Diagnosekoder ICD-10: M07.5 + K51.9 Artritt, SpA, ved Ulcerøs kolitt, M07.4 + K50.9 Artritt ved Crohns, M45 (Ankyloserende SpA/Bekhterevs sykdom), M46.1 Isolert radiologisk artritt i IS-ledd uten annen SpA affeksjon

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05.

ATC koder: Behandling med immunsuppressive legemidler: L04A. adalimumab: L04AB04, triamcinolon (Lederspan): H02AB08, betametason (Celeston Chronodose): H02AB04, infliksimab: L04AB02, ustekinumab: L04AC05, vedolizumab: L04AA33.

Definisjon

Ulcerøs kolitt (UC) og Crohns sykdom (CD) er kroniske inflammatoriske tarmsykdommer (inflammatory bowel disease; IBD). Sykdomsårsakene er ikke helt klarlagt, men en skade på den gastrointestinale mukosa-barrieren med påfølgende dysregulert immunrespons hos (poly)genetisk disponerte synes å foreligge. Nyere behandlingsprinsipper går ut på å hemme eller blokkere deler av den overaktive immunresponsen (Higashiama M, 2023).

Pasienter med IBD har hyppige ekstraintestinale manifestasjoner, hvorav de revmatiske som perifer artritt (enteropatisk artritt), artralgi, entesopati og daktylitt er blant de vanligste. Disse klassifiseres innen spondyloartritter (SpA). Også klassisk ankyloserende spondylitt/Bekhterevs  kan være en del av sykdomsbildet.

Ulcerøs kolitt

Crohns sykdom

Historie

Sykdommen “ulcerative colitis” ble første gang definert av Samuel Wilks i 1859, mens Crohns sykdom ble beskrevet som en separat diagnose av  Burrill Bernard Crohn i 1932. En mulig assosiasjon mellom IBD og artritt ble først beskrevet av White i 1895 (White MH, Lancet, 1895), men det tok mange år før IBD-assosiert artritt ble skilt fra revmatoid artritt (RA). I 1930 rapporterte Bargen høy forekomst av artritt (4,3%) ved ulcerøs kolitt (Bargen J, Medicine, 1930). Fem år senere var det Hench som konkluderte med at artritt ved kolitt er forskjellig fra RA (Hench PS, 1935). En sammenheng mellom ankyloserende spondylitt/Bekhterevs og IBD ble først rapportert av Romanus i 1953 (Romanus B, 1953).

Epidemiologi

Risikoen for ekstraintestinale manifestasjoner er samlet sett 15-20% for UC og 20-40% for CD. Revmatiske manifestasjoner utgjør de fleste og er lik for kvinner og menn. I alt utvikler 15-20 % av pasientene perifer artritt (Ossum, AM, 2018). Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs oppstår hos 4-5%, aksial SpA hos 5-10% (Ossum AM, 2018). Hvis en undersøker tarmen til pasienter med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, påvises IBD hos 6-14% (Fragous GE, 2019).

Genetikk

Det er funnet gener med felles disposisjon for ankyloserende spondylitt, CD og UC (Cortes A, 2013). Dette støttes av en Islandsk studie som viste at første- og andregrads slektninger av pasienter med ankyloserende spondylitt har 2-3 ganger økt risiko for IBD (Thjodleifsson B, 2007). Vevstypen HLA-B 27 disponerer for ankyloserende spondylitt ved IBD (75%), men ikke for perifer artritt (Palm Ø, 2002).

Utenfor HLA-systemet ses variasjoner (polymorfisme) i CARD 15 (NOD2-genet) som koder for proteinet NOD2 og øker risikoen for CD og sakroiliitt. NOD2 er en intracellulær reseptor for bakteriemolekyler og forekommer på overflaten av makrofager, lymfocytter, Paneth-celler og annet intestinalt epitel. NOD2 kan aktivere innate immunrespons via nukleær faktor kappa-BetaB (NFκB) som regulerer gener for pro-inflammatoriske mediatorer. Dermed er NOD2 sentral i tarmens immunforsvar og induksjonen av inflammasjon (Fragous GE, 2019).

Patogenese

Sykdomsårsakene antas å være multifaktoriell med en kombinasjon av miljøfaktorer, genetikk og mikrobielle forhold. I patogenesen er et samspill mellom tarm, immunsystem og ledd sentralt også ved andre spondyloartritter.  Data tyder på at både endringer i tarmens mikrobiom (samlet bakterieflora) og migrering av lymfocytter mellom tarm og ledd er av betydning for utvikling av spondyloartritt ved IBD (Gilis E, 2018). Dette kan illustreres ved at ankyloserende spondylitt har subklinisk (“silent”, mikroskopisk) inflammatorisk aktivitet i tarmen hos ca 50% av pasientene (Cypers H, 2014). Hos de fleste av disse vil tarminflammasjonen holdes under kontroll, uten sykdomsutvikling, mens andre (6-14%), utvikler klinisk IBD (Fragoulis GE, 2019).

Sykdomsmanifestasjoner og undersøkelser

Bevegelsesapparatet angripes på to måter: En som affiserer perifere ledd med artralgi og artritt og en type som angriper de aksiale leddene (rygg og bekken).

Perifer artritt ved IBD

Anamnese. Hvilket som helst ledd kan angripes, men vanligst er artritt i knær og ankler (Type 1 -artritt). Et mindretall får leddaffeksjonen i små ledd, særlig MCP.  Denne manifestasjonen (Type 2, polyartikulær type) kan residivere over flere år og ligne revmatoid artritt (RA) (Orchard TR, 2000). Leddsymptomene er smerte (artralgi) som ved artritt er kombinert med stivhet, økt varme over ledd og hevelse. Leddplagene kan debutere før tarmsykdommen, samtidig med den eller flere år etter. Hovedregelen er at artrittaktiviteten følger den inflammatoriske aktiviteten i tarmen. Erythema nodosum kan opptre samtidig med perifer artritt (Palm Ø, 2001).

Klinisk undersøkelse kan bekrefte artritt i ett eller noen få ledd (mono- eller oligoartikulær). Knær angripes vanligst, deretter ankler, fingerledd eller albuer. Asymmetrisk, non-erosiv manifestasjon med varighet under 4 uker er vanligst (Palm Ø, 2001). Pasientene er vanligvis seronegative for revmatoide faktorer og anti-CCP.

Aksial manifestasjon ved IBD

Omtrent 4-5% av pasienter med ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom utvikler ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. Dette er en ca. fire ganger økt forekomst sammenlignet med i normalbefolkningen. Aksial spondyloartritt er en beslektet tilstand som basert på ASAS klassifikasjonskriterier er funnet hos 7,7% ved IBD.

Anamnese. Inflammatorisk ryggsmerte (gradvis debut før 40-45 års alder, morgenstiv >30 minutter, nattsmerter, bedre av fysisk aktivitet, varighet >3 måneder) kan påvises hos 11,5% (Ossum AM, 2018; Palm Ø, 2002).

Kliniske manifestasjoner: se tabell nedenfor

Daktylitt («pølsefinger/pølsetå») er hevelse i hele fingres (eller tær) lengde og skyldes fleksorsenesynovitt. Daktylitt er et karakteristisk funn ved IBD relatert sykdom og ved noen andre former spondyloartritt. Forekomsten ved IBD relatert spondyloartritt er 2-4% (Brakenhoff LK, 2010). Daktylitt påvises ved klinisk undersøkelse, ultralyd av fleksorseneskjeder eller MR-undersøkelse.

Entesopati/entesitt er inflammasjon i senefester, mest typisk der Akillessenen fester seg til calcaneus. Symptomene er smerte og hevelse. Forekomsten er 5-10% ved IBD relatert SpA (Brakenhoff LK, 2010).

Artralgi. Leddsmerter uten artritt er hyppige, særlig ved Crohns sykdom (22%). Symptomene kan redusere livskvaliteten (Palm Ø, 2005), men årsaken er uklar. En sammenheng med tarmsykdommens aktivitet er ikke påvist. Pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom har ikke fibromyalgi oftere enn andre (Palm O, 2001).

Andre ekstra-intestinale manifestasjoner

• Erythema nodosum (10-20%)
• Pyoderma gangrenosum (0,4-21%)
• Artritt-dermatitt syndrom, Bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome BADAS
• Uveitt (2-5%)
• Primær skleroserende kolangitt (<1%)

Laboratorieprøver. CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre-, pankreas- og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin. Anti-CCP. ANA. Urin stiks.

Den inflammatoriske tarmsykdommen bidrar til forhøyet CRP, SR og andre inflammasjons-parametere. Anemi foreligger oftere ved CD enn UC, særlig tidlig i sykdomsforløpet og ved høy CRP (Høivik M, 2014). Forhøyede leverenzymer med mønster som ved cholestase (gamma-Gt, ALP) kan indikere skleroserende kolangitt som har økt forekomst ved UC. Spesifikke antistoff-tester er ikke aktuelle. HLA-B27 positivitet kan styrke mistanke om aksial manifestasjon. Ved ankyloserende spondylitt kombinert med IBD har 50-75% HLA-B27.

Immunologiske markører. Det finnes ingen spesifikke sykdomsmarkører eller typiske immunologiske antistoff. p-ANCA kan slå ut (uspesifikt), mens PR3- eller MPO-ANCA (ganske spesifikke for vaskulitt-sykdommene GPA og MPA) forventes å være normale.

Bildediagnostikk. Vanligvis påvises artritt, daktylitt og entesopati/entesitt ved kliniske undersøkelser uten bruk av bildediagnostikk. IBD relatert perifer artritt vises ikke på røntgenbilder eller CT-undersøkelser dersom den er non-erosiv (vanligste form). Ultralyd- og MR-undersøkelser kan dokumentere artritt, daktylitt og entesopati. Aksiale manifestasjoner bør kartlegges radiologisk. MR-undersøkelse av columna og iliosakralledd viser de tidligste forandringene. Etter 2-6 år utvikles oftest også radiografisk (rtg/CT) iliosakralledd-artritt. Også CT-abdomen som tas for å evaluere tarmen kan som bi-funn vise sakroiliitt (Kim DK, 2024).

Differensialdiagnoser

• Andre former for spondyloartritt:
  • Ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom): Kan også involvere ryggraden og gi lignende symptomer som enteropatisk artritt.
  • Psoriasisartritt: Kan også medføre artritt og er assosiert med psoriasis.
  • Reaktiv artritt: Kan utløses av en infeksjon og gir artritt.
• Andre former for artritt:
  • Revmatoid artritt: ikke assosiert med IBD.
  • Infeksiøs artritt: Artritt forårsaket av en infeksjon.
• Andre tilstander:
  • Fibromyalgi: Utbredt smerte og tretthet, men som ikke medfører artritt.
  • Artrose: Forårsaker bruskskade i leddene med smerter og stivhet.

Svangerskap

Svangerskap kan forverre ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Det kan derfor være viktig med god gastroenterologisk oppfølging i svangerskap, slik at behandlingen kan tilpasses optimalt. Svangerskapskomplikasjoner er assosiert med høy sykdomsaktivitet (Shannahan SE, 2019).

Behandling

Behandlingen av ekstraintestinale og revmatiske manifestasjoner ved inflammatorisk tarmsykdom skjer ofte i samarbeid mellom revmatolog og gastroenterolog. I mange tilfeller vil en god kontroll på tarmsykdommen være gunstig også for den revmatiske tilstanden. Unntak er aksial artritt, pyoderma gangrenosum, uveitt og skleroserende cholangitt som ofte forløper uavhengig.

Behandlingsmålet er å eliminere inflammatoriske revmatiske manifestasjoner uten å forverre tarmsykdommen. Helst bør behandlingen virke mot begge tilstandene.

Forsiktig med NSAIDs. Perifer artritt og aksial manifestasjoner kan lindres med NSAIDs, men disse medikamentene forverrer tarmsykdommen hos ca. 20% (Kvasnovsky CL, 2015). Man er derfor forsiktig med bruken. Av samme grunn unngås langvarig NSAID-behandling. COX-2 hemmere medfører muligens mindre risiko, men det er ikke avklart, så forsiktighet anbefales også ved denne medikamentgruppen (Hijos-Maldala G, 2021) . Artralgi responderer ofte dårlig på NSAIDs, andre analgetika og immunsuppressiva.

DMARDs som sulfasalazin og metotreksat kan ha effekt på perifer artritt, men ikke på aksiale manifestasjoner. Ved perifer artritt kan intraartikulært triamcinolon (Lederspan) eller kortvarig systemisk kortikosteroid behandling (prednisolon) kan være effektivt.

Biologiske legemidler. Ved manglende effekt eller intoleranse av NSAIDs vurderes indikasjonen for biologiske legemidler som TNF-hemmere (f. eks. infliksimab eller adalimumab). Etanercept og sekukinumab (IL-17 hemmer) forventes ikke ha effekt på IBD og bør derfor unngås. Ustekinumab og vedolizumab er andre alternativer.

JAK-hemmere: Brukes for behandling av moderat til alvorlig ulcerøs kolitt og de kan ha effekt på perifer artritt. De brukes vanligvis når pasienter ikke har respondert på konvensjonelle behandlinger (Moran GW, 2025).

Supplerende behandling. Aksial manifestasjon kan behandles med fysioterapi, egentrening og medikamenter som ved ankyloserende spondylitt.

Det foreligger en generelt økt risiko for osteoporose. Benmasse-målinger med DEXA og eventuelt supplere med profylaktisk behandling kan være aktuelt. Ved øye-manifestasjon med uveitt eller skleritt skal pasienten vurderes av øyelege. Episkleritt trenger ikke nødvendigvis øyelegebehandling (Harbord M, 2015).

Prognose

Forløpet er forskjellig fra person til person. Den perifere leddaffeksjonen er oftest selvbegrensende, men unntak finnes (særlig ved Type 2-artritt). Forløpet av de aksiale manifestasjoner kan være alvorlig, men generelt mer benignt enn ved idiopatisk ankyloserende spondylitt. Til forskjell fra perifer artritt (Type 1) er forløpet av aksial manifestasjon uavhengig av tarmsykdommens aktivitet. Selv ved (helbredende) kolektomi ved UC, vil ryggsykdommen ofte progrediere.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

• Britiske guidelines for IBD, 2025
• AGA Practical guiedlines for UC, 2024
• AGA Guideleines for Crohns, 2018
• ECCO (The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease), Harbord M, 2015.
• Vennligst les mer generelt om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Gastrointestinale manifestasjoner ved andre revmatiske sykdommer er beskrevet i eget kapittel

Litteratur

• Moran GW, 2025
• Higashiama M, 2023 (behandling)
• Ordas I, 2012 (Ulcerøs kolitt)
• Whitney D, 2023 (Ulcerøs kolitt)
• Indika R, 2024 (Crohns sykdom)
• Malik TF 2023 (Ekstraintestinale manifestasjoner)
• Ossum AM, 2018
• Harbord M, 2015 (definisjoner av ekstraintestinale manifestasjoner)

Teksten er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.