"

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

215 Smertetilstander, non-inflammatorisk revmatisk smerte (REV 070)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Non-inflammatoriske smerter

Non-inflammatoriske, revmatiske smerter skilles fra de inflammatoriske sykdommene.

De har ulike årsaker som ofte ikke er helt klarlagt.

Degenerative sykdommer i ledd (artrose) og rygg (spondylose), fibromyalgi, uspesifikke nakke-, bekken og rygglidelser utgjør de vanligste gruppene.

Læringsmål REV 070. Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av kroniske ikke-inflammatoriske smertetilstander.

ICD-10: 79.6 (smerte i ekstremitet); R52.9 (uspesifisert smerte). M79.0 (Fibromylagi)

Definisjon

Kroniske smerter i knær er vanlig blant eldre. Røntgenbildet viser artrose. PxHere, CC0

Kroniske non-inflammatoriske, revmatiske smerter skiller seg fra  inflammatoriske sykdommer. De har ulike årsaker som ofte ikke er helt klarlagt. Vanlige tilstander inkluderer degenerative sykdommer i ledd (artrose) og rygg (spondylose), myalgi, fibromyalgi, tendinitt, uspesifikke nakke-, bekken og rygglidelser, samt artralgi.

Smerte kan deles inn i tre hovedtyper: nociseptiv, nevropatisk og nociplastisk (Anastasiou C, 2022):

Definisjon og klassifisering av smerte

Smerte er en kompleks og subjektiv opplevelse som kan være akutt eller kronisk. Den internasjonale foreningen for smertestudier (IASP) definerer smerte som en “ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med, eller beskrevet i termer av, faktisk eller potensiell vevsskade” (Pain Suppl, 1986). Selv om denne definisjonen er mye brukt, er den ikke perfekt, og det har vært argumentert for en revisjon (Aydede M, 2019).

Typer av smerte

Nociseptiv smerte

Nociseptiv smerte oppstår når nociceptorer, spesialiserte nervefibre som reagerer på skadelige stimuli, aktiveres. Denne typen smerte er vanligvis skarp, lokalisert og forverres ved bevegelse eller trykk. Eksempler på nociseptiv smerte inkluderer:

Behandling av nociseptiv smerte inkluderer ofte ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), paracetamol og opioider. Fysioterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak kan også være nyttige.

Nevropatisk smerte

Nevropatisk smerte skyldes skade eller dysfunksjon i nervesystemet. Denne typen smerte kan være brennende, stikkende, elektrisk eller prikkende, og kan være ledsaget av nummenhet eller overfølsomhet. Eksempler på nevropatisk smerte inkluderer:

Behandling av nevropatisk smerte kan være utfordrende, og krever ofte en kombinasjon av ulike medikamenter, som antidepressiva, antiepileptika og opioider.

Nociplastisk smerte

Nociplastisk smerte er en nyere kategori av smerte som ikke skyldes direkte skade eller sykdom i vev eller nervesystem. Denne typen smerte antas å skyldes endringer i måten nervesystemet behandler smertesignaler på, og kan være generalisert, vedvarende og vanskelig å behandle. Eksempler på nociplastisk smerte inkluderer:

  • Fibromyalgi: En kronisk smertetilstand med ukjent årsak.
  • Irritabel tarmsyndrom (IBS): En funksjonell mage-tarmlidelse med kroniske magesmerter.

Behandling av nociplastisk smerte er ofte kompleks og krever en tverrfaglig tilnærming, inkludert medikamentell behandling, fysioterapi, kognitiv atferdsterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak.

Kombinert eller overlappende smerte

Det er ikke uvanlig at pasienter opplever en kombinasjon av ulike smertetyper, eller at smertemekanismene overlapper. For eksempel er fibromyalgi, en form for nociplastisk smerte, vanligere hos pasienter med revmatoid artritt enn i befolkningen ellers. Dette kan skyldes at langvarig smerte ved kronisk revmatisk sykdom kan føre til økt sensitivitet i sentralnervesystemet, noe som bidrar til utvikling av nociplastisk smerte (Ranzolin A 2009; Wolfe F, 2011; Lee YC, 2011; Arendt-Nielsen L, 2010).

Årsaker til smerte ved revmatiske sykdommer.

Alle autoimmune revmatiske sykdommer kan forårsake akutt og kronisk smerte. Årsaker til smerte ved revmatiske sykdommer kan være (Anastasiou C, 2022):

  • Aktiv inflammasjon/sykdomsaktivitet
  • Akkumulert skade fra sykdom eller behandling
  • Traumer
  • Nevrologiske komplikasjoner
  • Nevropatiske smerter
  • Sentrale smertetilstander

Undersøkelser.

En grundig smertevurdering er viktig for å kunne tilby optimal behandling (Helsedirektoratet). Dette inkluderer:

Anamnese. Kartlegging av smertevarighet, intensitet, mønster, lokalisasjon, ledsagende symptomer, søvn, komorbiditet, psykososiale forhold og bruk av medikamenter og rusmidler.

Klinisk undersøkelse: Inkludert en orienterende nevrologisk vurdering.

Standardiserte kartleggingsverktøy: Kan brukes for å vurdere smerteintensitet og påvirkning på funksjon og livskvalitet.

Laboratorieprøver For å vurdere infeksjonsstatus, kalsiumnivå og alkalisk fosfatase (ALP).

Bildediagnostikk: Røntgen, CT, MR og ultralyd kan være nyttig for å avdekke strukturelle årsaker til smerte (Helsedirektoratet). 

Forekomst

Muskel- og skjelettsymptomer er såpass vanlig at 75 – 80 % opplever i løpet av en måned smerter eller plager fra muskel- og skjelettsystemet (Ihlebaek C, 2007). De fleste er selvbegrensende og kortvarige. Likevel fant Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT)  en insidens for muskel- og skjelettplager med varighet over to uker siste måned på 7,9 % (Hagen K, 2006), og 51 % av befolkningen rapporterte muskel- og skjelettsymptomer med varighet i tre måneder eller mer siste år (Holth HS, 2008). Flere kvinner enn menn rapporterer muskel- og skjelettsmerter og man ser generelt en økning i forekomsten med økende alder. Forekomsten av denne typen lidelser holder seg stabil i befolkningen over tid (Statistisk sentralbyrå).

Diagnostikk

Utbredelsen av kronisk revmatisk smerte kan være generalisert eller lokalisert/regional. I klinisk praksis møter revmatologen mange andre smertetilstander som kan forveksles med revmatisk sykdom. En vanlig måte å kvantifisere smerte på er å la pasienten markere smerteintensiteten på en skala fra 0-10. Imidlertid kan målingene medføre for mye fokus på medikamenteffekt og overforbruk av opioide analgetika (Ballantyne JC, 2015). I tillegg vil målinger av smerteintensitet ikke gjenspeile hele aspektet av smerteopplevelse. En ikke måler lidelsen som smerte medfører (Edwards RR, 2017).

For å kunne diagnostisere og behandle pasienter med kroniske smertetilstander er det nødvendig å identifisere bakenforliggende årsak eller kunne sikre at slik tilstand ikke foreligger. Undersøkelsesmetoden (se ovenfor) krever initialt en nøyaktig anamnese og generell klinisk undersøkelse. Supplerende blod- og urinprøver kan vise tegn til om tegn til systemisk inflammasjon eller organ-manifestasjoner foreligger. Om nødvendig suppleres med bildediagnostikk og spesialundersøkelser.

Nedenfor er en liste, delvis med lenker til aktuelle sykdommer og supplerende informasjon:

Generalisert non-inflammatorisk smerte

Lokalisert non-inflammatorisk smerte

Behandling

Behandlingen består av tiltak som ofte kombineres: smertestillende legemidler, kirurgiske teknikker, stimuleringsteknikker, fysioterapi, og psykologiske tilnærminger og mestringstrening.

Fysisk aktivitet kan forebygge kronifisering og konsekvenser av muskel- og skjelettsmerter  (Holth HS, 2008).

Ikke-medikamentell behandling

Revmatologer bør alltid vurdere om pasienten kan ha nytte av ikke-medikamentell behandling, enten som et alternativ til eller i kombinasjon med medikamenter. Sentral sensitivisering, en økt følsomhet for smerte i sentralnervesystemet, kan forverre og kronifisere smerte. Ikke-medikamentelle tiltak som kognitiv atferdsterapi, mestringskurs og tilpasset fysisk aktivitet kan bidra til å redusere sentral sensitivisering og dermed smerte. En tverrfaglig tilnærming med fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere kan være nyttig for å optimalisere behandlingen (Knittle K, 2010).

Medikamentell behandling

Historie

Muskelsmerter gjennom tidene: Fra forvirring til moderne forståelse
Oppfatningen og behandlingen av muskelsmerter har vært en lang og ofte forvirrende reise gjennom historien. Selv om leger har vært klar over at folk opplever smerter i musklene i hundrevis av år, har det vært vanskelig å forstå hva som forårsaker disse smertene og hva man finner ved undersøkelse av vonde muskler.
Allerede på 1500-tallet refererte Guillaume de Baillou til noe som ble kalt “muskulær revmatisme” for å beskrive diffuse smerter i bløtvevet. På 1800-tallet var det mange som trodde at muskelsmerter var en sykdom i selve muskelen, og at vonde knuter man kunne kjenne i musklene var et tegn på dette.
Ulike begreper dukket opp for å beskrive disse tilstandene, som “myogelosen” (muskelstivhet) og “Muskelhärten” (harde muskler) på begynnelsen av 1900-tallet. Man brukte også ord som “fibrositis” og “myofibrositis“, som antydet en form for betennelse i muskler eller bindevev. Etter hvert gikk disse begrepene av moten fordi man ikke fant tydelige tegn på betennelse i de vonde musklene.
Debatten om viktigheten av de vonde punktene (tenderpunkter) i musklene startet rundt forrige århundreskifte og fortsetter den dag i dag. Noen mener at disse punktene er viktige, mens andre har observert at folk uten smerter også kan ha slike ømme områder.
En annen viktig faktor som har gjort det vanskelig å forstå muskelsmerter er at smerte fra en muskel kan kjennes i et annet område, til og med et stykke unna. Dette fenomenet kalles referert smerte og har bidratt til forvirringen rundt hvor smerten egentlig kommer fra.
Opp gjennom historien har behandlingen av muskelsmerter sannsynligvis vært variert og ikke spesifikt rettet mot musklene alene. I antikken og middelalderen var smertelindring ofte knyttet til religiøse forklaringer og forsøk på å gjenopprette kroppens balanse. Urter med smertelindrende egenskaper, som opium, har vært brukt i lang tid.
Med utviklingen av moderne smerteteorier på 1800- og 1900-tallet, som spesifisitetsteorien og mønsterteorien, begynte man å forstå smertesignaler på et mer detaljert nivå. Selv om disse teoriene ikke fokuserte spesifikt på muskler, bidro de til en generell forståelse av hvordan smerte oppstår og overføres i kroppen.
“Gate control theory” på midten av 1900-tallet foreslo at smerteimpulser kan moduleres i ryggmargen, noe som åpnet for nye måter å tenke på smertelindring. I dag anerkjennes muskelsmerter ofte innenfor en biopsykososial modell, som tar hensyn til biologiske, psykologiske og sosiale faktorer i opplevelsen av smerte.
Selv om det har vært en lang vei med mange ulike ideer og begreper, har forståelsen av muskelsmerter utviklet seg betydelig. Likevel er det fortsatt områder hvor det mangler enighet og hvor videre forskning er nødvendig.
Litteratur: Olson K, 2015; Vincenot M, 2025; Marcus N, 2010

Retningslinjer

EULAR: Geenen R, 2017 (management)

ACR: Task force 2010 (management)

Litteratur

Silva C, 2022

Hawker GJ, 2017

Crofford LJ, 2015

 Fayaz A, 2015 (forekomst i Storbritannia)

Ihlebæk C, 2010

 

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi Copyright © 2021 by Øyvind Palm, Ragnar Gunnarsson og Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book