfibernevropati: Påvirker de små nervefibrene som er ansvarlige for smerte og temperaturfølelse, noe som fører til smerter og nummenhet.
• Tangier-sykdom (familiær alpha-lipoprotein mangel): Denne arvelige tilstanden påvirker kolesterolmetabolismen og kan føre til polynevropati på grunn av opphopning av lipider i nervecellene.
• Vitamin B ₁ -mangel, vitamin B ₁₂ -mangel: Kan påvirke nervefunksjonen og føre til polynevropati.

Utredning

Sykehistorie: Disponerende sykdommer: Vennligst se ovenfor. Begge kroppshalvdeler eller ensidig, kraftsvikt. Autonome nervesystem: Uvanlig svette, inkontinens, fordøyelsesbesvær, ømfintlig for temperatur forandringer. Vurder arvelig disposisjon.

Klinisk undersøkelse: Utbredelse, sensorisk (følelse), motorisk (muskelkraft), hulfot og hammertær: Charcot-Marie-Tooth med mange (minst syv) forskjellige, genetiske typer. Type 2, kan debutere etter 60 års alder. Multifokal motorisk nevropati: Asymmetri, oftest en arm. 50% har IgM antistoff mot gangliosid GM1.

Blod og urinprøver: Fastende blodsukker og HbA1c (diabetes), celle-tellinger, lever-, nyre- og thyreoidea- funksjonsprøver, B12 og Folsyre, Protein- og urin elektroforese, kryoglobuliner, antistoff tester (ANA med subgrupper og anti DNA, ANCA, CCP/ ACPA, hepatitt B og hepatitt C, borrelia), komplement-faktorer C3 og C4. Urin stiks. Ved monoklonal gammopati kan anti-MAG antistoff vurderes (Pascal-Goni E, 2019).

Nevrografi (nevrofysiologisk): vanlig metode ved symptomer på polynevropati. Motornevronsykdom (ALS) har normal nevrografi.

Tynnfiber nevrografi i spesielle tilfeller: Ved normal nevrografi, men redusert temperaturfølelse og/eller smerter.

Spinalvæskeundersøkelse (nevrolog): Mistanke om demyeliniserende tilstand, nevro-borreliose (Lyme sykdom).

Diagnosen

Diagnosen polynevropati stilles på bakgrunn av en typisk sykehistorie, kliniske funn og relevante målinger (se ovenfor).

Differensialdiagnoser

• Amyotrofisk lateralsklerose (ALS): En progressiv nevrologisk sykdom som angriper motoriske nerveceller. ALS kan også gi muskelsvakhet og lammelser, men utviklingen er ofte raskere enn ved polynevropati.
• Canalis carpi syndrom (nervus medianus kompresjon): Nummenhet i tommel, pekefinger og deler av langfinger.
• Erythromelalgi: Kan gi brennende smerter og parestesier i føtter og legger, som kan ligne på polynevropati.
• Fibromyalgi og lignende kroniske smertetilstander: Diffuse smerter og parestesier som kan ligne på polynevropati, men mangler objektive funn.
• Iskemi: Akutte eller kroniske symptomer som ligner på polynevropati, avhengig av omfang og lokalisasjon.
• Multiple sklerose (MS): Kan gi asymmetrisk nevropati, optikusnevritt og myelopati som kan ligne på polynevropati.
• Restless legs syndrom (urolige ben): Kan gi sensoriske symptomer i bena som kan ligne på polynevropati, men er ofte knyttet til hvile og bedres ved bevegelse.

Vennligst se også nevrologi og revmatisk sykdom i eget kapittel.

Behandling

Behandlingsstrategien ved polynevropati er avhengig av underliggende etiologi, klinisk symptomatologi og eventuelle komplikasjoner. Behandling av kausal patologi er essensielt for å begrense ytterligere nevronal skade. Eksempelvis vil adekvat glykemisk kontroll ved diabetes mellitus bidra til å forebygge progresjon av diabetisk nevropati.

Symptomatisk behandling har som mål å lindre nevropatiske manifestasjoner som smerte, nummenhet og svakhet. Behandlingsalternativene inkluderer:

• Analgetika som  paracetamol, gabapentin eller pregabalin.
• Antidepressiva: Duloxetin eller amitriptylin kan være effektive ved nevropatisk smerte.
• Fysioterapi anbefales for å forbedre muskelstyrke, koordinasjon og balanse.

Andre tiltak kan omfatte:

• Profylaktisk fotpleie: Anbefales for pasienter med diabetisk nevropati eller nedsatt perifer sensibilitet.
• Regelmessig fysisk aktivitet: For å opprettholde generelt funksjonsnivå.
• Ernæringsrådgivning: Et balansert kosthold er av betydning.
• Røykeavvenning: Nikotin kan forverre tilstanden.

Nevrologisk konsultasjon: Ved alvorlig symptomatologi er det indisert med henvisning til nevrolog for videre utredning og behandling. Dette er særlig viktig ved følgende kliniske presentasjoner:

• Akutt eller subakutt debut
• Asymmetrisk manifestasjon
• Motorisk svekkelse
• Overveiende autonome manifestasjoner

Litteratur

• Hammi C, 2022 (nevropati)
• Collins MP, 2017 (non systemisk vaskulitt nevropati)
• Callaghan BC, 2015
• Botez SA, 2010
• Mygland Å, 2007 (norsk)