Schnitzlers syndrom (REV 076, REV 080, REV 189)

Øyvind Palm; Jan Tore Gran

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

213 Schnitzlers syndrom (REV 076, REV 080, REV 189)

Øyvind Palm and Jan Tore Gran

Kjennetegn på Schnitzlers syndrom

Sjelden autoinflammatorisk sykdom med kronisk kløende eksem, skjelettsmerter og residiverende feber med intermitterende topper på over 40 °C hos 90 %.

Monoklonal M-komponent i serum-elektroforese.

Læringsmål REV 076. Revmatologen skal ha god kunnskap om autoinflammatoriske sykdommer som kronisk residiverende multifokal aseptisk osteomyelitt, familiær middelhavsfeber og andre autoinflammatoriske febersykdommer.

Læringsmål REV 080. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erytema nodosum.

Læringsmål REV 189. Revmatologen skal ha kunnskap om symptomer og utreding av akutte og kroniske leukemier, MGUS, myelomatose, lymfomer, myelofibrose, polycytemia vera og essensiell trombocytose.

Autoinflammatoriske sykdommer, hudmanifestasjoner og blodsykdommer er også beskrevet i egne kapitler.

ICD-10: L50.8

Definisjon

Schnitzler syndrom. Urtikarielt, ikke-kløende eksem og M-komponent i serum-elektroforese, oftest debut etter 40-årene. Illustrasjon: Moreira A, 2017. CC BY-NC 4.0

Schnitzlers syndrom er en sjelden, ervervet autoinflammatorisk sykdom karakterisert ved et urtikarielt, ikke-kløende utslett og tilstedeværelse av en M-komponent (monoklonalt protein i form av IgM-κ, sjelden IgG) paraprotein i serum-elektroforese). Sykdommen debuterer nesten alltid etter 40-årsalderen (Simon A, 2013).

Historie

Sykdommen ble først beskrevet av den franske hudlegen Liliane Schnitzler i 1972 (L. Schnitzler, Lésions urticariennes chroniques permanentes (érythème pétaloïde?) Cas cliniques No 46 B, J Dermatol Angers, 1972).

Forekomst

Schnitzlers syndrom oppstår nesten alltid etter 40 års alder, med en gjennomsnittlig debutalder rundt 50 år. Det er en liten overvekt av menn som rammes (Simon A, 2013).

Patogenese

Årsaken (etiologien) til Schnitzlers syndrom er ukjent, og det er ikke påvist bakenforliggende gen-mutasjon. I sykdomsforløpet sees økt sekresjon av interleukin-1β (IL-1β) og IL-6, noe som er typisk for autoinflammatoriske sykdommer (Braud A, 2024). En mulig patogenetisk sammenheng med Waldenström makroglobulinemi er også foreslått.

Symptomer

Allmenntilstanden er ofte redusert i form av utmattelse, vekttap og myalgi (Braud A, 2024).

Devlin LA, Wright G, Edgar JD - Cases journal (2008). CC BY 2.0 — Tidligere frisk 43 år gammel mann. IgM -kappa som paraprotein i elektroforese. Hud med urticaria. Etter 6 måneder tilkom feber, utmattelse, leddsmerter og hovne lymfeknuter. Diagnostisert Schnitzler syndrom. God behandlingseffekt av anakinra. Illustrasjon: Devlin LA, Wright G, Edgar JD – Cases journal (2008). CC BY 2.0

Kronisk urticaria: Utslettet består av svakt røde papler (små, solide knuter) på 0,5-3 cm i størrelse, som varer i 12-24 timer. Nye lesjoner utvikles daglig og kan gi kløe sent i sykdomsforløpet. Utslettet er vanligvis lokalisert til overkroppen og ekstremitetene, og kan utløses av alkohol.
Feber. Tilbakevendende, periodisk feber med intermitterende topper på over 40 °C forekommer hos 90 % av pasientene. Frysninger er sjeldne, og det er ingen sammenheng mellom feber og utslett.
Skjelett-smerte forekommer hos 59 %, oftest i bekken og tibia. Dersom distale femur er affisert, kan kneet påvirkes, “hot knee”
Lymfadenopati sees hos ca. 50% av tilfellene.
Polynevropati (sjelden) kan være sensorisk og symmetrisk (Braud A, 2024).

Symptomer og undersøkelsesfunn ved Schnitzlers syndrom (Simon A, 2013)
Urtikarielt eksantem	100%
Forhøyet SR (≥30)	95%
Feber	93%
Monoclonal IgM gammopati	89%
Kappa lette kjeder	89%
Artralgi/artritt	77%
Leukocytose (≥10 000)	76%
Skjelettsmerte	68%
Abnormale Skjelettforandringer (radiologisk)	62%
Palpable forstørrede lymfeknuter (lymfadenopati)	47%
Pruritus	45%
Lever- og/eller milt forstørrelse	34%

Undersøkelser

Diagnosen av Schnitzlers syndrom kan være vanskelig, da symptomene kan ligne på symptomer på andre tilstander (Puxkandi V, 2023).

Anamnesen kartlegger aktuelle symptomer (se ovenfor), særlig hos middelaldrende personer med uttalt urticaria og økt IgM i serum.

Klinisk er artritt og artralgi hyppig og urtikaria er obligatorisk. Feberepisoder, ledd- og skjelettsmerter, utmattelse, vekttap er vanlig (Gusdorf L, 2017). Hepatosplenomegali ses hos ca en av tre, lymfadenopati hos ca. 50 %. Polynevropati kan også forekomme.

Laboratorieprøver. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, celletellinger, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, CK, serumelektroforese og kvantitering av IgG, IgM og IgA. Urin stiks. Ved proteinuri kan også urin-elektroforese vurderes.

Senkningsreaksjon (SR) er ofte forhøyet.
Leukocytose hos 90 %.
Serumelektroforese kan vise monoklonalt IgM, hvorav 89 % er assosiert med kappa-lette kjeder.
Schnitzlers syndrom er en kronisk tilstand som kan utvikle seg til lymfoproliferativ lidelse (10 års risiko 15 %), oftest Waldenström makroglobulinemi, men dette kan to opp til 20 år. AA amyloidose rapportert.

Bildediagnostikk. Osteosklerotiske forandringer, ofte ved knær og i bekkenet hos ca. 40%. Røntgen- CT- eller MR. PET/CT-undersøkelser er mest sensitiv (Niederhauser BD, 2014) .

Biopsi. Histologisk sees neutrofil urticaria uten tegn til vaskulitt. I lymfeknuter kan reaktiv lymfadenitt sees.

Diagnose

Diagnosen kan bygge på Strasbourg diagnostiske kriterier:

Absolutte krav (major kriterier)

Kronisk urticaria
Monoklonal IgM eller IgG

Minor kriterier

Residiverende feber (>38 grader, uten annen grunn)
Objektive funn med skjelett-remodulering (ved PET, skjelettscintigrafi, MR eller benspesifikk alkalisk fosfatase) med eller uten skjelettsmerter
Neutrofil infiltrasjon i huden ved biopsi (fravær av fibrinoid nekrose og vesentlig dermalt ødem)
Leukocytose (neutrofile >10.000/mm³) og/eller økt CRP >30 mg/L

Sikker diagnose: Alle absolutte krav/major + IgM og totalt to minor kriterier, eller IgG paraprotein og totalt tre minor kriterier er oppfylt.

Sannsynlig diagnose: Absolutte krav + IgM inkludert ett minor kriterium, eller IgG inkludert to minor kriterier.

Simon A, 2013

Differensialdiagnoser

Behandling

Biologisk behandling i form av IL-1 hemmer (anakinra, ev. canakinumab) er førstevalget basert på flere studier og rapporter (Néel A, 2014 ; Kuemmerle-Deschner JB, 2016 ; Krause K, 2017). Tocilizumab (RoActemra) har vist effekt hos pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på IL-hemmere (Krause K, 2012). Ved manglende behandlingseffekt bør diagnosen revurderes.

Prognose

Sykdomsaktiviteten kan følges med serum IgM og IgG. Omtrent 15-20% vil utvikle en lymfoproliferativ sykdom, oftest Waldenstöms makroglobulinemi (Simon A, 2013). AA amyloidose er også sett i forløpet (Gusdorf L, 2007). Livslengden er vanligvis likevel ikke vesentlig forkortet (de Koning HD, 2007).

Litteratur

Braud A, 2024

Puxkandi V, 2023

Simonsen HE, 2022 (case)

Betrain A, 2020 (canakinumab)

Kacar M, 2019 (relasjon til autoinflammatorisk sykdom)

Gran JT, Midtvedt Ø, 2011 (case)

Gran JT, Midtvedt Ø, 2011 (behandling med anakinra)