• Karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopati, peritendinitt og kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler.

Rygg- og nakkesmerter

ICD-10: M54.3 (Isjas);  M54.5 (Lumbago),  M54.9 (Uspesifisert ryggsmerte). M50.3 (Nakkesmerter, degenerativ skive), M79.1 (Myalgi)

Definisjon. Ryggsmerter og nakkesmerter er vanlige plager som rammer et stort antall mennesker, uavhengig av alder og aktivitetsnivå. De kan være akutte og forbigående, eller kroniske og langvarige. Smertene kan ledsages av andre symptomer som utstrålende nevralgi, muskelsvakhet, parestesier og i noen tilfeller nevrologiske utfall som ved isjas. Ved lumbago har man korsryggsmerter uten utstråling eller andre komplikasjoner, men ledsagende myalgi er vanlig (Scott J, 2018).

Sykdomsårsaker: Ryggsmerter kan ha mange årsaker og ofte er det en kombinasjon av flere faktorer som spiller inn. De vanligste årsakene inkluderer:

• Degenerative endringer i mellomvirvelskivene: Mellomvirvelskiver kan degenerere eller skades, noe som kan føre til lokal inflammasjon og press på nærliggende nerverøtter.
• Eagle syndrom skyldes unnormal lang prosessus styloideus med eller uten forkalkninger i nakken.  Det forekommer blant kvinner etter 40 års alder og kan medføre ensidige, bevegelsesavhengige smerter i øret- kjeve-området og svelgevansker (Halim NA, 2024).
• Fasettledd forbinder virvlene lateralt og kan også være en kilde til ryggsmerter.
• Myalgi. Muskelspenninger er en av de vanligste årsakene til ryggsmerter, ofte som en reaksjon på smerter fra andre årsaker, feilbelastning eller skade.
• Stress eller traume er ofte årsak til spenninger og smerter i nakken.
• Inflammatoriske, revmatiske sykdommer som spondyloartritt angriper ofte hele columna, mens revmatoid artritt og juvenil artritt kan ha nakkemanifestasjoner.
• Kompresjonsfrakturer ved osteoporose kan forårsake sterke ryggsmerter som varer flere måneder etter hvert brudd.
• Kreft i ryggen er sjeldnere, men alltid alvorlige. Vennligst se også rammen med varselfaktorer/røde flagg nedenfor.

Symptomer. Ryggsmerter og nakkesmerter kan variere i intensitet og type, og kan ledsages av en rekke symptomer. Her er noen av de vanligste symptomene:

-Smerte kan være akutt og skarp, eller kronisk og verkende. Den kan være lokalisert i et bestemt område, eller stråle ut til andre deler av kroppen, og den kan være verre ved bevegelse, eller ved å sitte eller stå i lange perioder.

-Stivhet i ryggen eller nakken kan redusere bevegelsesutslagene. Stivheten kan være verre om morgenen eller etter å ha sittet eller stått stille i lange perioder. Ofte skyldes stivheten stramme muskler.  

-Muskelsvakhet. Kraftsvikt i muskler i ryggen eller nakken kan være varselsymptomer som må sjekkes nærmere.

-Parestesier (nummenhet og prikking) kan forekomme i ryggen, nakken, armene eller bena og være et tegn på nervepåvirkning som også bør utredes.

–Inkontinens. Ryggrelatert evne til å holde på urin eller avføring er et sjelden, men alvorlig symptom som kan indikere cauda equina syndrom.

• Alarmerende symptomer/varselfaktorer er listet opp i rammen “Røde flagg” nedenfor.

Undersøkelser. Diagnosen av ryggsmerter og nakkesmerter er basert på anamnese, (disponerende sykdommer, debut, inflammatorisk, akutt eller degenerativ, ny inkontinens eller symptomer på andre nevrologiske utfall) en klinisk undersøkelse (bevegelse i rygg og nakke, muskel-palpasjon, test for muskelsvakhet og en orienterende nevrologisk undersøkelse, inklusiv Lasegues test, perifere reflekser og sensibilitet), eventuell bildediagnostikk som røntgen, MR eller CT. I noen tilfeller kan det være nødvendig med bildeutredninger, for å finne årsaken til smertene.

Behandlingen av ryggsmerter og nakkesmerter avhenger av årsaken til smertene og symptomenes intensitet. Behandlingsalternativene kan inkludere (Corp N, 2021): 

• Hvile: I akutte tilfeller kan det være nødvendig å hvile og unngå aktiviteter som forverrer smertene i opp til noen dager.
• Analgetika som paracetamol eller ibuprofen, kan brukes til å lindre smerte i en kort periode. Analgetika unngås ved kroniske ryggsmerter
• Manuell terapi, som kiropraktikk eller osteopati, kan være effektivt for å lindre smerte og forbedre bevegelighet, forutsatt at ikke alvorlige tilstander foreligger.
• Fysioterapi kan bidra til å styrke muskler, forbedre bevegelighet og lindre smerte over tid.
• Kirurgi: I alvorlige tilfeller, der andre behandlingsalternativer ikke har hjulpet, kan kirurgi være nødvendig. Dette gjelder spesielt hvis nerver er avklemt ved cauda eqiuna syndromet, isjas med alvorlig kraftsvikt eller andre betydelige nevrologiske utfall.

Forebygging av ryggsmerter og nakkesmerter:

• God ergonomi: Sørg for at arbeidsplassen din er ergonomisk riktig innrettet.
• Varier arbeidsstilling: Unngå å sitte eller stå stille i lange perioder. Ta pauser og beveg deg regelmessig.
• Styrk muskler og ledd: Regelmessig trening kan styrke muskler og ledd og dermed forebygge ryggsmerter og nakkesmerter.
• Hold en sunn vekt: Overvekt kan belaste ryggen og nakken og føre til smerter.
• Unngå tunge løft: Løft med knærne, ikke med ryggen.

Cauda equina syndromet

Definisjon. Cauda equina syndromet er en alvorlig nevrologisk tilstand som oppstår når nerveroten i nedre del av ryggen blir komprimert. Dette kan føre til smerte, parestesier, muskelsvakhet og inkontinens med tap av blære- og tarmfunksjon. Cauda equina syndromet er en akutt medisinsk nødsituasjon som krever øyeblikkelig legehjelp og vurdering på kirurgisk inngrep.

Årsaker omfatter skiveprolaps, spinal stenose, tumorer i ryggraden som presser på nerveroten eller traume, som et fall eller en bilulykke. 

Symptomer.

• Smerte: Smertene kan være skarpe eller verkende og kan stråle ned i bena. I noen tilfeller kan smertene være milde eller til og med fraværende.
• Parestesier (nummenhet og prikking): Nummenhet og prikking kan forekomme i bena, føttene og rundt endetarmsåpningen.
• Muskelsvakhet: Svakhet i bena kan gjøre det vanskelig å gå eller stå. I alvorlige tilfeller kan lammelse oppstå.
• Tap av blære- og tarmkontroll: Inkontinens er et av de mest alvorlige symptomene på cauda equina syndrom. Pasienter kan miste evnen til å kontrollere urinblæren og tarmen, noe som kan føre til ufrivillig urinlekkasje eller avføring.

Undersøkelser. Diagnosen av cauda equina syndromet er basert på en grundig sykehistorie, en fysisk undersøkelse der vurdering av sfinktertonus og sensibilitet omkring anus inngår og eventuelle bildeutredninger som MR eller CT.

Behandling av cauda equina syndromet er vanligvis kirurgisk for å fjerne kompresjon av nerveroten. Kirurgi bør utføres så snart som mulig for å minimere risikoen for permanent nerveskade. I noen tilfeller kan det være nødvendig med kortikosteroider for å redusere betennelse og smerte.

Prognosen for cauda equina syndromet avhenger av alvorlighetsgraden av kompresjon av nerveroten og hvor raskt behandlingen blir igangsatt. Personer som får rask behandling har vanligvis en god prognose, men de kan ha noen varige nevrologiske symptomer. Personer som ikke får rask behandling kan ha permanent nerveskade og inkontinens.

Litteratur: Lavy C, 2022

Degenerativ rygglidelse

Degenerative ryggsykdommer er en gruppe tilstander der en påviser artrose , ofte med leddnære ostefytter og/eller nedbrytning av mellomvirvelskiver og andre strukturer i  columna. Symptomene omfatter smerter ved bevegelse og stivhet. Degenerativ ryggsykdom er vanlig hos eldre, men kan også ramme yngre personer. Diagnosen bygger på symptomer og bildediagnostikk som røntgen, CT eller MR-undersøkelser (Kim HS, 2020). Noen vanlige tilstander:

• Facettleddsartrose
• Forestiers sykdom / DISH (Diffus idiopatisk skjeletthyperostose)
• Osteoporose
• SAPHO syndrom
• Skiveprolaps (med eller uten isjas, se nedenfor)
• Spinal stenose (se også beskrivelse nedenfor i dette avsnittet)
• Spondylose

Modic forandringer er en degenerativ tilstand som rammer columna og kan føre til smerter og stivhet. Tilstanden er karakterisert ved endringer i signalintensiteten på MR-bilder av ryggvirvlene. Modic forandringer er vanligst hos personer over 50 år, men kan også ramme yngre personer. Typer av Modic forandringer:

• Modic type 1 kjennetegnes ved tegn til inflammasjon i ryggvirvlene.
• Modic type 2 er preget av fett-akumulering i ryggvirvlene.
• Modic type 3: Denne typen er preget av en kombinasjon av betennelse og fett-akumulering i ryggvirvlene.

Destruktiv ryggsykdom

Destruksjoner i columna kan forårsakes av ulike tilstander som fører til nedbrytning av ryggraden. Dette kan føre til smerter, stivhet og nevrologiske utfall. Noen aktuelle sykdommer:

• Cancer metastaser
• Osteomyelitt/ Infeksiøs lidelse: Spondylitter (Obs! Mb Pott, dvs. tuberkulose)
• Osteoporotisk fraktur

Inflammatorisk ryggsykdom

Mindre enn 5 % av pasientene har spesifikke ryggsmerter, slik som inflammatorisk ryggsmerter ved spondyloartritt. De kjennetegnes ved symptomdebut i yngre alder, ofte mellom ungdomsårene og 40 års alderen.

• Mb Bekhterev/Ankyloserende spondylitt
• Reaktiv artritt / Reiters syndrom
• Psoriasis spondylitt
• Pasienter med kronisk tarmbetennelse (ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom) og samtidig kronisk ryggsmerte har 4 x økt forekomst av Bekhterevs eller lignende aksial spondyloartritt.
• Nakkesmerter ved revmatoid artritt vurderes med tanke på å utelukke cervical sykdomsmanifestasjon.

Lumbago

ICD-10: M54.5 (Lumbago)

Lumbago, ofte kalt “hekseskudd” eller “uspesifikke ryggsmerter”, er en vanlig tilstand som rammer nedre del av ryggen. Den kjennetegnes av plutselig eller gradvis oppstått smerte, stivhet og ofte muskelspenninger i korsryggen. Hos ca. 85% av pasienter med akutte ryggsmerter kan man ikke finne en spesifikk årsak (Chenot J-F, 2017).

Årsaker: Den nøyaktige årsaken til lumbago er ofte ukjent, men det antas å være en kombinasjon av faktorer:

• Mindre skader: Små skader på muskler, sener eller mellomvirvelskiver kan utløse symptomene, ofte etter et tungt løft i en uhensiktsmessig stilling.
• Degenerative endringer: Slitasje og aldring av ryggsøylen, mellomvirvelskiver og ledd kan gjøre ryggen mer utsatt for smerter.
• Muskelspenninger: Stress, feilbelastning eller dårlig ergonomi kan føre til stramme muskler i ryggen, noe som kan forverre smertene.

Symptomer: Lumbago kjennetegnes av følgende symptomer:

• Smerte: Smerten kan være skarp, verkende eller knipsende og ofte lokalisert i nedre del av ryggen. Den kan stråle ut i baken eller lårene.
• Stivhet: Stivhet i ryggen kan begrense bevegelse og forverre smertene, spesielt om morgenen eller etter å ha sittet stille i lengre perioder.
• Muskelspenninger: Stramme muskler i ryggen kan forverre smertene og føre til en “låst” følelse.

Differensialdiagnose: Det er viktig å skille lumbago fra andre tilstander med ryggsmerter, som:

• Isjias: Smerter som stråler nedover i benet på grunn av kompresjon av en isjiasnerve (se nedenfor).
• Inflammatoriske ryggsykdommer: ankyloserende spondylitt og andre spondyloartritter kan forårsake betennelse i ryggsøylen og ledsages av stivhet og morgenstivhet.
• Frakturer eller svulster: I sjeldne tilfeller kan lumbago skyldes brudd i ryggvirvlene eller svulster i ryggmargen.

Behandling:

De fleste tilfeller av lumbago går over av seg selv i løpet av dager eller uker. Behandlingen fokuserer på å lindre smerter og fremme raskere tilheling:

• Hvile: Unngå tunge løft, vridninger og bøyning av ryggen i de første dagene.
• Analgetika. Reseptfrie smertestillende som paracetamol eller ibuprofen kan lindre smertene.
• Varme eller kulde: Varme kan hjelpe å løsne stramme muskler, mens kulde kan redusere betennelse.
• Fysioterapi: Øvelser for å styrke kjernemuskulaturen og forbedre bevegelighet kan forebygge fremtidige episoder av lumbago.
• I sjeldne tilfeller: Ved langvarige eller alvorlige smerter kan sterkere smertestillende, antidepressiva eller muskelavslappende midler bli vurdert.

Prognose: De fleste tilfeller av lumbago har en god prognose, og symptomene går over av seg selv i løpet av 3-4 uker. For å forebygge fremtidige episoder er det viktig å opprettholde god ergonomi, styrke kjernemuskulaturen og unngå å overbelaste ryggen.

Isjas

ICD-10: M54.3 (Isjas)

Sykdomsårsak. Isjas kan skyldes oftest mellomvirvelskive-prolaps med nerverot-påvirkning. Isjas kan oppstå ved skade, tunge løft, eller uheldige bevegelser, men også spontant, Nerverot-affeksjon utgjør 5 – 10 % av akutte ryggsmerter, oftest er nerverøttene i nivå L4, L5 eller S1 affisert.

Symptomer. Stikkende intense, «lynende» eller «elektriske» smerter som stråler ut oftest til ett ben, sjeldnere til en arm eller hodet. Utstråling til ben betegnes som isjas eller isjalgi og kan utgå fra korsryggen. Ved utstråling til arm eller hodet kan årsaken stamme fra nakken.

Nevrologisk undersøkelse (orienterende) av kraft, reflekser og sensibilitet kan gjennomføres ved at pasienten går på tå (nerverot S1), på hælene (L5) og sitter på huk (L3, L4), og ved undersøkelse av akillessene-refleks (S1) og patellarsene-refleks (L3, L4), samt lett berøring medialt (L4), over fotrygg (L5) og lateralt (S1) på føttene (Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010). Ved Lasegues test undersøkes ved at pasientens ben gradvis med stakt kne. Testen er positiv dersom den utløser utstrålende smerter distalt for kneet ved elevasjon under ca. 60˚ (L5-S1) (Koes BW, 2007).

Kink i nakken

Kink i nakken skyldes smerter og stivhet i nakkemuskler. Symptomer kan komme plutselig eller ved å ha sovet i en ugunstig posisjon. De bakenforliggende årsakene er uklare, men antas å være muskulære. Nevrologiske utfall eller atypiske funn utredes nevrologisk og med MR.

Nakkeprolaps/skiveprolaps i nakken

Nakkeprolaps foreligger når en eller flere mellomvirvelskiver komprimerer nerverøtter. Symptomene er ofte sterke smerter med utstråling til skulder, overarm eller underarm. Ved medialt prolaps kan smerte stråle ut i begge armer. Smerteintensiteten og utstrålingen kan variere alt etter hvilken stilling pasienten holder hodet eller ved forsiktig kompresjon. Redusert sensibilitet og tap av kraft må vurderes ved nevrologisk undersøkelse, fordi det kan innebære en mer alvorlig tilstand (Sharrak S, 2023).

Behandling av isjas og nakkeprolaps. De fleste tilfeller går spontant tilbake under analgetika og/eller NSAIDs og avlastning, mens enkelte må opereres. Operasjonsindikasjoner er Cauda equina-syndrom (se tabellen) og progredierende pareser/nevrogene utfall. Sensibilitets-tap går oftest spontant tilbake og trenger ikke tilsi behov for kirurgi. Enkelte blir operert på smerte-indikasjon (når smertene ikke lar seg lindre tilstrekkelig med analgetika).

Prognose. De fleste (90%) blir symptomfrie eller nesten symptomfrie i løpet av 3 måneder. Ved operasjon forventes isjalgi og annen nevrogen utstråling å gå tilbake.

Spinal stenose.

Spinal stenose er en tilstand der spinalkanalen, som er rommet der ryggmargen ligger, blir innsnevret. Dette kan føre til smerte, parestesier og muskelsvakhet i bena. Spinal stenose kan angripe korsryggen (lumbal spinal stenose eller nakken (cervical spinal stenose) (Lurie J, 2016).

Årsaker er oftest degenerativ rygglidelse i mellomvirvelskiver eller osteofytter (se ovenfor i dette avsnittet). Andre årsaker omfatter skiveprolaps, tumorer i ryggraden og medfødte tilstander (noen personer er født med en smal spinalkanal).

Symptomer. Rygg eller nakkesmerter kan være skarpe eller verkende og kan stråle ned i bena eller armene. Ofte lindres smerter når pasienten flekterer columna. Forverring ved ekstensjon og ved fysisk belastning. Parestesier i hender eller føtter og eventuell muskelsvakhet for eksempel gangvansker indikerer at nerverøtter er påvirket.  I sjeldne tilfeller kan spinal stenose føre til tap av kontroll over blæren og tarmen ved cauda equina syndrom (se ovenfor i dette kapitlet).

Utredning. Diagnosen av spinal stenose er basert på en grundig sykehistorie, en fysisk undersøkelse og bildediagnostikk. Legen vil spørre om symptomene dine, når de startet, hvor de er lokalisert, og hva som forverrer eller lindrer dem. Legen vil også undersøke bevegelse i ryggen og nakken, og teste for muskelsvakhet og nummenhet. I noen tilfeller kan det være nødvendig med bildeutredninger, som MR eller CT, for å finne årsaken til innsnevring av spinalkanalen.

Behandlingen av spinal stenose avhenger av alvorlighetsgraden av symptomene og årsaken til innsnevring av spinalkanalen. Behandlingsalternativene kan inkludere:  Konservativ behandling kan inkludere smertestillende medikamenter, fysioterapi. Kirurgi kan være nødvendig for å fjerne årsaken til innsnevring av spinalkanalen, for eksempel en herniert skive eller en tumor.

Retningslinjer

Nasjonale retningslinjer med eller uten nerverotaffeksjon

Europeiske retningslinjer for behandling (Corp N, 2021)

Litteratur

• Casiano VE, 2023
• Corp N, 2021
• Scott J, 2018