ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
208 Retroperitoneal fibrose (REV 144, REV 152)
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
Kjennetegn på retroperitoneal fibrose
Fibrotisk vev påvises omkring nyrer, urinledere, aorta og andre strukturer i det retro-peritoneale rom.
CT, ultralyd MR eller PET/CT er aktuell bildediagnostikk.
Blodprøver viser ofte lett økt CRP, SR og i noen tilfeller forhøyet IgG4.
Biopsi dersom mulig for å utelukke malign sykdom .
ICD-10: K66.2; M35.5 (Igg4 relatert sykdom)
ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06 Immunsuppressive legemidler: L04A A
Definisjon
Retroperitoneal fibrose er en sjelden sykdom som kjennetegnes ved at kronisk inflammasjon der fibrotisk vev dannes omkring aorta, urinrør, nyrer og andre strukturer i det retroperitoneale rom som befinner seg bak bukhinnen (peritoneum). Dette kan medfører avklemming av urinledere som forårsaker redusert nyrefunksjon og hypertoni. Også vena cava inferior kan rammes. Retroperitoneal fibrose omfatter periaortitt, kronisk aortitt, inflammatorisk abdominalt aortaaneurisme og fibrose som kan lokaliseres i omgivelsene rundt et inflammatorisk aortaaneurisme (Vaglio A, 2006).
Ormonds sykdom er en kombinasjonen av retroperitoneal fibrose og periaortitt. Behandlingen av retroperitoneal fibrose kan omfatte både medikamenter og kirurgiske/urologiske prosedyrer (Engelsgjerd JS, 2024).
Etiologi
Utløsende sykdomsårsak er ukjent i ca. 2/3 av tilfellene (idiopatisk). Andre tilfeller relateres til samtidig kreftsykdom eller infeksjon (tuberkulose og andre). Enkelte medikamenter mistenkes også (betablokkere, migrenemiddel, infliksimab, etanercept og andre) (Yachoui R, 2015; Lon I, 2022; Vaglio A, 2006). Både tobakk og asbest relateres også til sykdommen. Studier tyder på at en kombinasjon av tobakk og asbest øker risikoen for retroperitoneal fibrose 8-12 ganger (Lon I, 2022).
Patogenese
Når sykdommen har startet, oppstår en vedvarende autoimmun prosess. I noen tilfeller foreligger forhøyet immunglobulin IgG4 i blodprøver og i vevsprøve. Retroperitoneal fibrose kan da klassifiseres blant IgG4 relaterte sykdommer.
Epidemiologi
En har beregnet at 1,3 nye tilfeller/100.000 innbyggere oppstår hvert år (insidens) (van Bommel EF 2009). Det tilsvarer ca. 70 nye tilfeller i Norge hvert år. Menn i 50-65 års alder angripes oftest. Omtrent 45% av tilfellene kan relateres til IgG4 relatert sykdom (Lomborg N, 2019). Peri-aortal infiltrasjon (periaortitt) tyder på IgG4-relatert sykdom. Når sykdommen ikke relateres til IgG4-sykdom, foreligger økt risiko for bakenforliggende kreft-sykdom.
Symptomer
Voksende fibrotisk vev kan fortrenge normalt vev, særlig i nivå med lumbalvirvel L4 og L5 og forårsake obstruksjon med tilhørende symptomer fra mage-område (abdominalt).
- Allmenntilstand. I tidlig sykdomsfase er symptomene vanskelig å tolke: Slapphet, kvalme, utmattelse, smerter og ubehag i ryggen eller mageområdet hos 80%.
- Hydronefrose. Dersom urinveier angripes slik at urinavløpet fra nyrene hindres, oppstår hydronefrose med utvikling av redusert nyrefunksjon på sikt.
- Symptomene er da dump, stillingsuavhengig smerte i lumbalcolumna og eller flankene. Utstråling til lysker og nedre del av abdomen eller testes kan forekomme. Forutgående symptomer med uretrale kolikk-smerter forekommer.
- Ødemer, klaudikasjon. Vena cava kompresjon kan medføre ødemer og klaudikasjon i underekstremiteter (Krogh MB, 2024).
Undersøkelser
Diagnosen retroperitoneal fibrose kan være vanskelig å stille, fordi symptomene kan være fraværende over lang tid og de ligner ofte på andre tilstander. Diagnosen bygger på anamnese, klinisk undersøkelse, blodprøver og andre tester for å utelukke andre mulige diagnoser. Diagnosen bekreftes ikke alltid ved biopsi, men bildediagnostikk i form av ultralyd, CT eller MR av abdomen kan være tilstrekkelig for en sikker diagnose (Duhan S, 2023).
Sykehistorien dekker aktuelle symptomer og disposisjoner, særlig blant personer i mest utsatt alder (se ovenfor).
Klinisk kan feber, uforklarlig vekttap, trombose og hypertoni forekomme. Dersom vena cava er komprimert, kan en finne tegn til dyp venetrombose og ødemer i begge underekstremiteter.
Blodprøver: Ofte (men ikke alltid) tegn til systemisk inflammasjon med forhøyet CRP og senkningsreaksjon (SR), noen har forhøyet IgG-4 i forhold til total IgG (Høy IgG4/IgG ratio), alkalisk fosfatase (ALP) er ofte forhøyet, anti-nukleære faktorer (ANA) kan være (uspesifikt) forhøyet, elektroforese viser ofte polyklonal hyper-gammaglobulinemi.
Bildediagnostikk: Ultralyd-, CT- eller MR-undersøkelser viser fortykket vev omkring urinledere, nyrer og aorta. Hydronefrose påvises i mer enn 50% av tilfellene. PET/CT har vist seg nyttig i diagnostikk og oppfølging. En finner sammenhengende fibrotiske masser med «bindevev» rund aorta (periaortitt) og andre strukturer retro-peritonealt som lader FDG (fluor-deoksy-glukose) ved PET/CT undersøkelse.
Biopsi: Vevsprøve (biopsi) gjøres om mulig (laparoskopisk), dersom symptomer og funn ved CT-undersøkelse ikke er typisk, kreftsykdom eller infeksjon mistenkes eller responsen på behandling (se nedenfor) ikke er som forventet.
Differensialdiagnoser
- Abdominalt aortaaneurisme: Kan gi lignende symptomer som ryggsmerter og magesmerter. Aortaaneursimer kan være assosiert med:
- Aterosklerose
- Cogans syndrom
- Takayasus arteritt
- Temporalis arteritt og annen kjempecelle-arteritt
- Kreftsvulster må utelukkes så langt som mulig fordi svulster i retroperitoneum eller andre organer i buken kan gi lignende symptomer som retroperitoneal fibrose, som vekttap, magesmerter og ryggsmerter. selv om vevsprøve (biopsi) ikke alltid er mulig eller tilrådelig. Blant kreftsvulster forekommer
- Sarkomer i retroperitoneum kan vokse og trykke på omkringliggende strukturer, som urinledere og blodårer og dermed etterligne symptomene på retroperitoneal fibrose.
- Nevroblastom er en type kreft som utvikles fra nervevev og som hovedsakelig rammer barn. Nevroblastom i retroperitoneum kan vokse og trykke på omkringliggende strukturer og dermed etterligne retroperitoneal fibrose.
- Metastaser i retroperitoneum kan forårsake lignende symptomer som retroperitoneal fibrose.
Behandling
Behandlingen av retroperitoneal fibrose er rettet mot å lindre symptomer, redusere inflammasjon og forebygging av progresjon av fibrose. Valg av behandling individualiseres basert på sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens komorbiditeter.
Medikamenter
- Glukokortikoider er effektive i 80-95% av tilfellene og initieres typisk med høydosebehandling (f.eks. metylprednisolon eller prednisolon 1 mg/kg/dag). Tilbakefall er imidlertid vanlig ved dosereduksjon til lave nivåer (≤ 5-15 mg/dag) (van Bommel et al., 2007). Dermed suppleres behandlingen ofte med ytterligere immunmodulerende medikamenter. Kortikosteroider kan vise effekt på symptomer allerede innen få dager. I løpet av noen uker forventes fibrosemassene å reduseres, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og utbredelse.
- Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs)
- Mykofenolatmofetil (CellCept) (Adler et al., 2008).
- Metotreksat
- Azathioprin (Imurel)
- Andre alternativer er cyclofosfamid (Sendoxan) og ciclosporin A (Binder et al., 2012, Marzano et al, 2001).
- Tamoksifen. Selektiv østrogenreseptormodulator (SERM) som tamoksifen kan være effektivt (van Bommel et al., 2013)
- Biologiske legemidler: f. eks. infliksimab og tocilizumab (RoActemra) er aktuelle biologiske alternativer (Catanoso et al., 2012, Vaglio et al. 2013).
Kirurgi/urologi:
- Ureterstenting: Ved ureteral obstruksjon forårsaket av fibrose, kan ureterale stenter innsettes for å sikre urinpassasje. Stentinnsetting kan utføres cystoskopisk.
- Kirurgisk reseksjon fibrosevev: Kirurgisk reseksjon av fibrosevev kan være aktuelt i refraktære tilfeller. Denne prosedyren er kompleks og reserveres for tilfeller der medikamentell behandling er utilstrekkelig.
Oppfølging
Tett oppfølging er avgjørende for å overvåke behandlingsrespons og oppdage eventuelle komplikasjoner som aneurismer på aorta og for å hindre tilbakefall. Ved immundempende behandling skal blodprøver kontrolleres regelmessig (via fastlege) og spesialist (ofte revmatolog) konsulteres regelmessig.
Forløpet kan følges ved ultralyd- CT-, MR- eller PET/CT– undersøkelser. Utvikling av hydronefrose (ved ureter-obstruksjon) og aortaaneurisme (i forløpet av inflammatorisk aortitt) er viktig å oppdage.
Prognose
Med riktig behandling er prognosen for retroperitoneal fibrose generelt god. I de fleste tilfeller kan sykdommen stanses, og nyrefunksjonen kan bevares (Yachoui R, 2015). Medikament-dosene kan ofte reduseres og behandlingen avsluttes etter noen år, men oppfølging en tid deretter for å utelukke residiv er aktuelt.
Litteratur
