ICD-10: M62.8

Definisjon

Rabdomyolyse er en tilstand hvor tverrstripet muskulatur brytes ned (lyse), og muskelenzymer frigjøres i blodet. Dette kan utløses av overdreven fysisk aktivitet/trening, større traumer eller andre årsaker. Tidlige symptomer varierer fra uspesifikk ømhet til ødemer og sterke smerter. Nyrene kan påvirkes, noe som kan føre til elektrolyttforstyrrelser og økt risiko for disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Rabdomyolyse er derfor en potensielt livstruende tilstand, og tidlig diagnose og rask behandling er avgjørende for god prognose (Chaves L, 2016; Stanley M, 2023).

Historie

Rabdomyolyse ble først beskrevet i 1812 av Baron Dominique Jean Larrey, en fransk militærlege under Napoleonskrigene. Han observerte tilstanden hos soldater og sivile som ble utsatt for knusningsskader og ekstreme fysiske belastninger. Under første verdenskrig beskrev den tyske legen Ludwig Frankenthal traumatisk rabdomyolyse og akutt nyresvikt. Senere, under andre verdenskrig, beskrev Eric Bywaters rabdomyolyse på nytt og identifiserte myoglobin som årsaken til den karakteristiske brunfargede urinen ved tilstanden (Alecowic- Halilovic M, 2021).

Patogenese

Muskelskade, uansett årsak, utløser en kaskade av hendelser der muskelenzymer, myoglobin og elektrolytter lekker ut i blodet. Dette kan føre til alvorlig skade på indre organer. Kreatinkinase (CK), et enzym som finnes i muskelvev, måles vanligvis mer enn 5-10 ganger høyere enn øvre referanseverdi ved rabdomyolyse

Rabdomyolyse forårsaker en patologisk interaksjon mellom aktin og myosin, proteiner som er essensielle for muskelfunksjon, noe som fører til ødeleggelse av muskelceller og fibernekrose. Muskelcelleskadene frigjør store mengder kalium, fosfat, myoglobin, kreatinkinase (CK) og urat i blodet. Myoglobin filtreres gjennom nyrene, men kan felles ut og forårsake blokkering av nyretubuli og nyreskade (Knochel JP, 1993).

Sykdomsårsaker

De vanligste årsakene til rabdomyolyse er muskeloverbelastning (hard trening), alkoholmisbruk, visse medikamenter og illegale rusmidler. Infeksjoner er den vanligste utløsende årsaken hos barn (Gupta A, 2021). Større traumer, som bilulykker eller fall fra stor høyde, kan også forårsake rabdomyolyse.

Medikamenter: Kolesterolsenkende statiner, SSRI mot depresjon, kolkisin, ciclosporin, erytromycin, zidovudin (Retrovir), acetylsalicylsyre, amfotericin B, isoniazid, trimetoprim-sulfa, benzodiazepiner, ketamin, propofol.

Rusmidler: Alkohol, kokain, ecstasy (MDMA), LSD, heroin.

Andre årsaker

• Fysisk anstrengelse, (intensiv bruk av PC-tastatur, overdreven massasje, løping, spesielt nedoverbakke, maraton).
• Forfrysning
• Nær-drukning
• Faste
• Genetisk disposisjon: (defekte r i lipid-, karbohydrat- eller purin-metabolismen, muskeldystrofier)
• Metabolsk myopati (CPD vanligst)
• Mitokondrie-sykdom
• Infeksjoner (virus, inkludert HIV og bakterier).
• Inflammatorisk myositt
• Iskemi i ekstremiteter, knusningsskader, koma, hyperpyreksi, Haffs sykdom (cellulosearbeidere), tredjegrads forbrenning.
• Kapillar lekkasje syndrom.
• Lakrisinntak.
• Medikamenter (se ovenfor)
• Status epilepticus (muskelkramper), status asthmaticus, diabetisk ketoacidose, hyperglykemisk hyperosmolar non-ketotisk syndrom, hypertyreose, hyper-aldosteronisme, hypokalemi.
• Traumer: brannskader, knusningsskader.
• Trening som er for hard i forhold til fysisk form.
• Vaktelkjøtt-forgiftning (fugl) (Coturnisme)

Symptomer

Rabdomyolyse kjennetegnes klassisk av følgende triade av symptomer:

1. Myalgi
2. Myoglobinuri (Mørk, rødbrun urin (“te-/colafarget urin”) på grunn av myoglobin i urinen)
3. Muskelsvakhet

Imidlertid har færre enn 50% alle disse klassiske symptomene. Mange diagnostiseres ved blodprøver som viser forhøyet kreatinkinase (CK). Andre symptomer kan være uspesifikke og variere avhengig av den utløsende årsaken.

Undersøkelser

Anamnesen bør omfatte mulige disponerende årsaker som rusmiddelmisbruk, insektsstikk eller -stikk, overopphetning, nylig kirurgi, nylig økte medikamentdoser, inkludert antibiotika og kostholdstilskudd, anabole midler, samt uvant trening, skader og andre fysiske belastninger. En grundig anamnese er viktig for å identifisere mulige årsaker til rabdomyolyse

Klinisk undersøkelse kan ved avdekke hypertrofi eller atrofisk muskulatur med redusert kraft, særlig proksimalt i de store muskelgruppene. Ødem kan utvikle seg til capillary leak syndrom og kompartmentsyndrom i ekstremiteter. Samtidig vurderes tegn til gjennomgått muskelskade. Tegn på systemisk påvirkning som agitasjon, anuri, delir, feber, forvirrethet, kvalme, utmattelse, brunfarget urin (“tea/Cola-urin”) og brekninger.

Laboratorieprøver. Rutinemessige blodprøver inkluderer CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin, kreatin kinase (CK), elektrolytter, albumin og urin-stiks. Lett forhøyede CRP, SR og leukocytose er vanlige funn.

-Kreatin kinase (CK): Nivået av CK i blodet øker til minst 5 ganger (ofte over 40 ganger) øvre normalverdi ved rabdomyolyse. Økningen starter 2-12 timer etter den utløsende hendelsen, når sitt maksimum etter 1-3 dager og avtar etter 3-5 dager. CK halveres hver 24-36 time (halveringstid) når utløsende årsak er fjernet. Omkring 30 % utvikler nyresvikt.

-Serum myoglobin stiger noe tidligere enn CK (evt. etter noen timer). Myoglobin kan skade nyrene ved å danne sylindre som okkluderer nyretubuli og forårsaker vasokonstriksjon i nyrenes blodårer og mikrosirkulasjon. Myoglobinuri (blod i urinen uten påviselige røde blodceller) kan påvises ved urinstiks.

-Andre laboratoriefunn: Hypokalsemi (lavt kalsiumnivå i blodet) etterfulgt av hyperkalsemi (høyt kalsiumnivå) kan sees ved rabdomyolyse. Disseminert intravasal koagulasjon (DIC) er en alvorlig komplikasjon som kan oppstå, og kjennetegnes av forlenget trombintid, aktivert partiell tromboplastintid (APTT) og INR, samt økt D-dimer og reduserte trombocytter og fibrinogen.

Bildediagnostikk. MR kan vise ødem i den affiserte muskulaturen, men er ikke spesifikk for rhabdomyolyse. MR kan brukes til å lokalisere et egnet sted for muskelbiopsi. Røntgen eller CT thorax kan tas for å vurdere lungene, og røntgen av eventuelle skjelettskader kan også være aktuelt. CT kan avdekke tegn til kompartmentsyndrom, en alvorlig tilstand med økt trykk i en muskelgruppe.

EKG kan vise tegn på hyperkalemi som for eksempel eleverte T-bølger, forlenget PR-intervall og brede QRS-komplekser med eller uten ledningsblokk, ventrikulær arytmi eller tachykardi.

Biopsi. Muskelbiopsi kan vise nekrose (celledød), men uten inflammatoriske forandringer; noe som skiller rabdomyolyse fra myositt.

Differensialdiagnoser

• Myositt
  • Ikke så høye CK verdier, ANA test, langsommere sykdomsdebut
  • Dermatomyositt med eksem
• Muskeldystrofi
• Guillain-Barre syndrom
  • Ikke høy CK
• Hypotermi
• Hypertermi, malign
• Hyperosmolare tilstander
• Barn: Infeksjoner (virus, bakterier), skader (inklusiv mishandling), enzymdefekter

Behandling

Behandlingsmålet ved behandling av rabdomyolyse er å opprettholde tilstrekkelig væskebalanse og forhindre nyreskade. Rask og intensiv behandling er avgjørende for å minimere risikoen for komplikasjoner.

Intravenøs væskebehandling: Tilstrekkelig tilførsel av intravenøs væske (0,9% NaCl) er essensielt for å øke urinproduksjonen og skylle ut myoglobin, som kan skade nyrene. Elektrolyttkorrigering er også viktig, da rabdomyolyse kan forårsake elektrolyttforstyrrelser som hyperkalemi og hypokalsemi.

Eliminering av utløsende årsak: Det er viktig å identifisere og fjerne den utløsende årsaken til rabdomyolyse. Dette kan innebære å avslutte bruk av medikamenter eller rusmidler som kan ha utløst tilstanden, eller å behandle underliggende infeksjoner eller metabolske forstyrrelser.

Behandling av komplikasjoner: Ved kompartmentsyndrom, en alvorlig tilstand med økt trykk i en muskelgruppe, kan det være nødvendig med fasciotomi (kirurgisk åpning av muskelfascien) for å avlaste trykket. Noen pasienter kan også trenge dialysebehandling for å støtte nyrefunksjonen.

Overvåkning: Under behandlingen er det viktig å overvåke pasientens respirasjon, sirkulasjon, væskebalanse (inkludert urinproduksjon), elektrolytter og eventuelle komplikasjoner som disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), kapillærlekkasjesyndrom og kompartmentsyndrom.

Supplerende informasjon kan søkes i lokale metodebøker eller Metodebok i Indremedisin, OUS-Ullevål, akuttmedisin, rabdomyolyse.

Prognose

Tidlig diagnose og rask behandling er avgjørende for å redusere risikoen for komplikasjoner og forbedre prognosen ved rabdomyolyse.

Prognosen ved rabdomyolyse varierer også avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden og eventuelle komplikasjoner. De fleste pasienter med treningsutløst rabdomyolyse vil gjenvinne normal nyre- og muskelfunksjon over tid. Ved svært høye nivåer av kreatinkinase (CK) i blodet (> 10 000 U/L) er det imidlertid økt risiko for nyreskade på grunn av myoglobin.

Komplikasjoner ved rabdomyolyse kan deles inn i:

• Tidlige komplikasjoner:
  • Hyperkalemi
  • Hypokalsemi
  • Hepatitt
  • Kardiale arytmier
• Sene komplikasjoner:
  • Akutt nyresvikt
  • Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
• Både tidlige og sene komplikasjoner:
  • Kompartmentsyndrom

Litteratur

Stanley M, 2023

Gupta A, 2021

Tazmini K, 2017 (Tidsskrift Nor Legefor)

Pedersen ES, 2019 (Trening og CK)

Fardal H, 2016

Sauret JM, 2002