"

BASISKOMPETANSE (REV 001-005)

2 Anatomi, fysiologi, patologiske prosesser (REV 001-002)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 001. Revmatologen skal ha god kunnskap om anatomi og fysiologi ved normale og patologiske prosesser relevant for revmatiske sykdommer, herunder beinmetabolisme, fatigue, inflammasjon, smertefysiologi og smertemekanismer.

Læringsmål REV 002. Revmatologen skal ha god kunnskap om normal, samt mikroskopisk og makroskopisk pato-anatomi og histologi av organsystemer og vev relevant for revmatologiske sykdommer.

Leddene utgjør et komplekst og dynamisk system som muliggjør bevegelse og interaksjon med omgivelsene. Forståelse av leddenes normale anatomi og fysiologi er essensielt for å kunne diagnostisere og behandle leddsykdommer på en adekvat måte. Dette kapittelet gir en kort oversikt over leddenes struktur, funksjon og utvikling, samt patologiske prosessene som kan affisere dem.

Et særskilt fokus rettes mot bruskskade og de cellulære og molekylære mekanismene som bidrar til bruskdegenerasjon og artroseutvikling. Kapitlet belyser også synovialhinnens rolle i leddhelse og sykdom med vekt på dens funksjon i produksjon av synovialvæske og involvering i inflammatoriske prosesser, samt bindevevets og blodårenes oppbygging og funksjon .

Kunnskap om disse aspektene er avgjørende for å forstå patogenesen ved ulike leddsykdommer, inkludert artrose, revmatoid artritt og andre inflammatoriske artropatier, som vil bli utforsket nærmere i senere kapitler. Immunsystemets oppbygging og patologiske prosesser er nærmere omtalt i neste kapittel.

Ledd og leddsykdommer

Et ledd (artikulasjon) er en forbindelse mellom to eller flere ben eller bruskstrukturer. Leddene muliggjør bevegelse og finnes i hele kroppen. Ledd klassifiseres strukturelt (etter type bindevev) og funksjonelt (etter grad av bevegelighet). Tradisjonelt deles ledd inn i tre hovedtyper basert på struktur og bevegelighet:

Ekte led (diartroser/synovialledd): Kjennetegnes av en leddhule (cavum articulare) fylt med synovialvæske. Synovialvæsken smører og ernærer leddbrusken (cartilago articularis) og andre intraartikulære strukturer. Ekte ledd er de mest bevegelige leddene.

  • Eksempler: Skulderleddet (articulatio humeri), albueleddet (articulatio cubiti), hofteleddet (articulatio coxae), kneleddet (articulatio genus), fingerledd (articulationes interphalangeales manus).
  • Sammensatte ledd: Noen ledd er sammensatte, der flere anatomiske ledd inngår i en funksjonell enhet, som for eksempel skulderleddet (articulatio humeri) som funksjonelt involverer glenohumeralleddet, det akromioklavikulære leddet, sternoklavikulærleddet og det skapulotorakale “leddet” (en glideflate mellom skulderbladet og brystkassen).

Halvekte ledd (amfiartroser): Disse leddene har begrenset bevegelighet. Benflatene er forbundet med en leddskive (discus articularis) av fibrobrusk eller en sammenvoksning av fibrobrusk (f.eks. symfyser).

  • Eksempler: Symphysis pubica (symfysen mellom kjønnsbeina), mellomvirvelskivene (disci intervertebrales) i columna vertebralis.
  • Kjeveleddet (Articulatio temporomandibularis): Selv om det inneholder en intraartikulær diskus, klassifiseres det nå som et ekte ledd (synovialledd) på grunn av sin struktur og bevegelighet.

Uekte ledd (synartroser): Disse leddene mangler leddhule og synovialvæske. Bevegeligheten er svært begrenset eller fraværende. Det finnes flere undergrupper:

  • Fibroseforbindelser (syndesmoser): Benflatene er forbundet med fibrøst bindevev, f.eks. membrana interossea mellom tibia og fibula.
  • Bruskforbindelser (synkondroser): Benflatene er forbundet med hyalin brusk, f.eks. epifyseskivene (disci epiphysiales) hos barn og costochondralleddene (mellom ribben og ribbensbrusk).
  • Benforbindelser (synostoser): Benflatene er direkte forbundet med benvev som følge av ossifikasjon av tidligere fibrøst eller bruskholdig vev. Eksempler er forbenede suturer i kraniet hos voksne og sammenvoksingen av hoftebeinet (os coxae) fra de tre separate bena (ilium, ischium og pubis).
Leddbrusk i friske og syke ledd (artrose og artritt). Legg merke til ved artrose (midtre bilde nederst) at leddbrusken primært skades, mens ved artritt (bilde nede til høyre) er synovialhinnen fortykket og inflammert, mens brusken skades sekundært. Illustrasjon: Toverud K..

De ulike strukturene i et ledd jobber sammen for å sikre bevegelse, stabilitet og støtte:

  • Leddflater og brusk (facies articulares og cartilago articularis): Leddflatene er dekket av hyalin leddbrusk.
  • Leddhulen (cavum articulare): Et lukket rom mellom leddflatene, fylt med synovialvæske.
  • Leddkapsel (capsula articularis): En bindevevskapsel som omgir leddet og omslutter leddhulen og synovialvæsken. Den består av et ytre fibrøst lag (stratum fibrosum) og et indre synovialt lag (stratum synoviale/synovialhinnen).
  • Leddbånd (ligamenter): Sterke bånd av bindevev som forbinder ben og stabiliserer leddet.
  • Sener (tendiner): Bånd av bindevev som fester muskler til ben og bidrar til leddbevegelse.
  • Intraartikulære disker og menisker (leddskiver, disci et menisci articulares): Fibrobruskstrukturer som deler leddhulen helt eller delvis og bidrar til stabilitet, kongruens og belastningsfordeling. Meniskene i kneleddet er C-formede skiver av fibrobrusk.
  • Synovialvæske (synovia): En viskøs væske produsert av synovialhinnen som smører og ernærer leddbrusken og andre intraartikulære strukturer.

I tillegg kan ledd inneholde fettvev (fettlegemer/corpora adiposa) og blodkar (f.eks. i synovialhinnen).

Embryologi: Utviklingen av ledd følger visse prinsipper:

  • Proksimale strukturer utvikles før distale (Proximodistal gradient).
  • Kraniale strukturer dannes før kaudale (kranial til caudal gradient).

Dette innebærer at overekstremiteten utvikles før underekstremiteten, og at proksimale deler av ekstremitetene utvikles før distale. Dette har betydning for forståelsen av medfødte misdannelser.

Leddbrusk og bruskskade

Leddbrusk (cartilago articularis) er en spesialisert type bindevev som dekker leddflatene (facies articulares) i ekte ledd (diartroser). Bruskens hovedfunksjon er å absorbere og fordele belastning over det underliggende benvevet, og å redusere friksjon mellom leddflatene under bevegelse. Brusken har evnen til å tåle kompresjon, skjærkrefter og gjenvinne sin opprinnelige form etter deformasjon (viskoelastisitet).

Leddbrusk har begrenset evne til regenerasjon, et fenomen som allerede ble observert av John Hunter som slo fast “once destroyed is not repaired”. Dette betyr at selv mindre bruskskader sjelden repareres fullstendig og kan predisponere for utvikling av artrose over tid.

Oppbyggingen av brusk. Leddbrusk består av spesialiserte celler kalt kondrocytter, som er spredt i en rikelig ekstracellulær matriks (ECM). ECM består hovedsakelig av: 

  • Kollagen: Hovedsakelig type II kollagen, som danner et fibrillært nettverk som gir brusken strekkfasthet. Mindre mengder av andre kollagentyper (f.eks. type IX, XI) finnes også.
  • Proteoglykaner: Store molekyler bestående av en proteinkjerne bundet til glykosaminoglykaner (GAGs), som kondroitinsulfat og keratansulfat. Aggrekan er det dominerende proteoglykanet i brusk og bidrar til bruskens evne til å binde vann og motstå kompresjon.
  • Vann: Utgjør en betydelig del av bruskens vekt og er essensielt for dens mekaniske egenskaper.

Brusken er avaskulær (mangler blodkar), alymfatisk (mangler lymfekar) og aneuronal (mangler nerver), noe som bidrar til dens begrensede evne til reparasjon og regenerasjon (Holck P, snl, 2020). Ernæring av kondrocytter skjer via diffusjon av næringsstoffer fra synovialvæsken.

Brusk er en sentral struktur i de fleste ledd og spiller en viktig rolle i patogenesen ved revmatiske sykdommer som revmatoid artritt (RA) og artrose.

Bruskskade (lesjoner i Cartilago articularis):

Bruskskade kan skyldes en rekke faktorer:

  • Mekanisk overbelastning: Akutte traumer (f.eks. slag, vridninger) eller kroniske repeterte belastninger kan føre til bruskskade.
  • Inflammatoriske prosesser: Ved inflammatoriske leddsykdommer (f.eks. RA) frigjøres proinflammatoriske cytokine (som interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) og tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α)) som bidrar til nedbrytning av ECM og kondrocytter.
  • Genetiske faktorer: Genetisk predisposisjon kan øke risikoen for bruskskade og utvikling av artrose.
  • Andre faktorer: Alder, fedme og metabolske faktorer kan også spille en rolle.

På cellenivå induserer cytokiner nedbrytning av ECM ved å stimulere produksjonen av matrixmetalloproteinaser (MMP), enzymer som bryter ned kollagen og proteoglykaner.

Det utføres omfattende forskning for å forstå mekanismene bak bruskskade bedre med mål om å utvikle effektive legemidler (Tateiwa D, 2019).

Andre brusksykdommer:

I tillegg til bruskskader relatert til traume og inflammasjon, finnes det andre brusksykdommer:

  • Kondrodysplasierr: En gruppe genetiske sykdommer som påvirker utviklingen av brusk og ben.
  • Kondromer: Benigne (godartede) svulster som oppstår fra bruskvev.
  • Kondrosarkomer: Maligne (ondartede) svulster som oppstår fra bruskvev.

Behandling av bruskskade:

Behandlingen av bruskskade avhenger av alvorlighetsgraden og årsaken til skaden.

Konservativ behandling

  • Tilpasset trening: For å styrke muskulaturen rundt leddet og forbedre stabiliteten.
  • Vektreduksjon: Ved overvekt for å redusere belastningen på leddene.
  • Smertelindring: Med analgetika (f.eks. paracetamol, NSAIDs) og eventuelt intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner.
  • Fysioterapi: For å forbedre bevegelighet, styrke og stabilitet.

Kirurgisk behandling: Vurderes i utvalgte tilfeller (Katz JN, 2022), f.eks. ved større bruskskader, løse bruskfragmenter eller ved manglende effekt av konservativ behandling. Kirurgiske metoder inkluderer:

  • Artroskopisk debridement: Fjerning av løst bruskvev og utjevning av ujevnheter.
  • Mikrofrakturering: Stimulering av benmargen for å danne fibrobrusk.
  • Mosaikkplastikk (osteokondral transplantasjon): Overføring av bruskplugger fra et lite belastet område til det skadede området.
  • Autolog kondrocyttransplantasjon (ACT): Dyrking av pasientens egne kondrocytter og reimplantering i det skadede området.

Eksperimentelle metoder:

  • Stamcelleterapi: Bruk av stamceller (f.eks. mesenkymale stamceller fra benmarg eller fettvev) for å forsøke å regenerere brusk (Gorgan S, 2022; Jeng L, 2011).
  • Injeksjoner med plateberiket plasma (PRP): Injeksjon av konsentrert blodplater som inneholder vekstfaktorer. Effekten av PRP er fortsatt omdiskutert og evidensgrunnlaget er begrenset (Benell KL, 2021; Ekås GR, 2015).
  • Vekstfaktorer og hormoner: Forskning pågår for å undersøke potensialet for bruk av vekstfaktorer og hormoner for å fremme bruskvekst, men dette er foreløpig ikke etablert som standardbehandling (Weng C, 2021).

Regenerering av hyalin brusk er fortsatt en stor utfordring i klinisk praksis. Mye forskning fokuserer på å utvikle nye metoder for å stimulere bruskreparasjon og forebygge utvikling av artrose.

Leddhinnen (synovialhinnen, stratum synoviale synovium) og leddvæsken (synovialvæske)

Synovialhinnen

Synovialhinnen (stratum synoviale), som utgjør det indre laget av leddkapselen, kler innsiden av leddhulen i ekte ledd. Den bidrar til leddets stabilitet, beskyttelse, ernæring av leddbrusken  og smøring via produksjon av synovialvæske (synovia). En finregulert balanse mellom anabole (oppbyggende) og katabole (nedbrytende) prosesser, blant annet regulert av matrixmetalloproteinaser (MMP), er essensiell for opprettholdelse av brusk- og leddintegritet. MMP finnes normalt i synovialvæsken i fysiologiske konsentrasjoner, men forekommer i økte konsentrasjoner ved patologiske tilstander som artritt og artrose (Tchetverikov I, 2005).

Synovialhinnen er unik ved at den mangler basalmembran, noe som muliggjør en direkte utveksling av substanser mellom synovialvæsken og de synoviale kapillærene. Dette bidrar til rask transport av næringsstoffer til brusken og fjerning av avfallsstoffer. Synoviocyttene, som utgjør cellelaget i synovialhinnen, finnes i to hovedtyper:

  • Type A synoviocytter (makrofaglignende): Disse cellene har fagocyterende egenskaper og fjerner partikler og avfallsstoffer fra leddhulen.
  • Type B synoviocytter (fibroblastlignende): Disse cellene produserer synovialvæskens komponenter, inkludert hyaluronsyre, glykoproteiner og andre proteiner.

Synovialvæsken (leddvæsken) er en klar, viskøs væske som dannes ved filtrasjon av plasma fra de synoviale kapillærene, med tillegg av hyaluronsyre og glykoproteiner som produseres av type B synoviocytter. Den er til stede i små mengder i leddhulen og har flere viktige funksjoner:

  • Smøring: Reduserer friksjonen mellom leddflatene under bevegelse. Smøreeffekten skyldes primært hyaluronsyre og lubricin (et glykoprotein).
  • Ernæring: Transporterer næringsstoffer til den avaskulære leddbrusken.
  • Støtdemping: Bidrar til å absorbere støt og fordele belastning i leddet.
  • Fjerning av avfallsstoffer: Fjerner metabolske avfallsprodukter fra brusk og andre leddstrukturer.
  • Beskyttelse mot infeksjon: Inneholder immunceller og proteiner som bidrar til å beskytte leddet mot infeksjoner.

Det intraartikulære trykket er normalt lett negativt i hvileposisjon, noe som bidrar til leddstabilitet. Ved økt væskeansamling i leddet (hydrops, leddutgytelse, effusjon) blir trykket positivt. Trykket varierer også med leddets stilling; det laveste trykket oppnås vanligvis ved en fleksjon på 30–40 grader.

Patologiske forandringer

Mange patologiske forandringer i synovialhinnen gjenspeiles i synovialvæskens sammensetning. Inflammasjon i synovialhinnen (synovitt) fører til:

  • Økt permeabilitet: Økt lekkasje av væske og proteiner fra kapillærene til leddhulen.
  • Økt væskeproduksjon: Økt produksjon av synovialvæske, som resulterer i hydrops.
  • Endret sammensetning: Økte nivåer av proinflammatoriske cytokiner (som TNF-α, IL-1, IL-6), enzymer (som MMP), og andre inflammatoriske mediatorer.

Patologisk synovialvæske ved artritt kjennetegnes av betydelig forhøyede nivåer av disse cytokinene, som både initierer og vedlikeholder synovial inflammasjon. Analyser av synovialvæske er derfor en viktig del av diagnostikken ved leddsykdommer. Forskning på synovialvæske har bidratt til utviklingen av en rekke effektive legemidler som spesifikt hemmer proinflammatoriske cytokiner (McInnes IB, 2007; Orr C, 2017).

Ossøse deler

Knokkel med epifyser, metafyser og diafyse. Illustrasjon fra Wikipedia.
Knokkel med epifyser, metafyser og diafyse. Illustrasjon fra Wikipedia..

Rørknokler (ossa longa) består av tre hoveddeler:

  • Epifyse (epiphysis): Den proksimale og distale enden av knokkelen. Består hovedsakelig av spongiøst benvev (substantia spongiosa) dekket av et tynt lag kompakt benvev (substantia compacta). Leddflatene (facies articulares) på epifysene er dekket av hyalin brusk (cartilago articularis).
  • Metafyse (metaphysis): Overgangsområdet mellom epifysen og diafysen. Inneholder epifyseskiven (discus epiphysialis) hos barn og ungdom, som er ansvarlig for lengdeveksten av knokkelen. Etter vekststopp forbenes epifyseskiven og blir til en metafysær linje (linea epiphysealis). Metafysen er rik på blodkar og er et vanlig sete for infeksjoner (osteomyelitt) hos barn.
  • Diafyse (diaphysis): Skaftet av knokkelen. Består hovedsakelig av kompakt benvev som omgir en marghule (cavitas medullaris) som inneholder benmarg (medulla ossium).

Blodforsyning: Metafysearteriene (arteriae metaphysiales) forsyner metafysen og epifyseskiven. Epifysearteriene (arteriae epiphysiales) forsyner epifysen. Diafysen forsynes av næringsarterien (arteria nutricia) og periostale arterier (arteriae periostales).

Skade på benvev ved revmatiske sykdommer:

En rekke revmatiske sykdommer kan affisere benvevet og føre til ulike typer skader:

  • Osteoporose: Kjennetegnes av redusert benmasse og mikroarkitektonisk forringelse av benvevet, noe som øker risikoen for frakturer. Osteoporose kan være primær (f.eks. postmenopausal osteoporose) eller sekundær til andre sykdommer eller medikamentbruk (f.eks. kortikosteroider, revmatoid artritt).
  • Revmatoid artritt (RA): Fører til inflammasjon i synovialhinnen (synovitt) som kan spre seg til det underliggende benvevet og forårsake usurerende skader (erosjoner) i leddnære områder. Disse erosjonene er karakteristiske radiologiske funn ved RA.
  • Juvenil artritt (JIA) : Kan føre til overvekst i epifysene (hypertrofi) i affiserte ledd på grunn av økt blodtilførsel og stimulering av vekstsonene. Dette kan resultere i lengdeforskjell mellom ekstremiteter.
  • Infeksiøs osteomyelitt : En infeksjon i benvevet, oftest forårsaket av bakterier (f.eks. Staphylococcus aureus). Hos barn rammes oftest metafysen på grunn av den rike blodtilførselen i dette området. Infeksjonen kan føre til destruksjon av benvev og dannelse av abscesser.
  • Systemiske bindevevssykdommerVed systemiske bindevevssykdommer, som for eksempel systemisk lupus erythematosus (SLE), ses ofte ikke-destruktiv artritt (artralgi eller artritt uten radiologiske tegn til erosjoner). Selv ved uttalt og langvarig artritt med feilstillinger kan radiologiske tegn til skade på ossøse deler mangle. Dette skiller seg fra RA, hvor erosjoner er et typisk funn. Imidlertid kan SLE predisponere for osteonekrose (bennekrose), spesielt ved bruk av kortikosteroider.

Andre skjelettsykdommer med betydning for revmatologien:

  • Histiocytose: En gruppe sykdommer som kjennetegnes av unormal proliferasjon av histiocytter (en type immuncelle). Kan føre til destruktive lesjoner i benvevet.
  • Paget sykdom (Osteitis deformans): En kronisk bensykdom som kjennetegnes av unormal benomsetning, med både økt benresorpsjon og økt bennydannelse. Dette fører til deformerte og skjøre knokler..

 Betegnelser på ledd

DIP (Distale Inter-Phalangeal-ledd) og CMC (Carpo-Metacarpo-Phalangealledd), særlig ved tommelen skades ved artrose, mens MCP (Meta-Carpo- Phalangealledd) og PIP (Proksimale-Inter-Phalangealledd). Illustrasjon:: Toverud K.

Hender

  • Distale Inter-Phalangealledd (DIP)
  • Proksimale Inter-Phalangealledd (PIP)
    • Angripes ved artrose, RA og psoriasisartritt
  • Meta Carpo Phalangealledd (MCP, grunnledd)
    • Angripes ved RA og psoriasisartritt, ikke ved artrose
  • Carpo Metacarpo Phalangealledd (CMC)
    • CMC-1 (ved tommel) angripes ved artrose

Føtter

  • MetaTarso Phalangealledd) (MTP) tilsvarer MCP (grunnledd) i hender
    • Hele MTP-rekken angripes ved RA, MTP-1 (store tå) ved artrose (hallux valgus)

Artritt og synovitt

Synovitt i et kne (artroskopi). Synovia ses som polypp-lignende, villøse strukturer inn i leddhulen. Illustrasjon: Dash KK, Gavai PV, Wade R, Rajani A – Journal of experimental orthopaedics (2016). CC BY-4.0.

Artritt er en generell betegnelse for inflammatorisk tilstand i et ledd. Synovitt betegner spesifikt inflammasjon i synovialhinnen, som er det indre laget av leddkapselen  i ekte ledd. I klinisk praksis brukes ofte begrepene artritt og synovitt om hverandre, spesielt når det refereres til inflammatoriske leddsykdommer. Det er viktig å skille artritt fra artrose (osteoartritt), som er en degenerativ leddsykdom med en betydelig, men ofte mindre uttalt, inflammatorisk komponent.

Synovialhinnen, og spesielt de fibroblastlignende synoviocyttene (type B synoviocytter) er et hovedmålorgan for immunologiske angrep ved mange inflammatoriske revmatiske sykdommer, som revmatoid artritt og psoriasisartritt. Selv ved artrose spiller synovitt en viktig rolle i sykdomsprogresjonen (Orr C, 2017).

Patogenese ved synovitt:

Histologisk kjennetegnes synovitt av:

  • Hyperplasi av synoviocytter: Økt proliferasjon av synoviocyttene i synovialhinnen.
  • Inflammatoriske celleinfiltrasjon: Infiltrasjon av immunceller i synovialvevet, inkludert T- og B-lymfocytter, plasmaceller, makrofager, nøytrofile granulocytter, mastceller, NK-celler (natural killer cells) og dendrittiske celler.
  • Angiogenese: Dannelse av nye blodkar i synovialhinnen, som bidrar til økt tilførsel av inflammatoriske celler og mediatorer (Mullan RH, 2007).
  • Ødem: Opphopning av væske i synovialvevet.

På cellenivå bidrar proinflammatoriske cytokiner, som tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α), interleukin-1 (IL-1) og interleukin-6 (IL-6), til nedbrytning av ekstracellulær matriks (ECM) i brusk og benvev. Dette kan føre til dannelse av pannus, et prolifererende inflammatorisk vev som vokser inn over leddbrusken og kan forårsake erosjoner i det underliggende benvevet (Mullan RH, 2007). Heterogenitet i synovialvevet, med ulike subpopulasjoner av immunceller og synoviocytter med varierende funksjoner, kan bidra til de ulike kliniske fenotypene som observeres ved revmatoid artritt (Bhamidipati K, 2022).

Artrose i fingres ytterledd (DIP) (piler: Heberden-artrose). Illustrasjon til høyre: Ferrazzo KL, Osório LB, Ferrazzo VA – Case reports in dentistry (2013). CC BY 3.0
  • Symptomer på artritt og andre kliniske forhold er beskrevet i eget kapittel

Pannus referer til proliferasjon av inflammatorisk vev som sprer seg fra synovialhinnen til leddbrusken. Pannus består av en blanding av inflammatoriske celler (makrofager, fibroblastlignende synoviocytter, dendrittiske celler, plasmaceller, mastceller) og granulasjonsvev. Pannus kan forårsake betydelig skade på brusk og benvev, og bidrar til utvikling av erosjoner og ledddestruksjon (Jang S, 2022).

Pannus kan visualiseres ved artroskopi, MR og ultralydundersøkelser.

Artritt-sykdommer

Det finnes en rekke ulike artrittsykdommer, som kan klassifiseres på ulike måter. Noen viktige kategorier inkluderer:

Symptomer på artritt og andre kliniske forhold er beskrevet i en egen del i boken som omhandler artrittsykdommer.

Ryggsøylen 

Ryggsøylen (columna vertebralis), også kalt ryggraden, er en kompleks struktur som utgjør kroppens sentrale akse. Den gir støtte, stabilitet og bevegelighet og beskytter ryggmargen (medulla spinalis). Ryggsøylen består av et antall virvler (vertebrae), vanligvis 24, som er forbundet med ledd, muskler og ligamenter. Hos voksne mennesker består ryggsøylen vanligvis av 26 ben: 24 separate virvler og korsbenet (os sacrum) og halebenet (os coccygis) som er dannet av sammensmeltning av flere virvler. Hos barn er det 33-34 separate virvler.

Ryggsøylen kan deles inn i fem seksjoner (halsvirvelregionen, brystvirvelregionen, lendevirvelregionen, korsbenet og halebenet):

  • 7 halsvirvler: Gir bevegelighet til hodet.
  • 12 brystvirvler: Festet til ribbeina og danner brystkassen.
  • 5 lendevirvler: Bærer mye av kroppens vekt.

Hver virvel har en kropp og en bue. Buen danner en ring som omslutter ryggmargen. Mellom virvlene er det bruskskiver som fungerer som støtdempere og gir bevegelighet.

Fasettleddene er synovialledd som finnes mellom de fleste virvlene. De er små ledd som gir bevegelighet i ryggraden, men begrenser også bevegelse for å beskytte ryggmargen. Fasettleddene er dekket av brusk og omgitt av en synovialhinne som produserer leddvæske.

Skiveleddene er mellomvirvelskivene som ligger mellom virvlene. De fungerer som støtdempere og gir bevegelighet i ryggraden. Skiveleddene er bygd opp av en geleaktig kjerne omgitt av en fibrøs ring.

Iliosakralledd er et synovialledd som forbinder korsbenet (sacrum) med hoftebeinet (ilium). Det er et kraftig ledd som gir stabilitet til bekkenet og ryggraden og absorberer støt. Iliosakralleddet er dekket av brusk og omgitt av en synovialhinne som produserer leddvæske. Inflammasjon i iliosakralledd (sakroiliitt) er essensielt ved spondyloartritt.

Det er en rekke sykdommer som kan ramme ryggsøylen. Noen av de vanligste åer muskelspenninger, slitasjegikt, skiveprolaps og isjias som er beskrevet i et eget kapittel. For revmatologen er også spondyloartritt en viktig sykdomsgruppe. 

Bindevev og bindevevssykdommer

Bindevev er en viktig komponent i alle organer og systemer og bidrar til kroppens strukturelle støtte og stabilitet. Det finnes i flere typer bindevev, hver med spesifikk sammensetning og funksjon. Løst bindevev finner vi mellom organer og vev. Det gir strukturell støtte og fungerer som et medium for transport av næringsstoffer og avfallsstoffer. Fast bindevev dominerer i sener, ligamenter og bein. Det gir strekkfasthet og bidrar til kroppens mekaniske stabilitet. Spesielt bindevev omfatter vev med unike funksjoner, som fettvev (energilagring og isolasjon), blod (transport av oksygen og næringsstoffer) og lymfe (immunforsvar og væsketransport). Bindevev består hovedsakelig av den ekstracellulære matriks (ECM), som er en blanding av proteinfibre (først og fremst kollagen) og grunnsubstans (en gel-lignende substans av glykosaminer, proteoglykaner og glykoproteiner.

Kollagener er en familie av ekstracellulære polypeptider karakterisert ved en trippelheliks struktur og et høyt innhold av aminosyrene prolin og hydroksyprolin.  Det finnes minst 28 ulike kollagentyper med varierende distribusjon og funksjon. Type I kollagen utgjør 90 % av alt kollagen i organismen og finnes i hud, bein sener og ligamenter. Type III kollagen forekommer i hud, blodkarvegger og synovialmembranen. Kollagenbiosyntesen er en kompleks prosess som starter med dannelsen av pre-prokollagen. Ved økt kollagenomsetning, som ved vevsskader eller reparasjon, øker serumnivåene av aminoterminale propeptider (PINP og PIIINP) og av karboksyterminale peptider (PICP). PINP er en sensitiv markør for osteoblastaktivitet og brukes i monitorering av osteoporose.

Kollagen. Wikimedia commons.. CC BY-SA 3.0

Kollagenfibrenes organisering: De lange kollagenfibrene er dannet av kollagentypene I, II, Ill, IV og XI. Korte fibre (kollagen IX, XII og XIV) forbinder de lange fibrene. Kollagen VII forankrer kollagenfibrene til basalmembranen som skiller ECM fra cellene.

Grunnsubstans i ECM:

Glykosaminoglykaner, proteoglykaner og glyko-proteiner er grunnsubstanser i bindevevet. Disse forsterker ECM og bindes til bl.a. reseptorproteiner på overflaten av celler (integriner).

-Glykosaminoglykaner (GAGs) er lange, uforgrenede polysakkarider sammensatt av disakkaridenheter. Viktige GAGs består av hyaluronsyre, kondrontinsulfat og dermatansulfat.

-Proteoglykaner er proteiner med kovalent bundne GAGs. Aggrecan er det dominerende proteoglykanet i brusk.

-Glykoproteiner består av oligosakkaridkjeder. Eksempler på viktige glykoproteiner i ECM er fibronektin og laminin.

Fibroblaster er de viktigste cellene i bindevevet. De syntetiserer og vedlikeholder ECM-komponentene som kollagen, elastin, proteoglykaner og vekstfaktorer. Fibroblaster kan differensieres til myofibroblaster, som har kontraktile egenskaper og bidrar til sårtilheling.

Systemiske bindevevssykdommer er en heterogen gruppe autoimmune sykdommer karakterisert ved kronisk inflammasjon og vevsskade i bindevevet. Patogenesen involverer en dysregulert immunrespons med autoantistoffdannelse og immunaktivering. Symptomene på bindevevssykdommer kan variere mye avhengig av typen sykdom og hvilke organer som er rammet. Typiske systemiske bindevevssykdommer inkluderer systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjøgrens sykdom, MCTD, myositt og systemisk sklerose.

Blodårer, vaskulitt og vaskulittsykdommer

Kjempeceller (piler) og inflammatoriske, mononukleære celler ses ved flere typer vaskulitt (blant annet ved arteritis temporalis, Takayasus arteritt og granulomatøs polyangiitt). Her ved primær cerebral vaskulitt (PACNS). Illustrasjon: Bajaj BK, Pandey S, Ramanujam B, Wadhwa A – Journal of neurosciences in rural practice (2015 Jul-Sep). CC BY-NC-SA 3.0

Blodårer utgjør et nettverk av rørstrukturer som transporterer blod, oksygen og næringsstoffer til alle deler av kroppen. De er avgjørende for homeostase og overlevelse. Blodårene deles inn i  arterier (oksygenrikt blod fra hjertet til kroppens periferi), vener (returnerer oksygenfattig blod fra periferien til hjertet) og kapillærer (mikroskopiske kar som forbinder arterier og vener og muliggjør utveksling av gasser, næringsstoffer og avfallsstoffer mellom blod og vev). Blodårenes vegg er alle bygd opp av tre lag, hver med spesifikk funksjon:

  • Tunica intima: Det innerste laget er laget, sammensatt av endotelceller, som er glatte celler som sørger for en jevn blodstrøm.
  • Tunica media: Det midterste laget er laget av muskelceller og elastiske fibre, som gir blodårene styrke, fleksibilitet og motstand mot trykkendringer.
  • Tunica adventitia: Det ytterste laget er laget, bestående av bindevev, som gir strukturell støtte, beskytter blodårene og forankrer dem til omliggende vev.

Blodårene har en rekke viktige funksjoner. De transporterer arterielt, oksygenrikt blod fra hjertet til alle deler av kroppen, næringsstoffer fra fordøyelsessystemet til vevene og avfallsstoffer fra vevene til lungene og nyrene, hvor de skilles ut fra kroppen. I tillegg transporteres hormoner fra kjertlene til målorganene. Blodårene hjelper også til med å regulere kroppstemperaturen ved å utvide eller trekke seg sammen og dermed regulere blodstrømmen til huden.

Vaskulitt defineres som en inflammasjon i selve karveggen. Inflammasjonen kan føre til veggnekrose, lumenforsnevring (stenose) og trombose. Vaskulitt kan være lokalisert overfladisk til hud (kutan vaskulitt) eller dypere hudlag og indre organer (systemisk vaskulitt). Ofte brukes betegnelsen synonymt med arterieinflammasjon (arteritt), men vaskulitt omfatter vegg-inflammasjon av alle typer kar, også vener.

Histologiske forandringer ved vaskulitt. Karakteristisk for vaskulitt er oppsvulmet endotel, fibrinutfelling i karveggen, granulocytter i karveggen, kjernefragmenter perivaskuIært (leukocytoklase) og ekstravaserte erytrocytter. For diagnosen vaskulitt kreves betennelsesceller i karvegg og endotelskade. Beste bevis på endotelskade er ekstravasering. Med fibrinoid nekrose menes akkumulering av proteiner (fibrin) i karveggen som ses ved flere typer kar-skader.

En 57 år gammel kvinne med to måneders sykehistorie med erythem og hevelse i begge ben. Granulomer under huden, også med lymfocytt-infiltrat ved sarkoidose (A) med subkutane granulomer (B), rundt kar (C, D) som delvis okkluderer kar (E). Illustrasjon: Shibama S, Igawa K, Munetsugu T, Fukuyama K, Nishizawa A, Takayama K, Yokozeki H – Annals of dermatology (2014). CC BY-NC 3.0

-Kjempeceller er store, flerkjernede celler som kan observeres ved flere typer vaskulitt, blant annet ved temporalis arteritt (kjempecelle arteritt).

-Leukocytoklastisk vaskulitt betegner alle lesjoner hvor det kan påvises fragmenter av leukocytter (kjernestøv = nukleær dust) (leukocytoklase). Kan ha multiple årsaker (Bouiller K, 2016).

-Nekrotiserende vaskulitt: Kjennetegnes ved veggdestruksjon og fibrinoid degenerasjon, neutrofil infiltrasjon av celleveggen og perivaskuIær blødning og leukocytoklase.

-Granulomatøs arteritt og granulomer. Et granulom er et fokalt område med granulomatøs betennelse. Granulomatøs arteritt karakteriseres av granulomer eller granulomatøs betennelse. Sistnevnte defineres som en kronisk betennelse hvor den dominerende celletypen er aktiverte makrofager med epitelliknende utseende (epiteloide celler). Granulomatøs betennelse ses ved sarkoidose, infeksjoner, GPA (sammen med fibrinoid nekrose).

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm, Ragnar Gunnarsson og Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.