Historikk

Sammenhengen mellom psoriasis og artritt ble beskrevet av den britiske hudlegen Thomas Batemant i 1813 og i 1818 av den franske hudlegen J.L. Alibert (1768-1837). Benevnelsen psoriasisartritt (PsA) ble foreslått av Pierre Bazin i 1860. Moll & Wright beskrev fem subgrupper av PsA på 50-tallet (Moll JMH, 1973). I 1964 ble PsA skilt fra revmatoid artritt (RA) i ACR-klassifikasjonen av revmatiske sykdommer. Senere ble PsA innlemmet i sykdomsgruppen spondyloartritter og klassifisert ved CASPAR-kriteriene (vennligst se nedenfor).

Inndeling av spondyloartritt

1. Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt
2. Psoriasisartritt (spondylitt, polyartritt, oligoartritt, monoartritt)
3. Artritt ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom (Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom)
4. Reaktiv artritt
5. Udifferensiert spondyloartritt

Sykdomsårsak

Arv er medvirkende. En norsk tvilling-studie viste at 66% av eneggede tvillinger var konkordante for psoriasis og dermed hadde risiko for psoriasisartritt. Samtidig indikerer studien at psoriasis skyldes 34% ikke-genetiske forhold (Grijbovski AM, 2007).

HLA-B27 forekommer hyppigere ved PsA, særlig ved aksiale manifestasjoner. Ved psoriasis-spondylitt er HLA-B27 sjeldnere (ca. 50%) enn ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs/ (>95%) og reaktiv artritt.

Autoantistoffer: Psoriasisartritt er ikke assosiert med auto-antistoffer slik som ved revmatoid artritt (RA), derimot er PsA er mer T-celle mediert.

Mekanisk stress: En alternativ hypotese er at mekanisk stress eller mikroskade i enteser kan initiere en inflammatorisk tilstand og gi PsA (McGonagle D, 2019). Andre har også funnet tegn til at fysisk / mekanisk belastning eller traume kan indusere kan osteofytt-formasjon ved entesitt (dypt Köbner fenomen) (Simon D, 2016).

Infeksjoner: En kontrollert studie (case-control design) fant at infeksjoner som krevde antibiotikabehandling (Eder L, 2011).

Røking: Det er funnet en invers assosiasjon med røking (Eder L, 2011).

Epidemiologi

Psoriasis i huden affiserer omkring 2-4% % av befolkningen (prevalens), hvorav ca. 10-30 % av disse får psoriasisartritt (PsA) (Alinaghi F, 2019). Prevalens av psoriasisartritt er i Norge estimert til 0,1-0,2 % (1-2 pr 1.000 personer), uten sikker kjønnsforskjell. Vanlig debutalder er 30-50 år, og sykdommen er vanligst i aldersgruppen 40-59 år (Madland TM, 2005). PsA kan starte i barnealder (juvenil psoriasisartritt), men er mye sjeldnere enn klassisk barneleddgikt (JIA). Psoriasisartritt utgjør mer enn 50% av alle spondyloartritter (Haglund E, 2010).

Mortaliteten synes å være litt økt på grunn av tidlig aterosklerose i noen tilfeller (Fagerli KM, 2018).

Symptomer

Psoriasisartritt kan starte gradvis og være vanskelig å diagnostisere tidlig. Forsinket diagnose, med seks måneder mellom symptomer og første besøk hos revmatolog, kan gi dårligere prognose. Pasienter med forsinket diagnose utvikler ofte flere erosive leddskader, sakroiliitt og redusert fysisk funksjon. (Haroon M, 2015).

Hudsymptomer

Hudsymptomene er skjellende erythematøse plakk, oftest på ekstensorsidene av albuer og knær, hos noen også interglutealt, ved umbilicus, palmoplantært og med andre lokalisasjoner. Negler er også ofte angrepet. Psoriasis forekommer hos 2-4% i befolkningen (Kurd SK, 2009). Pasienter med utbredt psoriasis (mer enn tre lokalisasjoner) har økt risiko (2,24 x) for PsA (Wilson FC, 2009). Negle pitting og uveitt øker også risikoen (Edel L, 2016). I gjennomsnitt går det 7 år mellom debut av psoriasis og utbrudd av psoriasisartritt, men det er store individuelle variasjoner (Scher JU, 2019). Pustuløs palmoplantar psoriasis er en spesiell form (PPPP-syndrom) som kjennetegnes ved pustuløse hudforandringer i håndflater og fotsåler. Noen skiller fra pustulosis palmoplantaris (PPP-syndrom) som de da ikke regner til psoriasis-subgruppene (Freitas E, 2020).

Leddsymptomer

Artritt ved PsA omfatter mer enn bare leddsmerter og kan være lett å overse uten målrettet anamnese og undersøkelse. Pasienter med psoriasis bør spørres om leddsmerter, stivhet i ledd og rygg i mer enn 30 minutter om morgenen (se målrettet anamnese for  inflammatorisk ryggsmerte) og tegn til daktylitt.

Subklasser av PsA

Moll & Wright beskrev i 1973  fem subklasser av PsA ut i fra mønster av ledd-affeksjon og forløp (Moll JM, 1973) som fortsatt er aktuelle. Subklassene beskriver også aktuelle symptomer fra perifere og aksial ledd.

I tillegg til denne inndelingen forekommer overlapp mellom disse subklassene og glidning over tid fra mono-/oligoartikulær til polyartikulær artritt og pustuløs palmoplantar psoriasis (PPPP-syndrom) (Freitas E, 2020). En rekke ekstraartikulære manifestasjoner bør også vurderes i henhold til klassifikasjonskriteriene (vennligst se eget avsnitt nedenfor).

Daktylitt forekomsten ved PsA er ca. 10% ved PsA-diagnose Kasiem FR, 2021) og 40-50% i forløpet. Oftest angripes 3. og 4. tå, men ses også i fingre (Gladman DD, 2013). Illustrasjon: Toshiyuki Yamamoto, 2015, CC BY-NC 3.0

Entesitt er ofte vanskelig å definere, men kan ses hos ca. 10% ved diagnose (Kasiem FR, 2021) og 30-50% i forløpet. Affeksjon av plantarfascien, Akilles-sener, peripatellært, i bekken, epikondylært og ved supraspinatus-senen er vanlig.

Negle-pitting. Forekomsten ved psoriasis er 40%, mens ved psoriasis påvises forandringene hos 80% (Haroon, 2013). En anatomisk likhet mellom negleapparatet og senefester i bensubstans kan være årsaken til en assosiasjon mellom neglepsoriasis og entesopatier ved psoriasis artritt.

Utredning

PsA er en kompleks sykdom med variert presentasjon. Den vurderes hos pasienter med psoriasis som utvikler tegn på artritt eller spondyloartritt. Hudforandringer trenger ikke å være omfattende. Diagnosen stilles ved å utelukke andre årsaker. I klinisk praksis er leger ikke bundet av klassifikasjonskriterier for diagnose (se nedenfor), men de brukes ofte når sykdommen er etablert. Unntaksvis kan diagnosen PsA stilles hos pasienter uten psoriasis, forutsatt at artrittmønsteret er typisk for PsA og det foreligger psoriasis i nær familie (se CASPAR-kriteriene nedenfor). Ved utredning av seronegativ artritt er det viktig å avklare om pasienten har udiagnostisert psoriasis. Sjekk typiske steder som øregang, hodebunn, navle og negler.

Utredningsverktøy:

Ved anamnese og klinisk undersøkelse kartlegger tidligere og aktuelle symptomer og funn (se ovenfor)

Blodprøver. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter,. lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, anti-CCP og ANA. Urin stiks. CRP og senkningsreaksjon (SR) er forhøyet hos ca. 40%. I forskning er biomarkørene  OPG, MMP-3, CPII:C2C ratio (Chandran V, 2010) og CXCL10 (Abji F, 2016) brukt for å skille PsA fra utelukkende hud-manifestasjon. Foreløpig er ingen spesifikke antistoffer eller biomarkører tilgjengelige for rutinemessig bruk.

Immunologiske tester. Tester for revmatoide faktorer, CCP-antistoff og andre biomarkører forventes å være normale.

Genetikk. HLA-B27 forekommer hos ca. 50% av pasienter med aksial affeksjon, men er sjeldnere enn ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs (ca. 95%) og ved IBD-relatert spondyloartritt (ca. 75%). HLA-allelene B*08, B*27 og B*38 er risikofaktorer for PsA, mens HLA-C*06 er beskyttende (Eder L, 2012). Disse testene er foreløpig ikke tilgjengelig for rutinemessig bruk. Se også sykdomsårsaker ovenfor.

Bildediagnostikk. Artritt i perifere ledd påvises ved klinisk undersøkelse, supplert med ultralyd eller MR ved behov. Radiologisk kan man se tegn på ben- og bruskdestruksjon, som smal leddspalte, erosjoner og ny benformasjon i form av periostitt, osteofytter (forkalkninger) ved senefester (entesofytter) og benet ankylose. Aksial affeksjon påvises bildediagnostisk med røntgen-, CT- eller MR-undersøkelser som ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. Unilateral sakroiliitt er vanligere ved PsA sammenlignet med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. Ultralyd Doppler kan påvise tendinitt og tenosynovitt ved daktylitt og tegn til inflammasjon ved entesopati.

Klassifikasjonskriterier

Klassifikasjonskriterier for PsA er ikke validert, men brukes som retningslinjer i klinisk praksis og i forskning. Selv om CASPAR kriteriene ble basert på pasienter med langvarig sykdom, er det vist at de også fungerer godt i tidlig sykdomsfase (Chandran V, 2007).

Differensialdiagnoser

PsA må skilles fra andre former for spondyloartritt, revmatoid artritt (RA), artrose, urinsyregikt og systemisk lupus (SLE). Også pustulosis palmoplantaris og SAPHO syndromet kan vurderes.

Komorbiditet

Ved PsA er det økt forekomst av kardiovaskulære risikofaktorer som adipositas, hyper/dyslipidemi, diabetes type 2, hypertensjon og fysisk inaktivitet. Identifisering og behandling av risikofaktorer bør gjøres i samarbeid med fastlege. Uveitt ses hos 8%.

Sykdoms-score

• Senkningsreaksjon (SR) og CRP korrelerer med inflammatorisk aktivitet, men i mindre grad enn ved RA.
• Perifer artritt: 28-Ieddstatus brukes ofte, men pga. hyppig affeksjon av DIP- ledd, føtter og ankler bør disse også undersøkes.
• BASDAI (Bath ankylosing spondylitis activity index) anvendes i klinisk praksis også ved monitorering av aksial PsA.
• Et sammensatt sykdoms-score er foreslått: CPDAI (composite psoriatic disease activity index).
• Ultralyd er nyttig til å diagnostisere og monitorere entesitt, daktylitt og perifer artritt.
• Utbredelse av psoriasis i huden estimeres ved PASI score
• Ved polyartritt kan røntgen av hender/håndledd og føtter benyttes til artritt-klassifikasjon (jfr. CASPAR) og monitorering.

Vennligst se også kapittel om kliniske verktøy og skåringssystemer

Svangerskap

Sykdomsforløp under svangerskap:

Litt over halvparten (53%) av kvinner med psoriasisartritt opplever redusert sykdomsaktivitet under svangerskap, men hos ca. 40% blusser sykdommen opp igjen i ukene etter fødsel (Østensen M, 1988; (Polachek A., Li S 2017). Norske studier bekrefter lavere sykdomsaktivitet under svangerskap og en viss økning 6 måneder post partum (Ursin K, 2019).

Behandling under svangerskap:

For pasienter med høy sykdomsaktivitet kan det være aktuelt å fortsette behandlingen gjennom de første 2/3 av svangerskapet, unntaksvis gjennom hele svangerskapet. Dette gjelder imidlertid ikke alle medisiner. Metotreksat må for eksempel seponeres før unnfangelse.

Risiko for komplikasjoner

Sammenlignet med gravide uten psoriasisartritt, er det litt økt risiko for tidlig fødsel (OR 1,63) og  keisersnitt (OR1,47-1,43).  Risikoen for spontanaborter, dødfødsler eller misdannelser er ikke økt (Remaeus K, 2019).

Hudsymptomer under svangerskap:

Psoriasis i huden blir bedre eller uendret hos over 80% av kvinner i løpet av svangerskapet (Berman M, 2018).

Mer informasjon:

For mer detaljert informasjon om svangerskap og psoriasisartritt, se avsnittet om svangerskap og informasjonen fra NKSR.

Behandling

Individualisert tilnærming:

Behandlingen ved PsA bør person-tilpasses i stor grad fordi sykdommen er svært heterogen. Før oppstart av behandling er det viktig å kartlegge hvilke manifestasjoner som er tilstede (perifer artritt, aksial sykdom, daktylitt, entesitt, psoriasis og negle-sykdom), og hvilke av disse som er mest plagsomme for pasienten.

Behandlingsmål:

Selv om behandlings-strategier med tidlig oppstart og “treat to target” er varierende dokumentert ved PsA, er det viktig for prognosen og behandlingsresultatet å behandle mot et på forhånd fastsatt mål og begynne tidlig når det er nødvendig. Behandlingsmål som vektlegges ved PsA er minimal eller ingen sykdomsaktivitet/inflammasjon, optimal fysisk funksjon, bedre livskvalitet og sosial deltakelse, forhindre strukturell skade og minimalisere komplikasjoner av behandlingen (Coates LC, 2016).

Medikamentell behandling

Suppresjon av inflammasjon er viktig for å kunne nå disse målene (Gossec L, 2020). Vurdering av sykdomsaktiviteten initialt og registrering av denne i forløpet er da nyttig. I motsetning til kutan behandling av mange med utelukkende hud-psoriasis, behandles psoriasisartritt oftest med systemisk virkende medikasjon.

NSAIDs er symptomatisk basisbehandling og kan være tilstrekkelig ved mild artritt.

Steroid-leddinjeksjoner kan være særlig nyttig ved mono- og oligoartritt.

csDMARDs. Vedvarende perifer artritt kan behandles med csDMARDs som metotreksat eller leflunomid (Arava), ev. sulfasalazin, eller ciclosporin A (Sandimmun). Metotreksat foretrekkes derom også hud-manifestasjon trenger behandling. Kombinasjon av metotreksat og TNF-hemmer brukes ofte dersom metotreksat alene ikke er tilstrekkelig (Fagerli MK, 2012). Ikke alle DMARDs har PsA som godkjent indikasjon. Når medikamenter brukes utenfor godkjent indikasjon skal en informere og dokumentere spesielt grundig (vennligst se eget kapittel om utprøvende behandling).

Apremilast (Otezla) har vist effekt ved psoriasisartritt og brukes som alternativ når TNF-hemmere og annen biologisk medikasjon ikke har effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Medikamentet er gunstig bivirkningsprofil (Reed M, 2017), men høy kostand gjør at det ikke er i bruk i Norge (pr 2024).

Biologiske legemidler (bDMARDs). Ved utilstrekkelig effekt av minst ett DMARDs kan biologisk behandling være indisert. TNF-hemmer er ofte første-valget. TNF-hemmere har vist god effekt også over lengre sykdomsforløp (Fagerli KM, 2018). Secukinumab (Cosentyx) en Interleukin-17A-Inhibitor eller ustekinumab (Stellara)  en IL-12 /-23 hemmer er alternativer, oftest dersom TNF-hemmere ikke er aktuelle.

JAK-hemmere (tsDMARDs) som tofacitinib (Xelans) og Baricitinib (Olumiant) har også vist effekt og brukes for eksempel dersom DMARDs og minst ett biologisk legemiddel ikke har tilstrekkelig effekt.

Spondylitt og entesitt behandles ofte som ved Bekhterevs/ankyloserende spondylitt med NSAIDs, fysioterapi og/eller biologisk legemiddel som TNF- hemmer eller IL-17 hemmer (Secukinumab).

Ved stabil remisjon vurderes om sykdomsdempende behandlingen kan trappes ned.

Prognose

Psoriasisartritt må oppfattes som en alvorlig form for artritt. Den kan forårsake betydelig smerte, stivhet og funksjonsnedsettelse, og forverres ofte uten behandling. Studier fra før biologisk behandling ble tilgjengelig viser at 47% utviklet erosjoner i ledd i løpet av de første to år, til tross for DMARDs (Kane D, 2003)..

Forbedret sykdomsforløp med biologisk behandling:

Heldigvis forløper sykdommen fredeligere under behandling med biologiske legemidler, men residiv ved seponering må forventes. Spontan remisjon er svært uvanlig.

Prediktorer for destruktivt forløp:

Perifer artritt forløper variabelt fra selvbegrensende/ikke-destruktiv via langsomt progredierende til uttalt destruktive forløp. Prediktorer for destruktivt forløp er polyartritt, høy SR/CRP, daktylitt og/eller negle-manifestasjoner, terapiresistens og allerede påvist leddskade.

Økt risiko for hjerte-karsykdom:

Personer med psoriasisartritt har økt risiko for kardiovaskulær sykdom,  inkludert koronararterie-manifestasjoner, noe som bidrar til at mortaliteten er økt sammenlignet med den generelle befolkningen (Fagerli KM, 2018).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: Gossec L, 2020 (medikamenter)

GRAPPA/EULAR 2017, Coates LC, 2017

Norsk Revmatologisk Forening/Legeforeningen

• Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Litteratur

• Ruyssen-Witrand A, 2020 (behandling)
• Ocampo V, 2019
• Richlin CT, 2018
• Coates LC, Clinical Medicine 2017
• Eder L, 2015
• Mease PJ. Ann Rheum Dis. 2011
• Madland TM. Norsk epidemiologi 2008;18:16-20.
• EULAR: Gossec L, 2020 (medikamenter)