BINDEVEVSSYKDOMMER (REV 021-033)
60 Silikonbrystproteser, bindevevssykdommer og annen revmatisk sykdom (REV 022)
Øyvind Palm
Definisjon. I omtrent 30 år har silikonbrystproteser vært mistenkt for å forårsake systemiske bindevevssykdommer eller utløse antistoffer som kan forutgå sykdomsdebut. I tillegg mistenkes implantatene for gi en rekke mindre spesifikke symptomer, samlet under betegnelsen “bryst-implantat sykdom”/”Breast Implant Illness”. Dette har ført til omfattende forskning på silikonbrystproteser, med resultater fra store studier med flere tiårs oppfølging og nylige kunnskapsoppsummeringer. Det foreligger resultater fra store studier med flere ti-års oppfølging og nylig oppsummering av kunnskapen. Resultatene besvarer mange spørsmål om kosmetiske brystproteser med silikon, selv om det fortsatt er uenighet i det medisinske miljøet.
Symptomer. Utmattelse, kognitive besvær, artralgi, myalgi, feber, tørre øyne og tørr munn, men uten definitiv relatert diagnose (se nedenfor), er mindre spesifikke symptomer som inngår i “bryst-implantat sykdom”/”Breast Implant Illness” (Tervaert, C, 2017; Kaplan J, 2021).
Systemiske bindevevssykdommer. Det er gjennomført flere metodisk gode studier og oppsummeringer som vurderer risikoen for utvikling av aktuelle revmatiske sykdommer som (dermato-) myositt, systemisk sklerose, Sjøgrens syndrom og revmatoid artritt (RA). Resultatene kan virke motstridene, men de mest omfattende data trekker i retning av en sannsynlig sammenheng mellom implantatene og noen diagnoser.
Studer som ikke fant sammenheng.
To store studier påviste ikke en sammenheng mellom revmatisk sykdom og silikonproteser:
- Sanches-Guerrero J og medarbeidere publiserte i 1995 i NEJM. Data fra 87.501 sykepleiere i USA som da var friske ble fulgt opp i gjennomsnittlig 9,9 år. Revmatisk bindevevssykdom utviklet seg i løpet av denne tiden hos 516 av disse. Samtidig hadde 876 kvinner i studien fått silikon-brystproteser. Etter å a beregnet risikoen, konkluderte forfatterne med at de ikke påviste assosiasjon mellom silikon brystproteser og revmatisk bindevevssykdom.
- Balk EM og medarbeidere publiserte i 2016 i Annals of Internal Medisin en gjennomgang av 32 tidligere publiserte studier om lang-tids resultatet for helsen til kvinner med silikon brystimplantater. Forfatterens konklusjon var, tross så mange studier, at det ikke var mulig å konkludere med noe sikkert.
Studier som viser assosiasjoner.
- En stor studie fra 2018 (24 651 med implantater og 98 604 kontroller) viste at kvinner med silikon brystproteser i større grad utvikler noen autoimmune sykdommer, særlig Sjøgrens syndrom, systemisk sklerose eller sarkoidose (Watad A, 2018). Sykdomsrisikoen var 1,5-2 ganger økt, men siden dette er sjeldne sykdommer, forblir forekomsten lav. De aller fleste med silikonimplantater får ikke autoimmun, revmatisk sykdom.
- En enda større studie fra det amerikanske legemiddelverket, United States Food and Drug Administration large postapproval studies (LPAS), inkluderte data fra 99,993 pasienter med brystimplantater. Silikon var benyttet i 56% av implantatene. Når en sammenlignet med normative data, var silikonimplantater assosiert med økt forekomst av Sjøgrens syndrom (Standard insidens ratio, SIR 8.14), Systemisk sklerose (SIR 7,00), revmatoid artritt (SIR5 96). I tillegg ble det funnet økt risiko for dødfødsler (SIR 4.\,50), og melanom (SIR 3,71). Bare ett tilfelle av lymfom-typen BI-ALCL ble rapportert (Coroneos CJ, 2019).
Er silikon eller inngrepet i seg selv årsaken?
Alle fysiske (og mentale) inngrep kan ”trigge” immunsystemet. Teoretisk kan dermed autoimmune systemiske bindevevssykdommer blusse opp selv om silikon i seg selv ikke er årsaken. Kirurgiske inngrep, inkludert silikonproteseinnsetting, kan teoretisk således utløse eller forverre tilstanden. Gode studier med kontrollgrupper (implantater uten silikon) mangler, slik at en avklaring utestår.
Lekkasje fra silikonproteser (sprukne bryst-proteser).
Studiene viser at forekomstene av bindevevssykdommer ikke var forskjellig fra dem som ikke hadde skadde silikonbrystproteser. Dette til tross for at produsenten Dow Corning måtte utbetale enorme erstatningsbeløp, noe som førte til konkurs. Det er imidlertid funnet spor av silikon i lever, noe som kan være et potensielt helseproblem i seg selv. Proteser er nå laget slik at de holder bedre, og lekkasje av silikon er sjeldnere (Baek WY, 2014).
Antistoff etter innsetting av silikonproteser. Blodprøver for blant annet ANA, revmatoide faktorer, kardiolipin-antistoff og silikat-antistoff i ulike studier har ikke vist noen sammenhenger.
Fjerning av silikonimplantater. Det foreligger lite systemiske data, men en oppsummerende publikasjon viser at en stor del av pasientene som utviklet inflammatorisk revmatisk sykdom etter silikonimplantater får mindre revmatiske besvær etter fjerning av disse (Tervaert, C, 2017).
ASIA syndromet.
Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA). Siden 2011 har det er det publisert mer enn 4000 tilfeller der en antar at immunrelaterte autoimmune sykdommer er utløst av adjuvans i vaksiner, andre tilsetningsstoffer og implantater hos genetisk disponerte personer (Shoenfeldt Y, 2011; Borba V, 2020). Revmatisk sykdom ved silikon brystimplantater kan oppfattes som et klassisk eksempel på ASIA syndromet. En antar en patogenese der et eksternt, fremmed agens medfører kronisk hyperstimulering av immunsystemet antistoffproduksjon og etterfølgende autoimmune sykdommer. De vanligste diagnosene er sarkoidose, Sjøgrens syndrom, udifferensiert systemisk bindevevssykdom og lymfom (Borba V, 2020). Det er imidlertid verd å merke seg at det langt fra er enighet i det faglige revmatologiske / immunologiske fagmiljøet om dette konseptet. De beskrevne sammenhengene er helt fra begynnelsen av blitt kritisert og oppfattes som usikre deler av fagmiljøet (Cervera R, 2011).
“Bryst-implantat sykdom”/”Breast Implant Illness” er ikke godt definert og omfatter symptomer som utmattelse, ledd– og muskelsmerter, tørrhetsfølelse til slimhinner. Kunnskapsoppsummering har konkludert med at at det ikke sikre holdepunkter for en relasjon til silikonholdige brystproteser (Tervaert, C, 2017; Kaplan J, 2021). En postulert sykdomsårsak som det gjenstår å utforske nærmere er dannelse av biofilm omkring protesene (Suh LJ, 2022).
Fibromyalgi. Store studier viser ingen økt forekomst av fibromyalgi etter silikonproteser, men intensiverte smerter relatert til inngrepet kan påregnes.
Risiko for kreft. Nyere data tyder på at en sjelden type kreft, anaplastisk storcelle lymfom (BIA-ALCL), forekommer hyppigere etter implanterte bryster av silikon. Komplikasjonen rammer likevel svært få. Median tid før kreften ble påvist var 9 år (Berlin E, 2018).
Restylane og andre fyll-stoffer.
Restylane er mer lik kroppens egne stoffer enn silikon, men reaksjoner og bivirkninger er likevel ikke helt sjelden (Lafaille P, 2010). Det advares mot slike kosmetiske inngrep dersom en har en aktiv systemisk bindevevssykdom (Lupus, MCTD, myositt, Sjøgrens, systemisk sklerose), vaskulitt-sykdom eller annen aktiv autoimmun sykdom (Boulle, 2015).
Oppsummering
Inntil 2004 konkluderte alle, med unntak av en studie, med at det ikke var en assosiasjon mellom brystimplantater og systemiske bindevevssykdommer. Nyere og mer omfattende data tyder på en sammenheng mellom implantater og Sjøgrens syndrom, systemisk sklerose, revmatoid artritt og sarkoidose i noen tilfeller. Tatt i betrakting at sykdomsforekomsten er lav, også blant de implanterte, frarådes ikke brystproteser generelt.
En kan ikke utelukke at silikon implantater vil øke risikoen for å aktivere allerede eksisterende autoimmun sykdom eller gi mer smerter ved fibromyalgi. Forsiktighet anbefales dersom revmatisk sykdom foreligger eller en har kjent disposisjon for autoimmune sykdommer. Indikasjonen for må avveies mot potensiell risiko for økte plager fra en eksisterende revmatisk sykdom.
Litteratur
