Diagnosekoder ICD-10: M07.5 + K51.9 Artritt, SpA, ved Ulcerøs kolitt, M07.4 + K50.9 Artritt ved Crohns, M45 (Ankyloserende SpA/Bekhterevs sykdom), M46.1 Isolert radiologisk artritt i IS-ledd uten annen SpA affeksjon

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05.

ATC koder: Behandling med immunsuppressive legemidler: L04A. adalimumab: L04AB04, triamcinolon (Lederspan): H02AB08, betametason (Celeston Chronodose): H02AB04, infliksimab: L04AB02, ustekinumab: L04AC05, vedolizumab: L04AA33.

Definisjon

Ulcerøs kolitt (UC) og Crohns sykdom (CD) er kroniske inflammatoriske tarmsykdommer (inflammatory bowel disease; IBD). Sykdomsårsakene er ikke helt klarlagt, men en skade på den gastrointestinale mukosa-barrieren med påfølgende dysregulert immunrespons hos (poly)genetisk disponerte synes å foreligge. Nyere behandlingsprinsipper går ut på å hemme eller blokkere deler av den overaktive immunresponsen (Higashiama M, 2023).

Ved CD foreligger inflammasjon i tynntarm, tykktarm og andre deler av gastrointestinal-trakten. Symptomer på CD kan være vanskeligere å tolke, særlig hvis kolitt er fraværende, men residiverende abdominale smerter er vanlig. CD kan også medføre fisteldannelser fra tarmen til andre organer eller ut gjennom huden.

Pasienter med IBD har hyppige ekstraintestinale manifestasjoner, hvorav de revmatiske som perifer artritt (enteropatisk artritt), artralgi, entesopati og daktylitt er blant de vanligste. Disse klassifiseres innen spondyloartritter (SpA). Også klassisk Bekhterevs / ankyloserende spondylitt kan være en del av sykdomsbildet.

Ulcerøs kolitt

Crohns sykdom

Historie

Sykdommen “ulcerative colitis” ble første gang definert av Samuel Wilks i 1859, mens Crohns sykdom ble beskrevet som en separat diagnose av  Burrill Bernard Crohn i 1932. En mulig assosiasjon mellom IBD og artritt ble først beskrevet av White i 1895 (White MH, Lancet, 1895), men det tok mange år før IBD-assosiert artritt ble skilt fra revmatoid artritt (RA). I 1930 rapporterte Bargen høy forekomst av artritt (4,3%) ved ulcerøs kolitt (Bargen J, Medicine, 1930). Fem år senere var det Hench som konkluderte med at artritt ved kolitt er forskjellig fra RA (Hench PS, 1935). En sammenheng mellom Bekhterevs / ankyloserende spondylitt og IBD ble først rapportert av Romanus i 1953 (Romanus B, 1953).

Epidemiologi

Forekomsten av ekstraintestinale manifestasjoner er samlet sett 15-20% for UC og 20-40% for UC. Revmatiske manifestasjoner utgjør de fleste og er lik for kvinner og menn. I alt utvikler 15-20 % av pasientene perifer artritt (Ossum, AM, 2018). Bekhterevs / ankyloserende spondylitt oppstår hos 4-5%, aksial SpA hos 5-10% (Ossum AM, 2018). Blant pasienter med Bekhterevs sykdom / ankyloserende spondylitt påvises IBD hos 6-14% (Fragous GE, 2019).

Genetikk

Det er funnet gener med felles disposisjon for Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt, CD og UC (Cortes A, 2013). Dette støttes av en Islandsk studie som viste  at første- og andregrads slektninger av pasienter med Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt har 2-3 ganger økt risiko for IBD (Thjodleifsson B, 2007). Vevstypen HLA-B 27 disponerer for ankyloserende spondylitt ved IBD (75%), men ikke for perifer artritt (Palm Ø, 2002).

Utenfor HLA-systemet ses variasjoner (polymorfisme) i CARD 15 som koder for proteinet NOD2 og øker risikoen for CD og sakroiliitt. NOD2 er en intracellulær reseptor for bakteriemolekyler og forekommer på overflaten av makrofager, lymfocytter, Paneth-celler og annet intestinalt epitel. NOD2 kan aktivere innate immunrespons via nukleær faktor kappa-BetaB (NFκB) som regulerer gener for pro-inflammatoriske mediatorer. Dermed er NOD2 sentral i tarmens immunforsvar og induksjonen av inflammasjon (Fragous GE, 2019).

Patogenese

Sykdomsårsakene antas å være multifaktoriell med en kombinasjon av miljøfaktorer, genetikk og mikrobielle forhold. I patogenesen er et samspill mellom tarm, immunsystem og ledd sentralt også ved andre spondyloartritter. Dette illustreres ved at en finner inflammatoriske tarmforandringer hos omtrent 50% av pasientene med spondyloartritt (Cypers H, 2014). Data tyder på at både endringer i tarmens mikrobiom (samlet bakterieflora) og migrering av lymfocytter mellom tarm og ledd er av betydning for utvikling av spondyloartritt ved IBD (Gilis E, 2018). Dette kan illustreres ved at ved kjent Bekhterevs/ankyloserende spondylitt kan subklinisk (“silent”, mikroskopisk) inflammatorisk aktivitet påvises i tarmen hos hele 60%, mens en ande,  6-14%, utvikler klinisk IBD (Fragoulis GE, 2019).

Sykdomsmanifestasjoner og undersøkelser

Det finnes to hovedtyper affeksjon av bevegelsesapparatet: En som affiserer perifere ledd og en type som angriper de aksiale leddene.

Perifer artritt ved IBD

Anamnese. Hvilket som helst ledd kan angripes, men oftest knær og ankler (Type 1). Symptomene er smerte, stivhet og hevelse. Leddsymptomene kan debutere før tarmsykdommen viser seg, samtidig med den eller flere år etter. Hovedregelen er at artritt-aktiviteten følger den inflammatoriske aktiviteten i tarmen. Erythema nodosum kan opptre samtidig med perifer artritt (Palm Ø, 2001).

Klinisk undersøkelse viser artritt i ett eller noen få ledd (mono- eller oligoartikulær) som oftest er asymmetrisk. Varigheten er fra noen dager inntil få uker og er non-erosiv. Knær angripes vanligst, deretter ankler, fingerledd eller albuer. Asymmetrisk manifestasjon med varighet under 4 uker er vanligst (Palm Ø, 2001). Et mindretall får ledd-affeksjonen i små ledd, særlig MCP, og denne manifestasjonen kan residivere over flere år (Type 2, polyartikulær type) og ligne revmatoid artritt (RA) (Orchard TR, 2000). Pasientene er alle seronegative for revmatoide faktorer og anti-CCP

Aksial manifestasjon ved IBD

Omtrent 4-5% av pasienter med ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom utvikler Bekhterev / ankyloserende spondylitt (basert på diagnostiske kriterier) som dermed er i overkant av fire ganger økt i forhold til forekomsten i normalbefolkningen. Aksial spondyloartritt basert på ASAS klassifikasjonskriterier er funnet hos 7,7% og inflammatorisk ryggsmerte hos 11,5% (Ossum AM, 2018; Palm Ø, 2002).

Anamnese. Tidlige (men ikke spesifikke) symptomer er inflammatoriske ryggsmerter (gradvis symptomdebut, stivhet om morgenen, nattlige smerter, bedring av fysisk aktivitet) og stivhet i korsryggen.

Klinisk: se tabell nedenfor

Daktylitt («Pølsefinger / pølsetå») er hevelse i hele fingres (eller tær) lengde, skyldes fleksorsene synovitt og er et karakteristisk funn ved IBD relatert sykdom og ved noen andre former spondyloartritt. Forekomsten ved IBD relatert spondyloartritt er 2-4% (Brakenhoff LK, 2010). Daktylitt påvises ved klinisk undersøkelse, ultralyd av fleksorsene-skjeder eller MR-undersøkelse.

Entesopati / entesitt omfatter inflammasjon i senefeste, mest typisk der Akillessenen fester seg til calcaneus. Symptomene er smerte og hevelse. Forekomsten er 5-10% ved IBD relatert SpA (Brakenhoff LK, 2010). Entesopati / entesitt er nærmere omtalt i eget kapittel.

Artralgi. Også leddsmerter uten artritt er hyppige, særlig ved Crohns sykdom (22%). En sammenheng med tarmsykdommens aktivitet er ikke påvist, men symptomene reduserer livskvaliteten (Palm Ø, 2005). Pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom har ikke fibromyalgi oftere enn andre (Palm O, 2001).

Andre ekstra-intestinale manifestasjoner

• Erythema nodosum (10-20%)
• Pyoderma gangrenosum (0,4-21%)
• Artritt-dermatitt syndrom, Bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome BADAS
• Uveitt (2-5%)
• Primær skleroserende kolangitt (<1%)

Laboratorieprøver. Aktuelle undersøkelser omfatter CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre-, pankreas- og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin. Anti-CCP. ANA. Urin stiks.

Den inflammatoriske tarmsykdommen bidrar til forhøyet CRP, SR og andre inflammasjons-parametere. Anemi foreligger oftere ved CD enn UC, særlig tidlig i sykdomsforløpet og ved høy CRP (Høivik M, 2014). Forhøyede leverenzymer med mønster som ved cholestase (gamma-Gt, ALP), kan indikere skleroserende kolangitt som har økt forekomst ved UC. Spesifikke antistoff-tester er ikke aktuelle. HLA-B27 positivitet kan styrke mistanke om aksial manifestasjon. Ved Bekhterevs kombinert med IBD har 50-75% HLA-B27.

Immunologiske markører. Det finnes ingen spesifikke sykdomsmarkører eller typiske immunologiske antistoff. p-ANCA kan slå ut (uspesifikt), mens PR3- eller MPO-ANCA forventes å være normale.

Bildediagnostikk. Vanligvis påvises artritt, daktylitt og entesopati/entesitt ved kliniske undersøkelser uten bruk av bildediagnostikk. IBD relatert perifer artritt vises ikke på røntgenbilder eller CT-undersøkelser dersom den er non-erosiv (vanligste form). Ultralyd- og MR-undersøkelser kan dokumentere artritt, daktylitt og entesopati. Aksiale manifestasjoner bør kartlegges radiologisk og vises tidligst ved MR, senere ved CT-undersøkelser. Etter 2-6 år utvikles oftest radiografisk iliosakralledd-artritt.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

• ECCO (The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease), Harbord M, 2015.
• Vennligst les mer generelt om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Behandling

Behandlingen av ekstraintestinale og revmatiske manifestasjoner ved inflammatorisk tarmsykdom skjer ofte i samarbeid mellom revmatolog, gastroenterolog, eventuelt også andre spesialister. I mange tilfeller vil en god kontroll på tarmsykdommen også være gunstig for den revmatiske tilstanden. Unntak er aksial artritt, pyoderma gangrenosum, uveitt og skleroserende cholangitt som ofte forløper uavhengig.

Behandlingsmålet er å eliminere inflammatoriske revmatiske manifestasjoner uten å forverre tarmsykdommen. Samarbeid med gastroenterolog anbefales. Perifer artritt går oftest over dersom tarmsykdommen behandles til remisjon, men aksiale manifestasjoner og artralgi ofte vedvarer.

Forsiktig med NSAIDs. De revmatiske symptomene ved perifer artritt eller aksial manifestasjon kan lindres med NSAIDs, men man bør forsøke seg forsiktig frem da forverring av tarmlidelsen ved slik medikasjon forekommer hos ca. 20% (Kvasnovsky CL, 2015). Av samme grunn unngås langvarig NSAID-behandling. COX-2 hemmere medfører muligens mindre risiko, men det er ikke avklart, så forsiktighet anbefales også ved denne medikamentgruppen. Artralgi responderer ofte dårlig på NSAIDs, andre analgetika og immunsuppressiva.

DMARDs som sulfasalazin og metotreksat kan ha effekt på perifer artritt, men ikke på aksiale manifestasjoner. Ved perifer artritt kan intraartikulært triamcinolon (Lederspan) eller kortvarig systemisk kortikosteroid behandling (prednisolon) kan være effektivt.

Biologiske legemidler. Ved manglende effekt eller intoleranse av NSAIDs vurderes indikasjonen for biologiske legemidler som TNF-hemmere (infliksimab eller adalimumab er velprøvd). Etanercept forventes ikke ha effekt på IBD og bør derfor unngås. Ustekinumab og vedolizumab er andre alternativer. Sekukinumab (IL-17 hemmer) som brukes ved Bekhterevs har ikke vist effekt på IBD i tarmen.

Supplerende behandling.  Aksial manifestasjon behandles med fysioterapi, egentrening og medikamenter som ved Bekhterevs / ankyloserende spondylitt. En bør være oppmerksom på risiko for osteoporose, gjøre benmasse-målinger og eventuelt gi profylaktisk behandling. Ved øye-manifestasjon med uveitt eller skleritt skal pasienten vurderes av øyelege. Episkleritt trenger ikke nødvendigvis øyelegebehandling (Harbord M, 2015).

Prognose

Forløpet varierer fra person til person. Den perifere ledd-affeksjonen er oftest selvbegrensende, men unntak finnes. Forløpet av de aksiale manifestasjoner er ofte mer benignt enn ved idiopatisk Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom. Pasientene utvikler sjeldnere spinale forandringer og ankylose. Til forskjell fra perifer artritt er forløpet uavhengig av tarmsykdommens aktivitet.

Svangerskap

Svangerskap kan forverre ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Det er derfor spesielt viktig med god gastroenterologisk oppfølging i svangerskap, slik at behandlingen kan tilpasses. Høy sykdomsaktivitet er assosiert til økt risiko for svangerskapskomplikasjoner (Shannahan SE, 2019). Vennligst les generelt om svangerskap og revmatisk sykdom i eget kapittel

Andre gastrointestinale manifestasjoner ved revmatisk sykdom

• Gastrointestinale manifestasjoner ved revmatisk sykdom er beskrevet generelt i eget kapittel

Litteratur

• Higashiama M, 2023 (behandling)
• Ordas I, 2012 (Ulcerøs kolitt)
• Whitney D, 2023 (Ulcerøs kolitt)
• Indika R, 2024 (Crohns sykdom)
• Malik TF 2023 (Ekstraintestinale manifestasjoner)
• Ossum AM, 2018
• Harbord M, 2015 (definisjoner av ekstraintestinale manifestasjoner)