Diagnosekoder ICD-10: M05.8 (annen seropositiv); M06.0 (seronegativ)

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05.  EKG FPFE15

ATC koder: Behandling med immunsuppressive legemidler: etanercept: L04AB01, adalimumab: L04AB04, triamcinolon (Lederspan): H02AB08, betametason (Celeston Chronodose): H02AB04, rituksimab: L01XC02, abatacept: L04AA24, tocilizumab: L04AC07, infliksimab: L04AB02. tofacitinib: L04AA29

Definisjon

Revmatoid artritt (RA) er en av de vanligste kroniske inflammatoriske artrittsykdommene blant voksne. Sykdommen kjennetegnes av inflammasjon i synovialhinnen som medfører smerte, hevelse og stivhet og gradvis ødeleggelse av leddbrusk og benvev. Spesielt angripes små og store ledd symmetrisk i begge armer og ben, inklusiv små ledd i fingre og tær (Smolen JS, 2016).

Diagnosen stilles av en lege, oftest en revmatolog, på bakgrunn av symptomer, klinisk undersøkelse, supplerende blodprøver og bildediagnostikk (Schett G, 2012).

RA er en systemsykdom, noe som ofte medfører tretthet, tendens til feber og vekttap. I blodprøver påvises ofte forhøyede inflammasjonsparametere (SR, CRP). Biomarkørene anti-CCP (ACPA) og revmafaktor (RF) styrker mistanken om (seropositiv) RA, men den trenger ikke være til stede (seronegativ RA). Sykdommen kan også påvirke andre organer som hud, lunger, hjerte og blodårer (Hyldgaard C, 2017).

Sykdomsårsaken er ukjent, men både genetiske og miljømessige faktorer antas å spille en rolle.

Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for å bremse sykdomsutviklingen, forhindre leddskade og bevare funksjon. Behandlingen består vanligvis av en kombinasjon av medikamenter, inkludert sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (csDMARDs, bDMARDs, tsDMARDs), samt ikke-medikamentelle tiltak som fysioterapi og ergoterapi.

Nye legemidler har siden 1980-tallet  forbedret prognosen for RA betydelig. I noen tilfeller kan medikamentene stanse sykdomsutviklingen helt. Optimalt behandlingsresultat krever innsikt i sykdommen og riktig håndtering fra både pasient og behandlere (Uhlig T, 2014; Smolen JS, 2016; Provan SA, 2020).

Historikk

Artrittsykdom er beskrevet i Ebers papyrus fra ca. 1500 f.Kr og i egyptiske mumier. Hippokrates beskrev artritt 400 år f.Kr, men uten å skille mellom ulike artritt-typer. Begrepet revmatisme ble innført av Galen (129 – 216 e. Kr.). Før år 1000 e. Kr. har vi imidlertid ingen rapporter som med sikkerhet beskriver den spesifikke RA-sykdommen.

Den antatt første RA-beskrivelsen kom i 1063, da Psellus beskrev en kronisk, invalidiserende RA-lignende sykdom hos Konstantin IX (980-1055). Den kjente flamske maleren Peter Paul Ruben (1577-1640) beskrev sine egne artritt-symptomer i 27 brev fra årene 1622-1640. På maleriet “The Holy Family with St. Anne” (se bildet nedenfor) ser det dessuten ut til at St. Anne har fingerleddsartritt med feilstillinger. Beskrivelsen av artritt i Rubens bilde er ofte referert til som RA, men ikke alle regner diagnosen som sikker (Scott DL, 2020).  Augustin Jacob Landre Beauvais (1772-1840) beskrev RA i sin doktoravhandling 3. august 1800 “Goutte Asthenique Primitive” hos en kvinnelig pasient (Marguerite Garnier). Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) skilte sykdommen fra artrose og fra urinsyregikt i 1858. RA ble godkjent som spesifikk diagnose i England fra 1922 (Entezami P, 2011).

RA ser dermed ut til å ha dukket opp på den vestlige verdens historiske scene i middelalderen (ca. år 500-1500 e.Kr.). En aktuell hypotese er at RA er en infeksiøs lidelse som spredte seg fra pre-colombianske arkaiske indianere i USA (for 6.500 år siden) til Vest-Europa på 1700-tallet. Symmetrisk småledds-artritt som ved RA, har blitt funnet hos disse indianerne, som bodde på vestsiden av Tennessee River, et område uten kontakt med immigranter før midten av 1700-tallet.

Behandling med årelating var vanlig behandling i oldtiden. I fjerne Østen var behandling med akupunktur, kopping, varmebehandling og soneterapi vanligere. Etter at mange behandlingsforsøk mislyktes, begynte man å bruke tungmetaller mot sykdommer, inklusiv RA.

Epidemiologi

RA kan ramme personer i alle aldre, men er vanligere blant kvinner enn menn. Kvinner angripes oftest i alderen 30-40 år, mens menn oftere får RA i 60-80 årsalderen. Selv om genetiske faktorer spiller en rolle, er det relativt få som har nære slektninger med samme diagnose.

Den globale prevalensen av RA er estimert til å være ca. 0,24 %, basert på data fra “The Global Burden of Disease 2010”. Forekomsten er høyest i Vest- og Nord-Europa, Nord-Amerika og andre regioner med befolkning av europeisk avstamning, som Australia og New Zealand. I Mellom- og Sør-Amerika er forekomsten lavere, og den er enda lavere i Øst-Asia og Afrika (Cross M, 2013). I Norge er prevalensen av RA estimert til å være 0,5 % (Kvien TK, 2004). Nyere danske registerdata viser en prevalens på 0,6-0,8 % blant kvinner og 0,3 % blant menn, og at forekomsten har økt med 50 % mellom år 2000 og 2018 (Soussi BG, 2022). Dette tyder på at forekomsten av RA er økende igjen, noe som kan skyldes bedre behandling og økende antall eldre personer i befolkningen (Wang J, 2024).

Insidens og livstidsrisiko. Insidensen av RA er estimert til 25-50 nye tilfeller per 100 000 per år, og er høyest hos kvinner. Sykdommen kan debutere i alle aldre, men gjennomsnittlig debutalder er rundt 50 år for kvinner og noe lavere for menn. Livstidsrisikoen for å utvikle RA er 2,3-3,4 % for kvinner og 1,1-1,5 % for menn (Uhlig T, 2004; Soussi BG, 2022).

Sykdomsårsaker

RA er en kompleks sykdom med en multifaktoriell årsakssammenheng, hvor både genetiske og miljømessige faktorer spiller en rolle.

Alder, kjønn og genetiske faktorer: Både høy alder og forekomst av RA hos nære slektninger (særlig førstegrads slekt: foreldre, søsken eller barn) øker risiko for å utvikle sykdommen. Kvinner er generelt tre ganger mer utsatt enn menn, muligens på grunn av tilstedeværelsen av to X-kromosomer som kan øke risikoen for autoimmune sykdommer. Denne kjønnsforskjellen utjevnes imidlertid i høyere alder. Den genetiske disposisjonen utgjør omtrent 40-50% av risikoen for å utvikle RA. Sykdommen bestemmes imidlertid ikke av ett enkelt gen. Mange av de involverte genene er også assosiert med andre autoimmune sykdommer (Scherer HU, 2020). Studier har vist at det å ha en førstegradsslektning (foreldre, søsken, barn) med RA tredobler risikoen, mens en andregradsslektning dobler risikoen (Frisell T, 2013). Omtrent 10 % av førstegradsslektninger til personer med RA har også sykdommen.

Arveligheten kommer også tydelig frem i tvillingstudier. Kordansen (sannsynligheten for at begge tvillinger utvikler sykdommen) hos monozygote tvillinger er 15-30%, mens den er 5% blant søsken og dizygote tvillinger. Denne sammenhengen er sterkest (40-65%) hos personer med antistoffer mot sykliske citrullinerte peptider antistoff (anti-CCP / ACPA), mens den er ca. 20% ved seronegativ sykdom.

Genome-wide association studier (GWAS) har identifisert flere genetiske risikofaktorer for RA, inkludert HLA-DRB1-alleler (HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*01 og HLA-DRB1*10) som inneholder en felles sekvens av fem aminosyrer (“shared epitope”) (Chauhan K, 2021). Andre gener som STAT4 og CD40 er også assosiert med økt risiko for RA og andre autoimmune sykdommer (Orozco G, 2014).

Epigenetiske faktorer som regulerer genekspresjonen uten å endre DNA-sekvensen, kan være en viktig kobling mellom genetisk disposisjon og miljøfaktorer som bidrar til sykdomsutvikling (Klein J, 2015).

Miljøfaktorer. Røking er en betydelig risikofaktor for RA, spesielt for anti-CCP-positive tilfeller. Røyking øker risikoen for RA med 1,4-2,2 ganger ved et forbruk på over 40 pakkeår (Costenbader KH, 2006). Mekanismene bak denne sammenhengen er ikke fullstendig klarlagt, men økt periodontal sykdom og lungesykdom kan være medvirkende faktorer (Deane KD, 2017). Både røking og peridontitis øker citrullinering av proteiner, en prosess som er viktig for autoantistoff-produksjon (a-CCP/ACPA) og sykdomsutvikling (Klareskog L, 2009; Hensvold AH, 2015).

Hormoner og svangerskap. Kvinner som har født har lavere risiko for å utvikle RA enn kvinner som ikke har født (RR 0,61) (Guthrie KA,  2010; Karlson EW, 2004). Bruk av p-piller er ikke assosiert med økt risiko for RA (Karlson EW, 2008). Siden beskrivelsen til Hench i 1938 har det vært kjent at mange med RA blir bedre i svangerskap (Hench P. 1938). Dette kan skyldes økt immunologisk toleranse under graviditet (Kaaja RJ, JAMA. 2005). Svangerskapsforløp ved RA er nærmere beskrevet nedenfor. 

Mikrobiota (tarmflora). Mikrobiota. Tarmfloraen, også kalt mikrobiota, spiller en viktig rolle i menneskets helse og sykdom. Endringer i sammensetningen av bakterier i tarmen (dysbiose) har blitt knyttet til flere sykdommer, inkludert RA (Jetwa H, 2017).

Studier har vist at pasienter med RA har en mindre mangfoldig tarmflora enn friske personer. Dette betyr at det er færre ulike typer bakterier i tarmen hos RA-pasienter. I tillegg har man funnet en økt forekomst av visse bakterier, som Actinobacteria, Collinsella, Eggerthella og Faecalibacterium, hos personer med RA. Spesielt bakterien Collinsella har fått oppmerksomhet, da den kan påvirke tarmens permeabilitet (gjennomtrengelighet) og har blitt assosiert med økt sykdomsaktivitet og alvorlighetsgrad av RA. Forskning pågår for å undersøke om manipulering av tarmfloraen, for eksempel gjennom bruk av probiotika eller fekal transplantasjon, kan være en potensiell behandlingsstrategi for RA  (Chauhan K, 2021).

Patogenese

Immunresponsen ved RA starter ikke primært  leddene, men i perifere vev som lunger, munnslimhinne og mage-tarmkanalen (Klareskog L, 2020). Her produseres modifiserte proteiner, som for eksempel citrullinert protein som utløser en immunrespons og produksjon av antistoffer mot citrullinert protein antistoff (a-CCP/ACPA).

Miljø og CCP / ACPA. Miljøfaktorer, som for eksempel sigarettrøyking, kan over tid aktivere det medfødte (inate) immunsystemet og bidra til sykdomsutvikling. Bakgrunnen kan være at sigarettrøyk kan indusere uttrykk av enzymet peptidylarginin deiminase (PAD) i alveolære makrofager i lungene (Makrygiannakis D, 2008). PAD omdanner aminosyren arginin til citrullin, noe som fører til dannelse av såkalte “neoantigener”. Disse neoantigenene kan utløse en immunrespons og produksjon av Anti-CCP / ACPA (Derksen VFAM, 2017). Anti-CCP / ACPA er antistoff av IgG, IgM eller IgA isotyper som retter seg mot citrullinert protein. De kan binde citrullinerte rester av kroppens egne proteiner, som vimentin, fibronektin, fibrinogen, histoner og type II kollagen. Denne bindingen aktiverer komplementsystemet, en del av immunforsvaret, og forsterker betennelsesreaksjonen. Vennligst les mer om anti-CCP under laboratorieprøver ved artritt i eget kapittel.

Inflammasjon er en naturlig reaksjon på vevsskade og har som hovedoppgave å begrense skaden og reparere vevet. Akutt betennelse er vanligvis hensiktsmessig og avtar etter kort tid, ofte med etterfølgende arrdannelse. Kronisk inflammasjon, derimot, er ofte uhensiktsmessig og vedvarer over lengre tid. Den kjennetegnes av betydelig celleaktivitet, vevsvæske (ødem), og pågående vevsødeleggelse og reparasjon. Å dempe en inflammasjon er oftest kun symptomatisk terapi.

Leddskade. RA er karakterisert ved en kronisk inflammasjon i synovialhinnen (synovium). Denne betennelsen utløses av en autoimmun reaksjon, der kroppens eget immunsystem angriper leddvevet. Tidlig i sykdomsprosessen infiltreres synovialhinnen av immunceller fra både det medfødte og det adaptive immunforsvaret. Dette inkluderer monocytter, dendrittiske celler, mastceller, T-hjelperceller (Th1 og Th17), B-celler og plasmaceller. Disse cellene produserer cytokiner og kjemokiner, som tumornekrosefaktor (TNF) og interleukin-6 (IL-6), som aktiverer endotelceller og tiltrekker flere immunceller til synovialhinnen. Dette fører til en gradvis fortykkelse og hevelse av leddhinnen, samt dannelse av utvekster (villi) som vokser inn i leddhulen.

Det invaderende og prolifererende vevet i leddhinnen kalles pannus. Fibroblaster i pannus endres til en mer aggressiv form og stimulerer osteoklaster (celler som bryter ned beinvev) til å erodere og ødelegge leddbrusk og bein. Denne prosessen fører til de karakteristiske leddskadene (erosjoner eller usurer) som er typiske for RA (Lopez-Meijias R, 2019). Inflammasjonen fører dermed til erodering og destruksjon av periartikulært ben og brusk (Scott DL, Lancet. 2010).

Symptomer

Symptomene på RA kan variere fra person til person. De kan oppstå brått, men utvikler seg oftere gradvis over uker og måneder. Leddsmerter og stivhet, særlig om morgenen og etter hvile er vanlige symptomer. De kan oppstå flere uker før artritt blir klinisk påvisbar. Fordelingen av affiserte ledd, som ofte involverer metakarpofalangealleddene (MCP) og proksimale interfalangealledd (PIP) i fingrene på begge hender og metatarsofalangealleddene (MTP) i føttene, kan være en indikasjon på RA. Sannsynligheten for RA øker med antall affiserte ledd (Wassermann AM, 2011).

Debut-symptomer.

Før sykdommen bryter ut, kan det oppstå uspesifikke symptomer som generell sykdomsfølelse og leddsmerter i opptil seks måneder.

I startfasen (tidlig RA) er de typiske symptomene:

• Stivhet, spesielt om morgenen (morgenstivhet) og etter hvile, som varer i minst én time.
• Leddsmerte og hevelse i ledd
• Noen får synoviale hevelser også over sener og seneskjeder, til dels med redusert bevegelig, for eksempel stenoserende tendovaginitt/”trigger fingre”.
• Generell sykdomsfølelse
• Utmattet (fatigue)
• Noen får nattesvette, lavgradig feber og vekttap etter hvert.

De oftest rammede leddene er MCP-, PIP- og håndledd i hender, MTP og ankler i føttene med hevelser. Angrepet er ofte symmetrisk, det vil si at de samme leddene rammes på begge sider av kroppen.

I noen tilfeller kan RA debutere med palindrom revmatisme, en type leddbetennelse som kjennetegnes av anfallsvis episoder med smerte og hevelse i leddene, ofte i håndledd og fingre. Disse anfallene varer vanligvis noen dager eller uker, før de forsvinner helt. Personer med palindrom revmatisme har økt risiko for å utvikle RA senere i livet, og anti-CCP-antistoffer kan påvises i blodet flere år før sykdommen utvikler seg (Smolen JS, 2016).

Etablert RA

Typiske revmatiske manifestasjoner over tid inkluderer kronisk smerte, symmetrisk hevelse og redusert bevegelighet i MCP (meta-carpo-falangeal), PIP (proksimale inter-falangial-ledd) og MTP (meta-tarso-falangial), håndledd, ankler og albuer, samt kjeve- og nakkeledd. Oftest spares hofter, og i columna affiseres kun nakken. Hvis sykdommen utvikler seg kan den medføre svekket seneapparat og instabile ledd med feilstillinger, deformiteter og muskelatrofi. Revmaknuter (noduli) ses hos ca. 20% (Chauhan K, 2023). Hos mange kan symptomene over tid føre til sekundære komplikasjoner, som for eksempel depresjon (Matchham F, 2013).

De vanligste feilstillingene ved RA

1. Svanehalsdeformitet: hyperekstensjon i PIP og fleksjon i DIP
2. Knapphullsdeformitet (“Boutonniere”): hyperekstensjon i MCP, fleksjon i PIP og ekstensjon i DIP
3. Ulnar deviasjon i grunneledd (MCP): Fingrene bøyes mot lillefingersiden.
4. Volar subluksasjon i MCP: Leddhodet glir ut av leddskålen på håndflatens side.
5. Z-konfigurasjon (skomakertommel, 90-90 deformitet): Fleksjon i MCP-leddet i tommelen kombinert med ekstensjon i DIP-leddet.

6. 

   Radial deviasjon i håndledd: Håndleddet bøyes mot tommelsiden.

Andre manifestasjoner

• Prominerende capitulum ulnae
• Tendovaginitt/tendinopati; Senebetennelse eller seneskade.
• Revmatiske knuter/noduli (knuter over DIP kan også være en Heberden-knute ved artrose)
• Bakers cyste / Popliteal cyste er benevnt etter William M. Baker (1839-1896) og sees hos over 50 % av pasientene. Cysten er ofte asymptomatisk, men kan også rupturere. Innholdet vil da tømme seg i leggen der det utløser en kraftig inflammatorisk reaksjon med varme, hevelse erythem. Hevelsen mistolkes ofte som dyp venetrombose. Imidlertid koeksisterer Bakers cyste og dyp venetrombose hos opptil 25 %. Cysten påvises klinisk ved fluktuerende oppfylling i knehasen og ved ultralyd. Behandles ved å behandle ev. kneledds-synovitt eller annen primær årsak (for eksempel ved artrocentese og injeksjon i kneleddet) (Nakamura J, 2019).

• Cervikalt. Atlanto-aksial nakkeaffeksjon. Artritt i leddet mellom første (atlas) og annen nakkevirvel (aksis) ses hos over 20% allerede første året fra RA er diagnostisert. Risikofaktorer for atlantoaksial skade er høy sykdomsaktivitet, anti-CCP-forekomst, og erosiv sykdomsutvikling generelt (Carotti M, 2019). Initialt er ca. 50% asymptomatiske.
• Ekstraartikulære manifestasjoner (se nedenfor i dette kapitlet)

Hvis nakkeaffeksjonen progredierer, kan cervical myelopati oppstå, noe som er påvist hos 2,5% med RA etter ca. 14 års forløp. Anterior atlantoaksial subluksasjon er vanligst (ca. 75%), mens subluksasjon mellom den bakre buen av C1 og dens aksis ses hos 7-20% (Manczak M, 2017). Vertikal subluksasjon er mindre vanlig. Også virvler kaudalt for C1/C2 kan disloseres (subaksiale glidninger). Typiske symptomer på cervikal manifestasjon er nakkesmerte med nevrogen utstråling til bakhodet. Andre symptomer er nummenhet i armer relatert til bevegelse av nakken. I verste fall kan artritt med instabilitet medføre pareser og død. Vurdering av mulig atlantoaksial subluksasjon skal utføres før generell anestesi, fordi total relaksering medfører økt risiko for myelopati ved instabilitet.

Utredning

Ved undersøkelse av pasienter med artritt av mindre enn to ukers varighet, har ca. 10% RA, over 30% udifferensiert artritt, og resten har andre former for artritt, ofte infeksiøs artritt, reaktiv artritt, andre spondyloartritter, krystallartritt eller systemiske bindevevssykdommer (Mil A, 2006). Utredningen av RA omfatter anamnese, klinisk-, laboratorie- og bildediagnostiske undersøkelser. Biopsier er vanligvis unødvendige for diagnosen.

EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) anbefaler at alle med artritt får revmatologisk vurdering innen seks ukers, og at sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) startes innen seks måneder ved RA (Combe B, 2016).

Utredning av RA omfatter anamnese, klinisk undersøkelse, laboratorieprøver og bildediagnostikk;

Anamnese.

Grunnlaget for diagnosen legges ved en grundig vurdering av aktuelle symptomer (se ovenfor), en målrettet anamnese (se eget kapittel om målrettet anamnese) og kartlegging av eventuelle risikofaktorer (arv, miljø, røking).

Klinisk undersøkelse 

Den kliniske undersøkelsen fokuserer på leddsymptomer, ekstraartikulære manifestasjoner og differensialdiagnoser, samt en generell vurdering av pasientens helsetilstand. Ved sikker RA-diagnose er det nyttig å notere variabler som inngår i standardisert måling av sykdomsaktivitet. 

Laboratorieprøver.

En standardisert laboratoriepakke ved utredning av RA kan omfatte: Akuttfase reaksjon:  CRP (ev. også senkningsreaksjon, SR). Andre blodprøver: hemoglobin (Hb), hvite blodlegemer/leukocytter, med differensialtelling, trombocytter, ALP, ALAT, albumin, kreatinin, urinsyre (urat), gammaglobulin (IgG), s-elektroforese. Autoantistoffer: anti-CCP, RF, ANA. Infeksjonsserologi: Hepatitt B- og -C antistoff, IGRA-test (for tuberkulose), HIV hvis risikoadferd. Urin-stiks for å undersøke for protein og blod i urinen.

Tolkning av laboratorieprøver: 

-Akuttfasereaktanter: Forhøyet CRP og SR skyldes endringer i plasmaproteinene. Akutt fase proteiner produseres av hepatocytter (stimulert av Interleukin-1 og -6) og har funksjoner som koagulasjon, fibrinolyse og fagocytose. CRP, serum amyloid protein A, fibrinogen, haptoglobin, C3 og gammaglobulin øker ved betennelsesreaksjoner, mens albumin og transferrin synker. Forhøyet CRP og SR (særlig kombinasjonen) predikerer erosiv sykdom og er nyttige for å vurdere behandlingsrespons og sykdomsaktivitet. Calprotectin korrelerer også med sykdomsaktiviteten og radiologisk progresjon (Jonsson MK, 2017).

-Celletellinger: Ved høy sykdomsaktivitet kan inflammasjons-anemi forekomme. Sykdomsaktivitet målt med CRP og SR vil samsvare med reduksjonen i Hb. Jernmangel-anemi kan diagnostiseres ved høy transferrin reseptor (> 2,5 mg/L) og lavt serum ferritin (< 50 mikrogram/L). I motsetning til ferritin er transferrin reseptor er uavhengig av inflammasjon. Årsaken til inflammasjons-anemi er delvis hepcidin-indusert påvirkning av jernmetabolismen og redusert produksjon av erythropoietin (EPO). Vennligst les mer om anemi i eget kapittel. Antall leukocytter måles for å utelukke leukopeni, særlig neutropeni ved differensialtellingen. Leukopeni kan forårsakes av Feltys syndrom , LGL-syndrom, medikamenter, benmargssykdom eller perifert i blodet (Gazitt T, 2017). Neutropeni øker risikoen for infeksjon. Leukocytose med neutrofili ses ved kortikosteroid-behandling og iblant ved sykdomsresidiv (økt mobilisering fra depoter i benmarg). Leukocytose med neutropeni kan indikere bakteriell infeksjon. Trombocytose følger ofte sykdomsaktivitet/inflammasjon, men bakenforliggende årsaker er mindre klare. Trombocytopeni ses ved Feltys syndrom og som bivirkning av noen medikamenter (Farr M, 1983).

-Lever-enzymer og hepatittantistoffer: Før behandling med metotreksat og andre medikamenter må tegn til leversykdom, inklusiv hepatitt B og -C utelukkes. Forhøyet ASAT kan også være et symptom på myositt, og supplerende måling av kreatin-kinase (CK) anbefales i slike tilfeller. Andre årsaker til høye leverenzymer er mange, og inkluderer alkohol, medikamenter og levermalignitet. Ved cholestase forventes spesielt høye verdier av alkalisk fosfatase og g-GT (Craig E, 2017).

-Kreatinin og nyrefunksjonsprøver: Kreatinin i blodet er et mål på nyrefunksjonen, og laboratoriet supplerer ofte med estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) for å gi et mer fullstendig bilde. Nyrefunksjonen er viktig for utskillelse av medikamenter, inkludert metotreksat. Ved nedsatt nyrefunksjon akkumuleres metotreksat rakt i blodet og kan medføre toksisitet. Ved glomerulonefritt, amyloidose eller annen nyresykdom kan store mengder protein (mest albumin) utskilles gjennom nyrer (urin). Dette fører til lavere albumin-nivået i blodet og kan medføre alvorlige komplikasjoner (Kapoor T, 2018).

-Andre undersøkelser: Urinsyre måles for å utelukke urinsyregikt som differensialdiagnose. CK (kreatin-kinase) måles ofte for å utelukke myositt/artritt-overlapp. Elektroforese og immunglobulin G (IgG) måles for å utelukke mangeltilstander med økt infeksjonsrisiko (eget kapittel om ervervet immunsvikt). Før immunsuppressiv behandling skal tegn til tuberkulose utelukkes (IGRA), røntgen thoraks.

Immunologiske  undersøkelser

-Anti-CCP antistoffer og Revmatoide faktorer (RF): Disse proteinene inneholder endret arginin som via PAD-enzym blir omdannet til citrullin. En lignende prosess ses ved at lysin blir til homocitrullin via cyanat enzym. Disse prosessene fører til at immunceller ikke gjenkjenner proteiner som eget vev (selvtoleransen brytes), og aktive T- og B-celler angriper vevet i et autoimmunt angrep. Påvisning av polyklonalt antistoff rettet mot citrullinerte antigener i synovium (som inneholder bl.a. fibrin) benyttes i diagnostikken av RA. Dette antistoffet omfatter de tidligere spesifisiteter som anti-perinukleær faktor, anti-keratin antistoff og anti-Sa antigen.

-Revmatoide Faktorer (RF) er autoantistoffer rettet mot kroppens egne IgG-antistoffer og påvises hos 80-90 % av pasienter med erosiv RA. De kan være av IgM, IgG eller IgA type. RF produseres lokalt i leddvæske og er assosiert med ekstraartikulære manifestasjoner. Slike autoantistoffer kan også produseres ved ulike infeksjoner, leversykdommer, sarkoidose m.m. 1-5% av friske personer, særlig eldre, har RF i lave titere. Høye titer defineres som 2-3 ganger over øvre referanseområde. Data tyder på at seronegativ RA (RF-) har bedre prognose enn seropositiv RA (RF+), som i større grad assosieres med ekstra-artikulære manifestasjoner i lunger, hud og RA-vaskulitt (Derksen VFAM, 2017).

-Anti-nukleære antistoffer: ANA påvises hos 25 % ved RA, men er uten spesiell betydning dersom det ikke også foreligger symptomer på systemisk bindevevssykdom. Dette gjelder overlapp mot systemisk lupus (“Rhupus”) eller ved myositt (Pipili C, 2009).

Bildediagnostikk

Ultralyd, computer tomografi (CT) og magnetresonanstomografi (MR) er etablerte metoder i diagnostikken  av RA og har langt høyere presisjon enn konvensjonelle røntgenbilder (Aletaha D, 2010).

-Røntgen: Konvensjonelle røntgenbilder av begge hender og føtter brukes til å vurdere leddskader og gir et sammenligningsgrunnlag for å følge sykdomsutviklingen over tid. Røntgen thoraks utelukker åpenbar lungesykdom (CT er mer sensitiv og spesifikk), mens røntgenbilder av nakken i fleksjon og ekstensjon kan brukes til å undersøke for tegn på leddgikt i nakken hos asymptomatiske pasienter.  

Røntgen kan påvise tegn på RA som leddnær osteoporose, avsmalning av leddspalten (tyder på brusksvinn) og erosjoner. Disse forandringene kan imidlertid være vanskelige å oppdage tidlig i sykdomsforløpet.

Larsens røntgengradering er en skala som brukes til å klassifisere alvorlighetsgraden av leddskade ved RA og baseres på røntgenbilder: (Larsen A, 1995)

0=Normalt ledd

1. Bløtdelshevelse / osteoporose / avsmalning
2. En eller to erosjoner
3. Flere erosjoner, leddspaltereduksjon
4. Store erosjoner, leddspalten er nesten borte
5. Totalt destruert ledd

-CT-undersøkelser: CT viser i prinsippet de samme forandringene som røntgen, men gir mer detaljerte bilder og er mer spesifikt (se illustrasjon ovenfor). Ulemper med CT er at de bruker relativt mye ioniserende stråling, som kan skade DNA i cellene, og at undersøkelsen ikke fremstiller bløtvev like godt som MR og ultralyd (Døhn UF, 2007).

-Ultralyd-undersøkelser: Ultralyd bruker interaksjoner mellom vev og lydbølger for å lage bilder. Det kan påvise tidlige tegn på RA, som væskeansamling i leddet (hydrops) og betennelse i leddhinnen (synovitt), samt små erosjoner i bein og brusk, før disse forandringene kan sees på røntgen (Wakefield RJ, 2000). Ultralyd er et nyttig verktøy i utredningen av RA, men kan være tidkrevende ved rutinemessig oppfølging av pasienter med kjent diagnose (Haavardsholm EA, 2016; Hammer HB, 2012). Vennligst les om ultralydundersøkelse også i eget kapittel

-MR-undersøkelser: MR gir detaljerte bilder av alle leddkomponenter og omkringliggende strukturer. Det er spesielt nyttig for å vurdere både inflammasjon og strukturell leddskade. MR gir informasjon for diagnostisering, prognostisering og monitorering av behandlingsrespons. MR er et viktig verktøy i utredningen av pasienter med tidlig udifferensiert artritt eller tidlig RA.

Studier har vist at MR kan identifisere pasienter med høy risiko for erosiv sykdom, da funn som erosjoner, synovitt og benmargsødem på MR er prediktorer for senere leddskade. Benmargsødem er en uavhengig risikofaktor for erosiv utvikling, påvist i to store MR-studier: en “inception-kohort” (Haavardsholm et al, ARD 2008), og en randomisert klinisk studie (Hetland et al, ARD 2009).

MR kan også brukes til å vurdere om ryggmargen og hjernestammen er påvirket ved RA. Supplerende CT er nødvendig før eventuell kirurgisk intervensjon (Manczak M, 2017).

Biopsi

Selv om biopsi sjelden er nødvendig for å diagnostisere revmatoid artritt (RA), kan det i noen tilfeller være aktuelt å ta en vevsprøve for å bekrefte diagnosen eller utelukke andre tilstander.

En synovialbiopsi, hvor en liten prøve av leddhinnen (synovium) tas ut, kan gi verdifull informasjon om sykdomsprosessen ved RA. Allerede tidlig i sykdomsforløpet kan man påvise inflammatoriske celler i synovialmembranen. Sykdommen kjennetegnes av økt antall monocytter og en fortykkelse av synovialhinnen med villøse utvekster (synovitt) som vokser inn mot leddhulen.

Vaskulitt i små kar kan påvises i revmatiske knuter (noduli) hos noen pasienter med RA. Biopsi av en slik knute kan vise tegn på vaskulitt, etterfulgt av kronisk granulomatøs betennelse.

Diagnose og klassifikasjonskriterier

Mange bruker også klassifikasjonskriteriene for å diagnostisere i klinisk hverdag, hvorav 2010 ACR/EULAR kriteriene er mest aktuelle (se nedenfor).

Mål for sykdomsaktivitet

Det er utarbeidet standardiserte metoder. Vennligst les i eget kapittel om skåring av sykdomsaktivitet og organskade.

Ekstra-artikulære manifestasjoner ved RA

Ekstraartikulære manifestasjoner er symptomer og tegn på RA som oppstår utenfor leddene. Disse kan være forårsaket av cytokiner i blodet og kan korrelere med økt sykelighet og dødelighet (Giles J, 2019).Omtrent 40 % av RA-pasienter opplever ekstraartikulære manifestasjoner, som kan oppstå gjennom hele sykdomsforløpet og indikere behov for mer intensiv behandling. Revmatiske knuter (noduli) under huden har tradisjonelt vært ansett som den vanligste manifestasjonen, men lungemanifestasjoner er mer alvorlige. Ekstra-artikulære manifestasjoner kan oppstå i hele sykdomsforløpet og kan indikere behov for mer effektiv behandling (Turesson C, 2003). En bør være oppmerksom på at måleinstrumenter i form av spørreskjema som brukes i revmatologisk praksis ikke alltid fanger opp disse kompilasjonene.

Revmatoid Lungesykdom

Lungesykdom ved RA kan utvikle seg raskt eller gradvis over flere år.

• Pleuritt og pleuravæske: Betennelse i lungehinnen (pleura) med væskeansamling er ofte ensidig og gir smerter ved respirasjon. Det kan være det første symptomet på RA eller debutere samtidig med leddbetennelse (Yokosuka T, 2013).
• Interstitiell lungesykdom (ILD) og revmatoide noduli (revmaknuter) kan debutere før RA (Hyldgaard C, 2017), men ses vanligvis senere i forløpet. Risikofaktorer er genetisk disposisjon (MUC5B-promotervariant), høy alder, menn, tobakk, seropositivitet (RF, aCCP) (Junge PA, 2018). ILD er ofte asymptomatisk i starten, men symptomer som dyspne ved belastning og tørrhoste utvikles hos 7,7% ved RA (life-time risk) sammenlignet med 0,9% hos non-RA kontroller. Lungesykdommen begynner etter RA-debut hos over 80%, og eldre pasienter, menn og de med alvorlig RA er spesielt utsatt (Bongartz T, 2010; Kelly CA, 2014).
• Diagnostikk og behandling av revmatoid lungesykdom. Krepitasjoner ved auskultasjon. CT eller høyoppløselig CT (HRCT) er de beste metodene for å påvise lungesykdom ved RA, da kun 5 % av tilfellene oppdages ved vanlig røntgen thoraks (Ascherman DP, 2010). Usal interstital pneumonia (UIP) er vanligere enn nonspecific interstitial pneumonia (NSIP), og organized/organiserende pneumonia (OP) er sjelden (Kelly C, 2016). HRCT av lunger medfører lite radiologisk stråling og bør brukes for å kartlegge lunge-manifestasjoner hos pasienter med risikofaktorer og ved symptomer (Hyldgaard C, 2023). Dette gjelder anti-CCP positive tilfeller og der eventuelle lungefunksjonstester viser nedsatt lungefunksjon. Ubehandlet er det risiko for at inflammatoriske, interstitielle lungemanifestasjoner progredierer og danne irreversibel fibrose med lungesvikt på sikt (Atzeni F, 2014).

Caplans syndrom er et sjeldent syndrom som består av RA og pneumokoniose, ofte med lungenoduli på 0,5 cm eller større. Syndromet ble beskrevet blant kullgruve-arbeidere i 1953 av Antony Caplan 1931, britisk lege. (Schreiber J. 2010)

Medikamentrelatert lungesykdom. Det er viktig å skille revmatoid lungesykdom (se ovenfor) fra de sjeldne medikamentutløste lunge-bivirkninger. RA-medikament-utløst lungesykdom er såpass sjelden at differensialdiagnoser må overveies grundig. Blant DMARDs er lungesykdom utløst av metotreksat og leflunomid (Arava) mest kjent, men prospektive studier har vist lav forekomst (Fragoulis GE, 2019). Typiske symptomer begynner første året av behandlingen og omfatter dyspne, tørrhoste og pleurasmerter. Lungefunksjonstester viser nedsatt lungekapasitet. CT-undersøkelser viser ofte interstitiell lungesykdom med mattglass-fortetninger (NSIP) i begge lunger. Lungefibrose er ikke typisk (Dawson JK, 2021).

Andre lungesykdommer som kan ses ved RA er astmatisk tilstand med bronkial hyperreaktivitet, bronkiolitt, follikulær bronkiolitt der HRCT viser sentrolobulære peribronkiale mikronoduli (<3mm) uten honeycombing. Ofte relatert til kronisk infeksjon. Obliterativ bronkiolitt med akutt start og raskt progredierende dyspne, oftest kvinner med a-CCP antistoff og mangeårig sykdom. Sulfasalazin kan være utløser. HRCT viser sentrolobulært emfysem, bronkiektasier, bronkial veggfortykkelse og mosaikk-mønster. Obstruksjon og normal DLCO ved lungefunksjonstester. Alvorlig tilstand. Revmaknuter/noduli i lunger ses ved langvarig, a-CCP positiv sykdom. Oftest ses noduli også subkutant. I lungene er lokaliseringen typisk i interlobære septa og subpleurale områder. Størrelsen varierer mellom få millimeter til flere cm i diameter. Histologisk foreligger sentral fibrinoid nekrose og palisade-dannende mononukleære celler. I sjeldne tilfeller kan knutene rupturere, medføre pleuravæske, bronko-pleural fistel og infeksjon. Differensialdiagnostisk vurderes sarkoidose, granulomatose med polyarteritt (GPA), bronkialcancer, pulmonalt lymfom, histiocytose og metastaser.

– TNF-hemmere og leflunomid (Arava) kan en sjelden gang utløse lungesykdom. Spesielt utsatt er pasienter med forutgående lungesykdom, røkere, alder over 60 år og ved hypoalbuminemi. Det mangler (pr 2023) data fra kontrollerte studier, men forsiktighet med disse medikamentene ved kjent RA-ILD bør utvises i tråd med anbefalinger fra British Society for Rheumatology (Holroyd CR, 2019).

Utredning av lungemanifestasjon. Anamnese (belastningsdyspne, tørrhoste, ubehag) og klinisk undersøkelse (auskultasjon). Lungefunksjonsundersøkelser (flere i forløpet for vurdering av mulig progresjon), HRCT av lunger, 6-minutter gangtest. Lungelegevurderinger.

Behandlingen av RA med lungesykdom kan inkludere mykofenolat, azathioprin, rituksimab (Mena-Vazqueres N, 2022) eller cyklofosfamid i kombinasjon med kortikosteroider i alvorlige tilfeller. Tocilizumab er alternativ (Johnson SR, 2024). Metotreksat kan også brukes (Kiely P, 2019), men som ved leflunomid og TNF-hemmere unngås medikamentet ofte på grunn av risiko for lungebivirkninger. Disse kan være vanskelig å skille fra opprinnelige lunge-manifestasjoner. I henhold til den norske Felleskatalogen (2023) er metotreksat kontraindisert ved lungesykdom. En studie viste likevel at behandling med metotreksat bedret prognosen/overlevelsen ved lungemanifestasjoner ved revmatoid artritt (Rojas-Serrano J, 2017). Metotreksat brukes derfor i enkelte tilfeller, men indikasjonen (nytten overstiger risikoen) bør da dokumenteres spesielt. Vær også oppmerksom på at utprøvende behandling tilsier spesielle forholdsregler. Data fra en studie av abatacept eller JAK inhibitorer kan tyde på en stabilisering av lungemanifestasjonen er mulig (Tardella M, 2022).

Anti-fibrotisk terapi med nintedanib (Ofev) kan redusere progresjonen av lungefibrose ved RA, men på lik linje med lungefibrose generelt stanser ikke utviklingen helt (Matteson EL, 2022).

Monitorering: Kontroller må tilpasses det individuelle forløpet. Ved mistanke om progresjon gjøres klinisk vurdering hyppig, for eksempel hver 3. måned og lungefunksjonstester minst en gang hvert år. HRCT vurderes avhengig av klinikk og eventuell forverring av lungefunksjon.

Prognosen ved lungemanifestasjon er ved NSIP- generelt bedre enn ved UIP-mønster på CT av lungene (Yunt ZX, 2017).

Andre ekstra-artikulære RA-manifestasjoner

Hud

Revmatoide knuter (noduli) er den vanligste hudmanifestasjonen ved RA og  ses ofte på ekstensorsiden av albuer og fingre hos pasienter med seropositiv RA. Andre hudsymptomer kan være betennelse rundt neglene (periungual inflammasjon), ulcerasjoner og digitalt gangren ved iskemi (Cojocaru M, 2010). Vaskulitt i huden kan forekomme ved langvarig og alvorlig sykdomsforløp, oftest hos pasienter med RF/anti-CCP-antistoffer. Vaskulitt i små kar kan gi små hudblødninger (petekkier og purpura), mens vaskulitt i større kar kan føre til alvorlige vevsnekroser.(vennligst se også eget kapittel om iskemi).

Øye-symptomer

Tørre øyne (sicca, xeroftalmi) og munntørrhet (xerostomi) forekommer hos ca. 10 % av RA-pasienter, ofte som del av sekundært Sjøgrens syndrom. Skleritt, en alvorlig øyemanifestasjon kan medfører smerter, rødhet, tynne sklera og synstap på sikt dersom behandling uteblir. Episkleritt og keratitt kan også forekomme (Giles JT, 2019).

Hjertesykdom

RA er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdom, inklusiv aterosklerose, arteriell stivhet, koronararterie-arteritt, hjertesvikt, sykdom i hjerteklaffer og fibrinøs perikarditt (Roman MJ, 2007). Perikarditt kan gi brystsmerter, ofte verre når pasienten ligger på ryggen. Inflammasjonen ved RA er en risikofaktor for aterosklerose og risikoen øker med høy sykdomsaktivitet (Myasedova E, 2016). Pasienter med RA har en 1,5-2,0 ganger økt risiko for hjerteinfarkt sammenlignet med friske. Denne risikoen er imidlertid redusert de siste årene, trolig på grunn av bedre behandling av RA og økt fokus på forebygging av hjerte- og karsykdom (Schieir O, 2017; Alsing CL, 2023). Risikoen er imidlertid også assosiert med bruk av kortikosteroider når dosen tilsvarer prednisolon > 5mg/d over tid (So H, 2023). Ved mistanke om iskemisk koronar hjertesykdom hos en pasient med RA, vurderes symptomene i sammenheng med andre risikofaktorer som røking, diabetes, hypertoni og høyt kolesterol (Semb AG, 2020). Hos pasienter med høy risiko for hjerte-karsykdommer anbefales forsiktighet med JAK-hemmere (tsDMARDs) fordi disse kan øke risikoen for alvorlige komplikasjoner mer enn f. eks TNF-hemmere (Aymon R, 2024).

Nyrer.

Primære nyreaffeksjon ved RA er sjelden, men kan oppstå ved samtidig vaskulitt og nevropati (Nadkar MY, 2001). Nyreskade kan også være en bivirkning av medikamenter som brukes i RA-behandlingen. Det er derfor viktig med grundig medikamentanamnese, blodtrykksmåling og  urinundersøkelser hos RA-pasienter. Nyreamyloidose (sekundær type SAA) er en sjelden, men alvorlig komplikasjon som kan oppstå ved mangeårig utilstrekkelig behandlet RA (Shinichi IADA, 2002).  

Perifer nevropati

Noen pasienter med RA utvikler perifer nevropati, en tilstand med skade på nervene i armer og ben. Symptomene kan være nummenhet, prikking, smerter og svakhet.

-KarpaItunnelsyndrom, en tilstand der en nerve i håndleddet klemmes, er den vanligste typen nevropati ved RA. Denne oppstår når nervus medianus, som går gjennom håndleddet, blir komprimert. Den kan føre til smerter, nummenhet og prikking i hånden og fingrene.

-Andre nerver som kan påvirkes. Nervus medianus kan utsettes for kompresjon også under dens passasje gjennom muskelen proksimalt på underarmen (pronator teres syndrom). Også nervus tibialis kan klemmes av (tarsal tunnel syndrom). Dette skjer dorsalt om mediale malleol og gir smerter i tær, hæl og fotsåle. Nervus ulnaris kan komprimeres, oftest i albueområdet ved sulcus nervus ulnaris (cubital tunnel syndrom), noe som kan føre til smerter og nummenhet i hånden og ringfingeren. I tillegg kan nevrogene smerter og utfall forårsakes av cervical myelopati som er viktig å avklare (se ovenfor) (Nadkar MY, 2001). 

CNS / hjerne og ryggmarg er vanligvis ikke direkte påvirket av RA, men det er rapportert tilfeller av CNS-vaskulitt, RA-noduli i hjernen, meningitt og demyeliniserende sykdom utløst av TNF-hemmere (Atzeni F, 2018).

Interessant nok har epidemiologiske studier vist en redusert forekomst av Alzheimers sykdom hos personer med RA. Årsaken til dette er ukjent, men mulige forklaringer inkluderer effekter av anti-revmatiske medikamenter som NSAIDS, DMARDs eller TNF-α hemmere (Policcchio S, 2017), eller en sammenheng med nivåer av proinflammatoriske cytokiner og GM-CSF i spinalvæsken. Dersom en sammenheng kan bekreftes, kan det åpne for nye behandlingsmuligheter for Alzheimers sykdom (Taipa R, 2019). (Vennligst se også eget kapittel om cerebral iskemi)

Hematologiske manifestasjoner

Anemi er den vanligste hematologiske manifestasjonen ved RA. Den kan skyldes gastrointestinal blødning på grunn av NSAID-bruk, eller hepcidin-mediert hemming av jerntransport på grunn av betennelse (Chen Y, 2021). Andre hematologiske forandringer som kan sees ved RA inkluderer nøytropeni, eosinofili, trombocytopeni og trombocytose. Feltys syndrom, en kombinasjon av leukopeni (lavt antall hvite blodceller) og splenomegali (forstørret milt), er en sjelden, men alvorlig komplikasjon ved RA. Litteratur: Cojocaru M, 2010; Turesson C, 2013.

Andre typer RA (atypisk revmatoid artritt)

-Preklinisk RA kan defineres som en tidlig fase, før artritt oppstår. Det kan diskuteres om pasienter med MR-funn tydende på (subklinisk) artritt eller med forhøyet CRP som tegn på systemisk inflammasjon tilhører denne gruppen eller om de representerer “tidlig RA”

-Tidlig RA

Definisjonen av tidlig RA varierer. En studie som inkluderte norske pasienter definerte tidlig RA som symptomvarighet under to år hos personer over 18 år, med revmatoid faktor eller anti-CCP-antistoffer, eller forhøyet CRP (Hetland LM, 2020). “Veldig tidlig artritt” kan defineres som sykdomsvarighet under 12 uker fra debut av første symptom. Begrepene “tidlig-” og “veldig tidlig artritt” er relevante fordi noen pasienter utvikler erosjoner og leddskade allerede innen denne tiden (Bosello S, 2010).

Typisk for tidlig RA er debut med smerte og stivhet eller hevelse i flere ledd (Singh JA, 2012). Diagnosen baseres på symmetrisk artritt i MCP-, PIP- og MTP-ledd, høye nivåer av anti-CCP og/eller revmafaktor (RF), samt økt CRP og senkningsreaksjon (SR) (Radu R-F, 2021).

Tidlig behandling er essensielt for å forhindre leddskader (Sundlisæter NP, 2018). Imidlertid kan det være forsinkelser i henvisning til revmatolog, noe som kan føre til at pasienten ikke får spesialistvurdering innenfor tidsrammen for tidlig artritt. Ventetider settes sammen av at pasienter venter før de kontakter fastlege. Fastlegen bruker tid på utredning og henvisning og sykehus/spesialist har ventetid. Uten spesielle tiltak kan den samlede ventetiden er overstiger tids-definisjonen på tidlig artritt (Palm Ø, 2004). Det er derfor opprettet “tidlig artritt-klinikker” uten ventetider for spesialist-vurdering (Nisar MK, 2019).

Klassifikasjonskriteriene for RA (2010) er ikke like gode for klassifisering av tidlig artritt som ved etablert sykdom (Mjaavatten MD, 2013), EULAR har derfor utarbeidet egne retningslinjer (Combe B, 2016).

-Seropositiv RA versus seronegativ RA:

Seropositiv RA, der anti-CCP eller RF er positive, er den vanligste formen og utgjør 80-90 % av alle RA-tilfeller. Seropositivitet har tradisjonelt vært ansett som et tegn på et mer alvorlig og destruktivt sykdomsforløp, men nyere forskning har vist at også seronegativ RA kan føre til erosjoner og leddskade, og at behovet for behandling er like stort (Norberg LG, 2018). Også når en vurderer pasientrapporterte utfall som inkluderer fysisk funksjon og redusert arbeidsevne er det ingen forskjell mellom seropositiv og seronegativ RA (Boer AC, 2018).

-Non-erosiv RA:

Non-erosiv RA er en form for RA uten påviselige erosjoner etter flere års sykdom. Det er omdiskutert om dette i de fleste tilfeller faktisk er revmatoid artritt, og det er viktig å vurdere differensialdiagnoser. (se nedenfor).

-RA hos eldre personer (Senil RA eller LORA)

Senil RA kalles også LORA (Late Onset RA) (Korkmaz C, 2017)og debuterer etter 60-65 års alder. Opprinnelig beskrevet denne tilstanden beskrevet som en benign form, ofte med lite eksudativ og seronegativ sykdom. Imidlertid kan sykdomsforløpet være aggressivt med sen mer akutt debut, mer systemisk inflammasjon, polymyalgia revmatika-lignende symptomer, affeksjon av store ledd og dårligere prognose. Dette kan skyldes komorbiditet, polyfarmasi, kognitiv svikt, depresjon og falltendens. Dessuten kan inflammasjonsmarkørene IL-6 og CRP ofte være høyere hos personer med senil RA, mens TNF∝ og revmafaktorer er lavere (Serhal L, 2020). RS3PE (remittering seronegativ symmetrisk synovitis med pitting ødem), erosiv (azotemisk) osteoarthropati og polymyalgia revmatika er de vanligste differensialdiagnoser til senil RA/LORA..

-Malign eller Systemisk RA

Malign eller systemisk RA er en sjelden, men aggressiv form for RA som oftere rammer menn i alderen 60-70 år. Sykdomsbildet preges av lite eksudativ synovitt, hyppig serositt (pleuritt, perikarditt), vaskulitt og revmatiske knuter (noduli). Det kan også utvikles komplikasjoner som koronarangiitt, polynevropati, interstitiell Iungesykdom, glomerulonefritt, episkleritt og skleritt. Vekttap er vanlig (Lilleby V & Gran. Tidsskriftet 1997; 117: 4223-5). 

Differensialdiagnoser

Det finnes mange differensialdiagnoser til revmatoid artritt (RA), spesielt når anti-CCP er negativ (seronegativ RA) (Paalanen R, 2020). En mer presis diagnostisk vurdering kan gjøres basert på antall affiserte ledd og deres lokalisering, som kan klassifiseres som monoartritt (ett ledd), oligoartritt (2-4 ledd) eller polyartritt (5 eller flere ledd). For mer informasjon om disse artritttypene, se eget kapittel om artrittdiagnoser. (vennligst se eget kapittel om artritt-diagnoser).

Inflammatoriske sykdommer

• Artrose (CMC-1, PIP, DIP og MTP-1, normale inflammasjons-parametere).
  • Erosiv osteopati (mixed arthritis/blandet artrose og artritt)
• Borrelia-artritt: oftest ett kne noen uker etter bitt av skogflått, særlig der denne ikke ble fjernet raskt.
• IBD. Artritt ved inflammatoriske tarmsykdommer (IBD)
• Infeksiøs / septisk artritt
• Kreftbehandling med sjekkpunkthemmere; artralgi, artritt og muskelsmerter (Steven NM, 2019).
• Kryoglobulinemi syndromet kan forveksles med revmatoid vaskulitt på bakgrunn av hud-manifestasjoner og utslag i revmatoide faktorer i blodet.
• Palindrom revmatisme: Episoder med polyartritt. Utslag i anti-CCP styrker diagnosen.
• Paramalign artritt
• Polymyalgia revmatika  (PMR: alle er over 50 år, brå start, de fleste >65 år, proksimale muskler, høyere CRP og SR)
• Psoriasisartritt
• Pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose, pseudogikt, eldre personer)
• Reaktiv artritt (uker etter gastro-intestinal eller uro-genital infeksjon)
• Retikulohistocytose, multisentrisk
• RS3PE
• Sarkoidose
  • Løfgrens syndrom; hovne ankler/distale legger, erythema nodosum, hilus-lymfeknuter
  • Sarkoidose artropati: oligo- eller polyartikulær
• Systemisk lupus (SLE) og andre systemiske bindevevssykdommer
• Urinsyregikt (akutte anfall 1-2 ukers varighet, høy urinsyre i blodet)
• Viral akutt polyartritt
  • Parvovirus B19
  • Hepatitt -B og -C
  • Alfa-virus inklusiv Chikungunya: reise-anamnese: Triade: feber, artritt, utslett
  • Rubella (Røde hunder blant ikke-vaksinerte)
• Whipples sykdom: seronegativ varierende artritt som forutgår generelle symptomer på Whipples.

Behandling

Overordnede behandlingsprinsipper ved RA legger vekt på pasientmedvirkning i valg av behandling, og at behandlingen tilpasses sykdomsaktivitet, pasientsikkerhet, komorbiditet og sykdomsforløp. Revmatologer er spesialistene som vanligvis initierer og følger opp spesifikk medikasjon (Smolen JS, 2020).

Ikke-medikamentell behandling

• Kosthold/ Ernæring: Pasienter er ofte interessert i hvordan kosthold kan påvirke RA, men effekten av spesifikke kostholdsendringer er ikke godt dokumentert. Et sunt og balansert kosthold anbefales generelt (Gioa C, 2020).
• Mikrobiota. Tarmfloraen (mikrobiota) kan ha betydning for sykdomsaktivitet, men det er fortsatt uklart om RA kan behandles ved å påvirke mikrobiotaen (Zhao T, 2022). 
• Tverrfaglig behandling: Revmatologisk behandling krever ofte samarbeid mellom ulike faggrupper, som fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer og sykepleiere (Steultjens EJM, 2002).
• Forebyggende tiltak. Det er lite dokumentasjon på effekten av forebyggende tiltak hos personer med risikofaktorer for RA. Røykeslutt anbefales på generelt grunnlag, og sunn kroppsvekt er et mål (Deane KD, 2017).
• Revmakirurgi omfatter  synovektomi, artroskopi, osteotomi, artroser, metatarsal hode excision artroplastikker eller innsetting av totalproteser (Trieb K, 2009). Vennligst les om revmakirurgi i eget kapittel.

Medikamentell behandling 

Behandlingsmulighetene for RA har utviklet seg betydelig de siste tiårene. Nyere behandlingsmetoder har ført til betydelig bedring i både fysisk funksjon og prognose for personer med RA. Sykdomsremisjon uten radiografisk skade eller progresjon er nå et realistisk mål.

Utfordringer: Utfordringer ved RA-behandling inkluderer å unngå bivirkninger, sikre at pasientene følger behandlingsanbefalingene og kontrollere kostnadene Studier har vist at pasientmedvirkning i behandlingsvalg (shared decision making) kan øke etterlevelsen av behandlingen.(Barton JL, 2020).

Pasientinformasjon. Det er viktig å gi pasienten grundig informasjon om sykdommen, behandlingsalternativer og mulige bivirkninger. Da kan uheldig auto-seponering eller manglende oppfølging fra pasientens side som årsak til behandlingssvikt unngås. Mange revmatologiske avdelinger tilbyr tilrettelagte kurs for pasienter og ledsagere og det arrangeres møter og kurs i samarbeid med pasientorganisasjonene. I tillegg ligger pasientinformasjon om sykdommer på Norsk Revmatikerforbunds hjemmesider. Informasjon om legemidler kan hentes fra Norsk Revmatologisk Forening/Legeforeningen. Når behandlingen styres av spesialist i revmatologi og etter anbefalte retningslinjer, viste norske data mellom 2000 og 2010 at remisjon oppnås hyppigere, noe som er avgjørende for god prognose (Aga AB, 2013).

Medikamentgrupper:

Analgetika: De fleste RA-pasientene trenger symptomatisk behandling med analgetika i tillegg til NSAIDs og DMARDs. Paracetamol er vanligvis førstevalget, men i noen få tilfeller kan opioider eller kombinasjonspreparater være nødvendig for kortvarig bruk. Langtidsbruk av opioider bør unngås på grunn risiko for avhengighet (NICE Guideline, 2018). Vennligst les mer om analgetika i eget kapittel.

NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler): Disse er blant de eldste medikamentene vi bruker mot smerte, feber og inflammasjon. De virker raskt ved at de hemmer prostaglandin-syntesen. NSAIDs påvirker imidlertid kun symptomene og ikke sykdomsprogresjonen, og brukes derfor vanligvis i kombinasjon med DMARDs ved aktiv RA. Ulike NSAIDs har omtrent samme effekt, men varierende halveringstid. (NICE Guideline, 2018). Vennligst les mer om NSAIDs i eget kapittel.

Kortikosteroider: Prednisolon eller tilsvarende kortikosteroid kan benyttes i tiden før respons på DMARDs (“brid­ging”), ved akutte eksaserbasjoner og ved noen ekstraartikulære manifestasjoner. En lav til moderat dose (10-30 mg/dag) med gradvis nedtrapping og avslutning innen få måneder er ofte tilstrekkelig. En sammenligning av initiale prednisolon-doser på 10mg og 60 mg/dag viste ikke bedre nytte av 60 enn av 10mg (Krause D, 2022). En må imidlertid ta høyde for individuelle sykdomsforløp og tilsvarende tilpasset behandling. Vennligst les mer om kortikosteroider i eget kapittel.

Intraartikulære injeksjoner: Injeksjoner med kortikosteroider (triamcinolon, Lederspan) direkte i betente ledd kan gi rask symptomlindring. Injeksjonene kan med fordel gjøres ultralydveiledet for å sikre presisplassering (Norberg LB, 2018). Teknikken læres under tjenestetiden som LIS-lege. Injeksjonsmetoder for noen av de vanligste leddene er vist i eget kapittel om leddpunksjon og injeksjonsbehandling.

DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs): DMARDs kan deles inn i tre hovedgrupper:

1. Konvensjonelle syntetiske DMARDs (csDMARDs): Metotreksat, sulfasalazin, leflunomid, azatioprin, ciklosporin, mykofenolat.
2. Biologiske legemidler (bDMARDs): Eksempler: TNF-hemmere (etanercept, infliksimab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol), interleukinhemmere (IL-1-hemmer anakinra, IL-6-hemmer tocilizumab), B-cellehemmer (rituksimab).
3. Målrettede (targeted) syntetiske molekyler (tsDMARDs) som omfatter Januskinase hemmere (JAK-hemmere): (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib).

csDMARDs er grunnstammen i behandlingen av RA og har som mål å bremse sykdomsprogresjonen og forhindre leddskade. Metotreksat er ofte førstevalget og kan kombineres med biologiske legemidler (bDMARD) ved behov. csDMARDs settes inn med en gang en sikker diagnose med sykdomsaktivitet foreligger. Det er ønskelig at denne perioden ikke overstiger 4-6 uker. Det er en spesialistoppgave å beslutte oppstart med DMARDs.

Tester og vaksiner før oppstart av ethvert DMARD bør det utføres blodprøver. Disse kan omfatte hematologisk status, leverenzymer, kreatinin, antistoff mot hepatitt -B og -C, samt IGRA-test for tuberkulose. Pasienter med kronisk viral hepatitt har overhyppighet av hepato-toksisitet. Rtg thoraks tas for å ha et utgangspunkt dersom det under behandling med metotreksat skulle oppstå pulmonale symptomer. Pasientene bør også vurderes for vaksinering mot influensa og pneumokokker, samt hepatitt og andre hvis risiko for infeksjon foreligger. Den relativt nye herpes zoster-vaksinen, Shingrix, kan også anbefales til utsatte grupper (Winthrop KL, 2022).

Metotreksat (MTX) er et csDMARD som først ble brukt mot RA i 1962 og ble mer utbredt fra 1980-tallet. Metotreksat men er fortsatt en hjørnesten i behandlingen av flere grunner.

1. 25-40% har god effekt av metotreksat alene og kombinert med prednisolon oppnår nesten 50% lav sykdomsaktivitet eller remisjon ved tidlig RA (Bertrand D, 2024).
2. Sammen med biologiske legemidler øker metotreksat behandlings-effekten.
3. Metotreksat reduser utvikling av nøytraliserende antistoffer ved bruk av biologiske legemidler (se nedenfor).
4. Vanligvis begynnes med metotreksat i doser opp til 25mg/uke.

Bivirkninger av MTX som kvalme, hårtap, stomatitt og hepato-toksisitet kan forebygges med profylaktisk folsyre 1mg/dag eller 10mg/uke. Omtrent 5% må likevel avslutte metotreksat på grunn av bivirkninger (Alethaha D, Smolen JS, JAMA 2018).

Blant kontra-indikasjoner er leversykdom, alvorlig nyresvikt (eGFR <30) og svangerskap eller planlagt svangerskap. Ved lavgradig nyresvikt (lett økt kreatinin eller litt lav eGRF må en være klar over at metotreksat kan akkumuleres og medføre toksisitet. Tilsvarende ved bruk av trimetoprim, trimetoprim-sulfa/Bactrim (mot infeksjon).

Andre csDMARDs. Alternativer til metotreksat (se ovenfor) er sulfasalazin (Salazopyrin) og leflunomid (Arava) (Smolen JS, 2023). Andre DMARDs som azathioprin (Imurel), ciclosporin (Sandimmun Neoral) og mykofenolat (CellCept) har vanligvis mindre effekt mot artritt og brukes i dag fortrinnsvis ved ekstra-artikulære manifestasjoner. Vanligvis kombineres ikke de ulike csDMARDs (Kerrigan SA, 2020). Dersom pasienten er i vedvarende remisjon og supplerende behandling med kortikosteroider er avsluttet, vurderes om csDMARDs kan trappes ned og avsluttes (Smolen JS, 2023). Imidlertid vil en betydelig andel av pasientene oppleve tilbakefall av sykdomsaktivitet (Kjørholt KE, 2024). Vennligst ler mer om csDMARDs i eget kapittel.

Det forventes å ta 6-8 uker før behandlings-respons med csDMARDs inntreffer. Hvis det er behov for rask reduksjon av inflammatorisk aktivitet brukes Prednisolon 5-15 mg/dag i mellomtiden (“bridging”, se ovenfor). Kortikosteroider er beskrevet i eget kapittel.

Dersom csDMARDS ikke er tilstrekkelig eller bivirkninger gjør annen behandling nødvendig, kan en velge et biologisk legemiddel eller en JAK-hemmer (tsDMARDs). tsDMARDS er tabletter, noe som ofte foretrekkes og forventet effekt er minst like god som for biologiske legemidler. Imidlertid er risikoen for herpes zoster og antakelig kardiovaskulær sykdom økt, noe som tilsier forsiktighet, spesielt hos eldre pasienter (van de Laar CJ, 2024).

Biologiske legemidler (bDMARDs): Generell indikasjon er pasienter med aktiv sykdom som ikke har respondert med effekt eller remisjon på ett eller flere csDMARDs innen 3- 6 måneder.

• TNF-hemmere er mye brukt. Eksempler er etanercept, infliksimab, adalimumab, golimumab og certolizumab pegol (Wysocki T, 2022). Virkning på sykdomsaktivitet forventes i løpet av få uker.
• Interleukin-6-hemmere: Disse hemmer interleukin-6, et annet signalstoff involvert i inflammasjonen, f. eks tocilizumab og sarilumab.
• B-cellehemmere retter seg mot B-celler, f. eks. rituximab og ofatumumab.
• T-cellehemmere påvirker T-celler, f. eks abatacept.
• Anakinra (Kineret) er en IL-1 hemmer som har RA som indikasjon. Sammenlignet med andre bDMARDs er effekten imidlertid dårligere (Nikfar S, 2018), slik at den i praksis er lite brukt mot RA.
• B- og T-celler kan spesifikt og effektivt hemmes i utprøvende behandling med “bispecific T-cell engagers” (BiTE) med medikamenter som blinatumomab (Blincyto®). Det er i korttidsstudier vist lovende resultater, men flere data bl. a. på sikkerhet er nødvendige før metoden ev. kan tas i bruk i klinisk hverdag (Bucci L, 2024).

Blant bivirkninger ved biologiske legemidler er økt infeksjonsrisiko, blant annet oppbluss av latent tuberkulose (Zhang Z, 2017).

Dersom sykdommen er i vedvarende remisjon og supplerende behandling med kortikosteroider er avsluttet, vurderes om bDMARDs kan trappes ned og avsluttes, særlig hvis pasienten også bruker et csDMARD (Smolen JS, 2023). Slik som under behandling med csDMARDS vil imidlertid en betydelig andel av pasientene oppleve tilbakefall av sykdomsaktivitet (Kjørholt KE, 2024; Kedra J, 2024). (Vennligst les mer om biologiske legemidler i eget kapittel).

JAK-hemmere (tsDMARDs): Når biologiske legelider ikke har tilstrekkelig virkning eller ikke tolereres, kan JAK-hemmere være et aktuelt behandlingsvalg (Goll GL, 2020). Bruken forutsetter at risiko for potensielle bivirkninger er vurdert på forhånd. Disse omfatter kardiovaskulær sykdom, hudkreft (adjudicated nonmelanoma skin cancer) og infeksjoner (Ytterberg SR, 2022; Smolen JS, 2023 ). Generelt utvises forsiktighet blant pasienter over 65 års alder, ved kjent kardiovaskulære risikofaktorer (koronar hjertesykdom, aterosklerose og tidligere kardiovaskulær hendelse som myokardinfarkt, iskemisk slag, tromboembolier), røkere og ved høy kreft-risiko (Aymon R, 2024). Tofacitinib (Xeljanz), baricitinib (Olumiant), upadacitinib (Rinvoq) og Jyseleca (filotinib) er tabletter som intracellulært hemmer JAK-kinase (JAK1, 2 og 3, samt TYK2 / tyrosinkinase 2) i patogenesen av RA (Genovese MC, 2016). Effekten og indikasjonene kan sammenlignes med biologisk behandling (Combe B, 2021). Noen av bivirkninger er omtrent som for de biologiske legemidlene. Dette inkluderer økt infeksjonsrisiko, forhøyede leverfunksjonsprøver, neutropeni og hyperlipidemi. Mer spesifikk bivirkning er økt forekomst av herpes zoster (Taylor PC, 2019). Dersom sykdommen er i vedvarende remisjon og supplerende behandling med kortikosteroider er avsluttet, vurderes om tsDMARDs kan trappes ned og avsluttes, særlig hvis pasienten også bruker et csDMARD (Smolen JS, 2023 ). Vennligst les mer om JAK-hemmere i eget kapittel. 

Statiner kan ha en gunstig effekt på RA-relatert hjerte- og karsykdom, både ved å senke kolesterolnivået og gjennom antiinflammatoriske og antioksidative effekter (Soulaidopoulos S, 2018).

Oppfølging under behandling

Regelmessig oppfølging hos revmatolog er viktig for å monitorere sykdomsaktivitet, vurdere behandlingsrespons og justere behandlingen ved behov. En ønsker gjerne å oppnå på forhånd avtalte behandlingsmål (“treat to target”). Slike behandlingsmål kan også omfatte reduksjon av utmattelse/fatigue. Oppnås reduksjon av høy sykdomsaktivitet, bedres ofte også fatigue. I enkelte tilfeller forløper imidlertid utmattelse uavhengig av andre symptomer og undersøkelsesfunn (Uhlig T, 2018) og kan i blant være betinget i depresjon (Michelsen B, 2017).

• Ved aktiv sykdom er kontroll hos en revmatolog eller spesialavdeling hver 1-3 måned nødvendig. Hensikten er å justere behandlingen etter sykdomsaktivitet og ev. komplikasjoner slik at en oppnår behandlingsmålet raskest mulig og med færrest mulige bivirkninger. Tett revmatologisk oppfølging under perioder med høy sykdomsaktivitet er vist å bedre prognosen (Burmeister GR, 2017). Kliniske undersøkelser av ledd (leddstatus) er i forløpet essensielt for vurdering av sykdomsaktivitet. Supplerende undersøkelse med ultralyd kan avdekke subkliniske forandringer, men er mer resurskrevende og fører ikke til bedre resultater (Sundin U, 2020).
• Når remisjon eller lav sykdomsaktivitet er nådd, kan sykdommen følges opp hver 3-12 måned, så lenge det er behov for sykdomsdempende behandling (Smolen JS, 2016, EULAR).
• Dersom RA er i vedvarende remisjon uten DMARDs eller annen sykdomsdempende behandling, velger en ofte å avslutte oppfølgingen hos spesialist.
• Før operasjon er det litt ulike prosedyrer. Tyske anbefalinger  (Albrecht K, 2022) foreslår:
  • Kortikosteroider som prednisolon forsøkes redusert 2-3 måneder før inngrepet, til lavest mulig dose, helst <10mg/døgn.
  • Metotreksat-dosen bør være ≤ 15/mg/døgn
  • Leflunomid (Arava) kan vaskes ut etter prosedyre, dersom spesiell høy infeksjonsrisiko foreligger.
  • Azathioprin (Imurel, mykofenolat og ciclosporin A kan settes på pause 1-2 dager for inngrep
  • Biologiske legemidler (bDMARDs) settes på pause i minst ett doseringsintervall (eller for TNF-hemmere anbefalt å stanse TNF-hemmere avhengig halveringstiden (stanse minst 2 ganger halveringstiden) for det enkelte medikament ihht norske prosedyrer)
  • JAK-hemmer (tsDMARD) stanses 3-4 dager før større inngrep.
  • Apremilast (Orencia) kan kontinueres
• Etter operasjoner gjøres re-startes biologiske legemidler i form av TNF-hemmer generelt 2 uker etter inngrepet, men avhengig av postoperativt forløp ihht norske prosedyrer.

Sykdomsaktiviteten vurderes ved en kombinasjon av anamnese, klinisk undersøkelse og blodprøver med CRP eller senkningsreaksjon (SR). I tillegg kan en bruke standardiserte verktøy som DAS 28, SDAI eller CDAI. Disse omfatter vurdering av antall hovne og ømme ledd, smerteskala, CRP og/eller SR, legens og pasientens vurdering. I den grad en anser sykdomsaktivitet for en objektiv størrelse, er det en ulempe at også subjektive mål inngår i skåringene. Spørreskjema der pasienten selv estimerer sin sykdom (patient-reported outcome measures = PROMS) som Rheumatoid Arthritis Impact of Disease (RAID) -score brukes også i økende grad (Holte K, 2018). En bør imidlertid være oppmerksom på at generalisert non-inflammatorisk smerte som er vanligere ved RA enn i befolkningen ellers (Ranzolin A 2009; Wolfe F, 2011) kan medføre høyere skår enn den inflammatoriske tilstanden tilsier (Pollard LC, 2010). Vennligst se også kliniske verktøy for skåring av sykdomsaktivitet og skade i eget kapittel. I regi av OMERACT er det utviklet et skåringssystem (RAMRIS) for resultater av MR-undersøkelser (Østergaard M, J Rheum 2017). Tilsvarende for ultralyd: Ultralyd metode og atlas ved RA: Hammer HB 2011.

Kardiovaskulær sykdom. EULAR anbefaler screening for kardiovaskulær sykdom regelmessig (minst hvert 5. år) ved revmatoid artritt. R Agca, et al 2016.

Cervikal manifestasjon. Ved ustabilitet i nakken kan en stiv nakkekrage være nødvendig. Smerter kan behandles med NSAIDs eller analgetika. Kirurgisk behandling (revmakirurgi/nevrokirurgi) vurderes ved glidning over 8 millimeter, og/eller symptomer på myelopati (kraftsvekkelse, smerter i bakhodet / parestesier). Kirurgisk stabilisering har vanligvis få komplikasjoner, de fleste oppnår mindre symptomer (Wolfs JF, Kloppenburg M, 2009). Ubehandlet er komplikasjoner assosiert med dødelighet (Riise T, 2001).

Svangerskap ved revmatoid artritt (RA)

Omtrent 60% av gravide med RA opplever redusert sykdomsaktivitet under svangerskapet (Jethwa H, 2019). Denne positive effekten kan tilskrives immunologiske mekanismer som reduserer inflammasjon under graviditeten, trolig for å øke toleransen for fremmede proteiner, slik som de fra fosteret (Østensen M, 2015).

Normalt forløp for de fleste: De aller fleste svangerskap og fødsler hos kvinner med RA forløper uten komplikasjoner. En norsk studie fant en lett økt risiko for spontanabort sammenlignet med friske kvinner, men ingen økt risiko for dødfødsler (RR 1,2 for tidlig spontanabort, RR 1,4 for sen spontanbart) (Wallenius M, 2015).

Forverring etter fødsel: Etter fødselen opplever dessverre 47% av kvinnene en forverring av RA (Jethwa H, 2019). Årsakene til denne forverringen er ikke fullstendig klarlagt.

Behandlingsbehov under svangerskap

Selv om mange opplever forbedring i svangerskapet, vil mer enn halvparten ha aktiv RA i siste trimester (de Man YA, 2008). For disse kvinnene er det viktig å gi korrekt informasjon om medikamentbruk under svangerskapet.

Mer informasjon

For mer informasjon om svangerskap og revmatisk sykdom, se eget kapittel og nettsidene til Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR anbefalinger (alle)

Her et et lite utvalg for RA:

• Behandling med DMARDS, EULAR: (Smolen JS, Ann Rheum Dis 2023)
• Tidlig artritt EULAR: Combe B, 2016
• Kardiovaskulær risiko EULAR; Agcar, 2016
• Sykepleier-anbefalinger EULAR; Bech B, 2019
• Fysisk aktivitet EULAR: Rauch Osthoff, 2018
• EULAR points to consider for the use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy and lactation; update 2024

Norsk Revmatologisk Forening / Legeforeningen

• Generelt informasjon om behandlingsretningslinjer er i eget kapittel i Kompendiet

Prognose

Med effektiv behandling oppnår 75-80 % av pasientene med revmatoid artritt (RA) lav sykdomsaktivitet eller remisjon. Dette betyr at de fleste kan fortsette å delta i normale sosiale aktiviteter og arbeid (Burmeister GR, 2017). Imidlertid opplever en mindre del av pasientene et alvorlig sykdomsforløp, noe som understreker behovet for fortsatt forskning og utvikling av nye behandlingsalternativer. Remisjonen vedvarer så lenge behandlingen med DMARDs varer hos de fleste, mens vedvarende remisjon uten DMARDs kan oppnås hos ca 25% (Kjørholt KE, 2024; Kedra J, 2024).

Faktorer som påvirker prognosen

Det er utfordrende å forutsi det individuelle sykdomsforløpet ved RA, men flere faktorer kan gi en indikasjon på prognosen:

• Vedvarende høy sykdomsaktivitet: Pasienter med kontinuerlig høy sykdomsaktivitet har ofte dårligere prognose enn de som oppnår remisjon eller lav sykdomsaktivitet.
• Antall affiserte ledd: Pasienter med mange affiserte ledd ved sykdomsstart har ofte et mer aggressivt sykdomsforløp.
• Tidlig utvikling av erosjoner: Tidlig utvikling av leddskade på røntgen (erosjoner) er assosiert med dårligere prognose.
• Ekstraartikulære manifestasjoner: Forekomst av symptomer utenfor leddene, som for eksempel revmatoid lungesykdom eller vaskulitt, kan indikere et mer alvorlig sykdomsforløp.
• Høye nivåer av serum IgA RF og anti-CCP: Disse antistoffene er assosiert med økt risiko for leddskade og ekstraartikulære manifestasjoner.
• Høy alder: Eldre pasienter har ofte raskere funksjonstap, selv om leddødeleggelsen ikke nødvendigvis er mer uttalt enn hos yngre pasienter.
• Andre faktorer: Høyt antall hovne ledd, tidlige erosjoner, dårlig behandlingsrespons på to eller flere DMARDs, RA-vaskulitt og røyking er også forbundet med dårligere prognose.

Dødelighet

Dødeligheten er noe høyere hos pasienter med RA sammenlignet med normalbefolkningen (Standard Mortalitets Ratio, SMR 1,5-2). Dette skyldes hovedsakelig økt risiko for kardiovaskulære sykdommer, infeksjoner og i noen grad lymfom (Naz, SM, 2007). Tidligere studier har påvist en to ganger økt risiko for hjerteinfarkt hos RA-pasienter. Denne kardiovaskulære risikofaktoren er sammenlignbar med diabetes mellitus (van Halm VP, 2009). Denne risikoen ser ut til å være redusert de siste årene takket være mer effektiv behandling og økt fokus på forebygging av hjerte- og karsykdom.

Bedre prognose med moderne behandling

Moderne behandling med DMARDs og biologiske legemidler har ført til betydelig bedring i prognosen for RA-pasienter. Studier har vist at 5-års overlevelse etter år 2000 er blitt lik den i normalbefolkningen (Laicaille C, Ann Rheum Dis 2017). Dette skyldes sannsynligvis bedre kontroll av sykdomsaktivitet, redusert leddskade og forebygging av komplikasjoner.

Litteratur

Chauhan K, 2022

Radu A-F, 2012

Scott DL, Lancet. 2010

Smolen JS, 2023 (EULAR anbefalinger om behandling og oppfølging)

Kerschbaumer A, 2020 (behandling)