215 Skuldersmerter

Definisjon

Skuldersmerter kan stamme fra mange ulike sener, muskler og ledd. Illustrasjon: National Institute Of Arthritis And Musculoskeletal And Skin Diseases (NIAMS) [Public domain], via Wikimedia Commons

Skulderen er et av de mest bevegelige bevegelig leddene og utsettes ofte for mye belastning. Det er derfor spesielt utsatt for overbelastning og skader.

Risikofaktorer for skuldersmerter er

• Arbeid eller trening over skulderhøyde
• Tunge løft
• Gjentatte bevegelser
• Fallskader

Smertene kan variere i intensitet og lengde fra akutt og forbigående, til kroniske (> 3 måneder) og invalidiserende. Skuldersmerter en hyppig årsak til legekonsultasjoner, både i primær- og spesialisthelsetjenesten (Linaker CH, 2015:  Lucas J, 2023).

Årsaker

Skuldersmerter kan ha en rekke årsaker og omfatter et bredt spektrum av tilstander. Hyppige årsaker inkluderer manifestasjoner i rotatorcuffen (rotatormansjetten)  i form av tendinopati og kalktendinitt, partielle eller komplette rupturer (Lewis, J. S, 2016), skade på akromioklavikulærleddet (AC-leddet), adhesiv kapsulitt (frozen shoulder), glenohumeral instabilitet og labrumlesjoner. I mange tilfeller forblir imidlertid en spesifikk diagnose uavklart, og smerten betegnes da som uspesifikk skuldersmerte.

Flere risikofaktorer er assosiert med utvikling av skuldersmerter.

• Høyere alder korrelerer med økt prevalens av skulderpatologi, selv om smerteprevalensen synes å reduseres etter 65-årsalderen.
  • Artrose er en vanlig årsak blant personer over 65 år
• Kvinner rapporterer generelt en høyere forekomst av skuldersmerter sammenlignet med menn.
• Arbeidsrelaterte faktorer, både fysiske (arbeid over skuldernivå, tunge løft, repetitive bevegelser) og psykososiale (høye krav, lav sosial støtte, jobbmistrivsel), spiller også en signifikant rolle.
• Organsykdom. Skuldersmerter kan representere referert smerte fra andre anatomiske regioner, som cervikalcolumna, eller fra viscerale organer (hjerte, øvre gastrointestinaltraktus).
• Systemiske sykdommer som revmatoid artritt, polymyalgia revmatika, diabetes mellitus og thyreoid dysfunksjon kan også disponere for skuldersmerter.

Tabell 1. Vanlige årsaker og kjennetegn ved skuldersmerter (Crookes T, 2023)

Undersøkelser

Anamnese. Utredningen av skuldersmerter omfatter en grundig anamnese, inkludert detaljer om smertens debut, karakter, lokalisasjon, forverrende og lindrende faktorer, samt pasientens yrkeshistorikk (Linaker CH, 2015).

Klinisk undersøkelse spiller en sentral rolle i vurderingen av skuldersmerter. Et bredt spekter av spesifikke tester brukes for å evaluere ulike strukturer og patologier i skulderen: For bicepssenen og labrum ( O’Briens test, Speeds test, Yergasons test), for rotatorcuffen (Hawkins-Kennedy test og Jobes test (empty can test). Tester for infraspinatus (ekstern rotasjon) og subscapularis (belly press test) er også relevante. Imidlertid er sensitiviteten og spesifisiteten til mange isolerte kliniske tester begrenset, men kombinasjoner av tester kan øke den diagnostiske nøyaktigheten (Gismervik SØ, 2017;. Linaker CH, 2015).

O’Briens Test (Aktiv Kompresjonstest):

• Indikasjon: Vurdering av patologi i labrum (spesielt SLAP-lesjoner: Superior Labrum Anterior til Posterior) og/eller patologi i det lange bicepshodets sene.
• Utførelse: Pasienten sitter eller står med armen flektert 90 grader og horisontalt addusert (ført inn mot midtlinjen av kroppen) omtrent 10-15 grader. Underarmen er pronert (håndflaten ned).
  • Undersøkeren påfører en nedadrettet kraft på pasientens distale underarm. Pasienten skal motsette denne kraften.
  • Deretter roterer pasienten underarmen supinert (håndflaten opp), mens armposisjonen forblir den samme. Undersøkeren påfører igjen en nedadrettet kraft, og pasienten motsetter.
• Positiv test: Smerte eller et klikk inne i skulderen som er mer uttalt eller kun tilstede i den pronerte posisjonen og som reduseres eller forsvinner i den supinerte posisjonen, indikerer en sannsynlig labrumskade. Smerte lokalisert til bicepssenen kan indikere patologi der.

Speeds Test (Biceps Straight Arm Test)

• Indikasjon: Vurdering av tendinopati eller lesjon i det lange bicepshodets sene.
• Utførelse: Pasienten sitter eller står med armen extendert langs siden og underarmen supinert. Undersøkeren palperer bicepssenen i sulcus intertubercularis (gropen mellom de to tuberkelene øverst på humerus). Pasienten flekterer deretter armen fremover mot motstand fra undersøkeren.
• Positiv test: Smerte i sulcus intertubercularis under testen indikerer sannsynlig biceps tendinopati eller lesjon.

Yergasons Test

• Indikasjon: Vurdering av tendinopati i det lange bicepshodets sene og/eller instabilitet i bicepssenen i sulcus intertubercularis.
• Utførelse: Pasienten sitter med albuen flektert 90 grader og underarmen pronert. Undersøkeren palperer bicepssenen i sulcus intertubercularis. Pasienten forsøker å supinere underarmen og eksternt rotere overarmen mot motstand fra undersøkeren.
• Positiv test: Smerte i sulcus intertubercularis eller en følelse av at bicepssenen “hopper ut” av sulcus, indikerer henholdsvis biceps tendinopati eller instabilitet.

Hawkins–Kennedy Test (Impingement Test)

• Indikasjon: Vurdering av subakromial impingement, spesielt affeksjon av supraspinatussenen.
• Utførelse: Pasienten sitter eller står. Undersøkeren flekterer pasientens arm til 90 grader foran kroppen og adduserer deretter armen horisontalt (fører albuen mot motsatt skulder) samtidig som underarmen holdes i nøytral eller lett innadrotert posisjon. En alternativ utførelse er å flektere albuen til 90 grader og deretter passivt innadrotere pasientens skulder maksimalt.
• Positiv test: Smerte i den anterolaterale delen av skulderen (området rundt akromion) indikerer sannsynlig subakromial impingement.

Jobes Test (Empty Can Test)

• Indikasjon: Vurdering av supraspinatus-senens styrke og potensiell patologi (tendinopati eller ruptur).
• Utførelse: Pasienten står med armene abduktert (løftet ut til siden) til 90 grader og rotert innover slik at tommelen peker nedover (som om man tømmer et glass). Undersøkeren påfører en nedadrettet kraft på pasientens distale underarm. Pasienten skal motsette denne kraften.
• Positiv test: Signifikant svakhet eller smerte i skulderen under motstand, sammenlignet med den andre siden, indikerer sannsynlig supraspinatus patologi. Det er viktig å merke seg at smerte alene ikke er like spesifikt som svakhet.

Belly Press Test:

• Indikasjon: Vurdering av styrke og funksjon i subscapularis-muskelen.
• Utførelse: Pasienten står oppreist. Pasienten plasserer håndflaten på den smertefulle siden flatt mot abdomen, like under brystbenet. Albuen skal peke fremover. Pasienten blir bedt om å trykke hånden mot magen så hardt som mulig samtidig som de forsøker å holde håndleddet rett og albuen pekende fremover. Undersøkeren kan observere pasientens evne til å opprettholde denne posisjonen og motstå en eventuell lett trekkraft bort fra magen.
• Tolkning av testen: Normalt funn (negativ test): Pasienten klarer å trykke hånden mot magen med god kraft samtidig som håndleddet forblir rett og albuen peker fremover. Pasienten kompenserer ikke ved å ekstendere skulderen eller føre albuen ut til siden.
• Positiv test: En positiv test kan manifestere seg på flere måter: Svakhet: Pasienten har vanskeligheter med å trykke hånden mot magen med tilstrekkelig kraft sammenlignet med den ikke-affiserte siden. Kompensasjon ved ekstensjon: Pasienten må ekstendere skulderen for å opprettholde trykket mot magen. Dette betyr at de ikke klarer å generere tilstrekkelig intern rotasjonskraft fra subscapularis alene. Hånden vil da tendere til å forlate magen, og pasienten vil kompensere ved å bruke andre muskler. Pasienten kan kompensere ved å føre albuen bakover for å opprettholde kontakten med magen. Smerte: Selv om testen primært vurderer styrke, kan smerte under utførelsen også indikere patologi i subscapularis eller omkringliggende strukturer.

Laboratorieprøver

Ved klinisk mistanke om adhesiv kapsulitt (frozen shoulder) kan det være aktuelt med screening for diabetes mellitus type 1, thyreoideadysfunksjon og hyperkolesterolemi på grunn av assosiasjonen med disse tilstandene (Cucchi D, 2017).

Dersom den kliniske vurderingen gir mistanke om en inflammatorisk tilstand (artritt eller polymyalgia revmatika), infeksiøs eller neoplastisk), bør relevante blodprøver rekvireres.

Bildediagnostikk

Røntgen. Konvensjonelle røntgenbilder kan være aktuelle for alle pasienter som presenterer seg med kronisk skuldersmerte. Disse kan være diagnostiske ved degenerative tilstander, inkludert artrose i glenohumeralleddet og akromioklavikulærleddet (AC-leddet), og avansert bildediagnostikk er ikke nødvendig. Røntgen vil kunne påvise frakturer og tegn på tidligere luksasjon. Ved adhesiv kapsulitt vil røntgenfunnene være normale (Eubank BH, 2021).

Ultralyd har lignende sensitivitet med MR for påvisning av rotatorkuff-patologi (Bryant L, 2002). Asymptomatisk rotatorkuff-rupturer kan påvises relativt ofte. Resultatene bør derfor alltid tolkes i sammenheng med røntgenbilder og den kliniske undersøkelsen (Nunna B, 2023).

MR-undersøkelse er indisert hos pasienter med mistanke om massive rotatorkuff-rupturer, avaskulær nekrose, patologi i lange bicepshodet, labrumlesjoner eller residiverende luksasjon (Sher JS, 1995). Den kan også være nyttig hos pasienter med usikre funn ved klinisk undersøkelse eller blandet patologi. Hos pasienter med etablert artrose er det lite sannsynlig at MR vil bidra til behandlingsplanleggingen. MR har høy sensitivitet og bør alltid tolkes i kontekst av pasientens kliniske presentasjon. Labrumlesjoner uten klinisk evidens for instabilitet er sjelden den primære årsaken til symptomer. Veiledning av pasienter før MR angående funn uten klinisk betydning kan hjelpe dem med å forstå sine egne rapporter (Nunna B, 2023).

Diagnose

Diagnosen stilles ved å kombinere informasjonen fra sykehistorien, den kliniske undersøkelsen og eventuelle billeddiagnostiske funn. I mange tilfeller kan en diagnose stilles basert på den kliniske undersøkelsen alene.

Behandling

Behandlingsstrategien for skuldersmerter er avhengig av underliggende årsak, smertens varighet og intensitet, samt pasientens funksjonsnivå og komorbiditet. For kroniske mekaniske skuldersmerter er konservativ behandling ofte førstevalget. En tverrfaglig tilnærming som involverer fysioterapi, ergoterapi og psykologisk støtte kan optimalisere behandlingsresultatene.

Konservativ behandling inkluderer pasientopplæring og rådgivning, hvor realistiske forventninger til bedring og informasjon om tilstandens naturlige forløp er viktig. Fysioterapi med fokus på smertelindring, gjenvinning av bevegelighet og styrketrening av periartikulære muskler er sentralt.

Injeksjoner med lokalanestetika og kortikosteroider kan ha en diagnostisk og terapeutisk rolle ved visse tilstander som subakromial impingement og adhesiv kapsulitt.

Effekten av arbeidsplassintervensjoner for å redusere skuldersmerter er foreløpig ikke godt dokumentert.

Kirurgisk behandling vurderes primært når konservative tiltak ikke har ført til tilfredsstillende bedring eller ved akutte skader med klare kirurgiske indikasjoner. Pasienter med “røde flagg” som vekttap, feber eller mistanke om malignitet bør henvises raskt til spesialisthelsetjenesten. Kirurgisk intervensjon gir ikke nødvendigvis bedre prognose sammenlignet med konservativ behandling for de fleste rotatorcuff- og skulderleddsproblemer.

Prognose

Prognosen ved skuldersmerter påvirkes av flere faktorer som underliggende årsak, smertens varighet og intensitet ved debut, samt individuelle pasientkarakteristika. Generelt sett er prognosen bedre ved akutt debut og mildere symptomer. Faktorer assosiert med dårligere prognose inkluderer høyere alder, alvorlige eller tilbakevendende symptomer ved oppstart, samt samtidig tilstedeværelse av nakkesmerter. Tidlig igangsatt behandling, et forholdsvis lite traume eller overbelastning som utløsende faktor er assosiert med en mer gunstig prognose.

Bedring av skuldersmerter går ofte over flere måneder, selv under behandling. Prediksjon av prognose og arbeidsrelaterte utfall er fortsatt en utfordring.