BASISKOMPETANSE (REV 001-005)
6 Spesialistutdanningen for leger (LIS) og faget Revmatologi
Spesialistutdanning og revmatologens oppgaver
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
Definisjon av Revmatologi
I henhold til Verdens Helseorganisasjon (WHO) omfatter fagfeltet revmatologi diagnostikk og behandling av smertefulle tilstander i bevegelsesapparatet (ledd, skjelett og muskler) og bindevev. Revmatiske sykdommer er ofte karakterisert ved inflammasjon, smerte, stivhet og funksjonsnedsettelse.
Klassifikasjon av Revmatiske sykdommer
Revmatiske sykdommer kan klassifiseres i ulike kategorier, inkludert:
- Inflammatoriske revmatiske sykdommer: Sykdommer preget av betennelse i ledd, bindevev eller blodårer, f.eks. revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og vaskulitt.
- Degenerative revmatiske sykdommer: Sykdommer med gradvis nedbrytning av leddbrusk, f.eks. artrose.
- Bløtdelsrevmatisme: Smertetilstander i muskler, sener og leddbånd, f.eks. fibromyalgi.
- Revmatiske manifestasjoner ved primært ikke-revmatiske sykdommer: Noen sykdommer som primært ikke er revmatiske, kan ha revmatiske symptomer, f.eks. psoriasisartritt ved psoriasis.
Sentrale sykdomsgrupper innen revmatologi
- Defineres som inflammasjon i leddhinner (synovitt).
- Kliniske tegn inkluderer hevelse, redusert bevegelighet, økt varme og eventuelt rødhet over leddet.
- Artritt er en manifestasjon ved mange revmatiske sykdommer (NHI, 2022).
- Systemsykdommer som kan affisere ledd, hud, blod, nervesystem og indre organer kan angripes.
- Preges av aktivert immunsystem og inflammasjon som ofte gjenspeiles i blodprøver med forhøyede inflammasjonsmarkører og autoantistoffer (Antinukleære antistoff (ANA) med subgrupper)..
- Inflammasjon i blodkarveggen.
- Kan føre til redusert eller opphørt blodsirkulasjon med påfølgende vevsskade (ulcerasjoner og nekroser) i hud eller ulike andre organer.
Inflammatoriske sykdommer hos barn
- Omfatter juvenil artritt (barneleddgikt), bindevevssykdommer og vaskulitt.
For detaljert informasjon om de ulike sykdomsgruppene, se respektive kapitler i boken.
Revmatologens arbeidsområder i Norge
Diagnose-grupper.
Revmatologer prioriterer diagnostikk, behandling og kontroll av inflammatoriske sykdommer (gruppe 1 i klassifikasjonen ovenfor). Dette inkluderer sykdommer som revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og vaskulitt.
Degenerative sykdommer (gruppe 2), som artrose og bløtdelsrevmatologi (gruppe 3), som fibromyalgi, (gruppe 3), håndteres også av revmatologer, men generelt med lavere prioritet enn inflammatoriske sykdommer. Disse tilstandene behandles ofte også av allmennleger/fastleger, ortopeder og fysikalsk medisinere. Ansvaret for oppfølging av pasienter med bløtdelsrevmatisme faller ofte på allmennlegene.
Revmatiske manifestasjoner ved primært ikke-revmatiske sykdommer (gruppe 4) håndteres av revmatologer på konsulentbasis. Oppfølgingen av disse pasientene ivaretas vanligvis av spesialisten som behandler grunnsykdommen, for eksempel indremedisinere, nevrologer, øyeleger, ØNH-leger eller hudleger.
Kompetansesentre.
De fleste revmatologiske avdelinger dekker hele fagfeltet, men kan ha spesiell kompetanse på enkelte områder, som rygglidelser eller osteoporose. I Norge finnes det nasjonale kompetansesentre for spesifikke områder innen revmatologi:
- Svangerskap og fødsel hos revmatikere: St. Olavs Hospital i Trondheim
- Kompleks revmatologisk rehabilitering: Diakonhjemmets sykehus i Oslo
- Revmatisk sykdom hos barn og ungdom: Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Utover dette er det ikke etablert formelle lands-funksjoner i revmatologi.
Funksjonsfordeling i Oslo.
I Helse Sør-Øst er det en funksjonsfordeling mellom Diakonhjemmet Sykehus og Oslo universitetssykehus (Rikshospitalet):
- Diakonhjemmet Sykehus: Regionsansvar for inflammatoriske Ieddsykdommer, degenerative leddlidelser, bløtdelsrevmatisme og rehabilitering.
- Rikshospitalet: Regionsansvar for systemiske bindevevssykdommer, vaskulitt, revmatisk sykdom med start i barne- og ungdomsårene og komplekse artrittsykdommer. Både Diakonhjemmet og OUS, Rikshospitalet driver utstrakt undervisning og har bygget opp betydelig forskning innen de respektive delene av revmatologi.
Utdanningen i Revmatologi. Spesialistreglene
For å bli spesialist i revmatologi kreves (fra 1. mars 2019):
Norsk autorisasjon som lege
- Gjennomført LIS (Lege i spesialisering) del 1 (erstatter tidligere sykehus- og distriktslegeturnus)
- LIS del 2
- LIS del 3
Indremedisinsk erfaring. Tjenesten skal omfatte arbeid på en indremedisinsk avdeling i tillegg til revmatologi og detaljert beskrevne læringsmål.
Varighet. Til sammen vil spesialistutdanningen i revmatologi vare minst fem år. For å sikre bred erfaring omfatter vanligvis tjenesten erfaring både fra lokale- og mer spesialiserte, sentrale revmatologiske avdelinger.
Supervisjon og veiledere. I løpet av tjenesten skal utdanningskandidaten ha minst en bestemt supervisør som gir faglige råd i det daglige arbeidet. I tillegg oppnevnes en veileder som bidrar til å hjelpe med den strukturerte utdanningen. Avdeling/seksjonsleder skal tilrettelegge for at kandidaten kan gjennomføre spesialistutdannelsen.
Sykdommene. Noen av kapitlene i dette kompendiet beskrives sykdommer og undersøkelser generelt, andre utdyper de enkelte sykdommene, lignende sykdommer og andre differensialdiagnoser.
Læringsmål. Helsedirektoratet definerer konkrete læringsmål som skal oppnås for å kunne bli godkjent spesialist i revmatologi. I kapittel 1. i Kompendiet er sentrale læringsmål og lenker til kapitler som omhandler disse. Oppnåelse av ferdigheter i henhold til læringsmålene kan dokumenteres i Helsedirektoratets “Kompetanseportalen“. En fullstendig liste over læringsmålene finnes på Helsedirektoratets hjemmesider.
Utdanning.no beskriver spesialiseringen slik:
Legespesialiseringen begynner etter at en er ferdig med medisinstudiet og har fått autorisasjon som lege. I praksis vil alle nyutdannede leger fortsette i et spesialiseringsløp. Spesialiseringen varer i seks og et halvt år. Den første delen er felles for alle spesialitetene og varer i halvannet år. Den består av ett års praksis på et sykehus og et halvt års praksis i en kommune.
De neste fem årene er spesialisering innen retningen en har valgt. De fleste finner ut hva slags spesialist de vil bli når de går på medisinstudiet, og mange bytter også spesialisering underveis i spesialistutdanningen. Spesialistutdanningen foregår mens en jobber som lege.
Som revmatolog behandler en betennelse og andre lidelser i kroppens organer, ofte i ledd og ryggsøyle.
En revmatolog er en lege som har spesialisering på det medisinske fagfeltet revmatologi. Revmatisk betennelse skyldes feil i kroppens immunsystem, slik at kroppen “angriper seg selv”. De vanligste betennelsene er i ledd og ryggsøylen, men alle kroppens organer kan angripes. Som revmatolog må en holde seg oppdatert på ny forskning som gir nye behandlingsmuligheter.
Revmatologen utreder pasienten ved å lytte til pasientens fortelling om sine plager, foreta grundig undersøkelse av pasienten, ta blodprøver, urinprøver og ulike bildediagnostiske undersøkelser som røntgen, ultralyd, CT, MR og PET-scan. Ultralyd brukes mye både i diagnostikk, oppfølging og medisinering av pasienter. Revmatologen bruker ultralyd til å se på ledd, sener, blodkar og muskulatur. Revmatologen samarbeider tett med andre legespesialiteter, siden den revmatiske betennelsen kan påvirke flere organer.
Revmatologen arbeider med mange ulike sykdommer, som leddgikt, Bekhterevs/ankyloserende spondylitt og bindevevssykdommer som lupus, muskelbetennelser og betennelser i spyttkjertel eller tårekjertel. Også forløpsformer av beinskjørhet og smertetilstander som fibromyalgi er sykdommer revmatologen arbeider med.
Anbefalte kurs som bør inngå i spesialistutdanningen per 01.11.2023
- Barnerevmatologi (3 dager)
- Klinisk immunologi, laboratoriediagnostikk (5)
- Inflammatoriske leddsykdommer hos voksne (3 dager)
- Bindevevssykdommer og vaskulitter (3 dager)
- Moderne bildediagnostikk (3 dager)
- Ultralyddiagnostikk del 1: Sonoanatomi (3 dager)
- Ultralyddiagnostikk del 2: Sonopatologi (3 dager)
- Farmakologi ved revmatiske sykdommer (2 dager)
Vanlige arbeidsoppgaver for revmatologen.
Revmatologer håndterer i stor grad kroniske, smertefulle og potensielt funksjonshemmende sykdommer hos pasienter i alle aldersgrupper. For å oppnå god etterlevelse av behandlingstiltak er tilpasset informasjon og god kommunikasjon essensielt for å bygge tillit og forståelse. Arbeidsoppgavene er brede (Lauvsnes MB, 2023) og omfatter blant annet:
- Utredning av henviste pasienter: Revmatologer mottar ofte henvisninger fra fastleger, legevakt eller andre avdelinger.
- Diagnostikk og behandlingsplanlegging: En sentral oppgave er å stille korrekt diagnose og planlegge behandling. Ved inflammasjon er det spesielt viktig å differensiere mellom infeksjon og revmatisk inflammasjon.
- Medikamentell og injeksjonsbehandling. Revmatologer behandler med medisiner, inkludert immundempende behandling ved revmatisk sykdom, og utfører leddpunksjon, leddvæskeanalyser og injeksjonsbehandling i ledd.
- Oppfølging av pasienter. Å følge pasienten opp over tid for å vurdere sykdomsforløp og justere behandling etter forløpet gjøres ved behov.
- Råd og veiledning: En viktig del av arbeidet er å gi råd og veiledning til pasienter og pårørende om sykdommen, behandlingsalternativer og mestringsstrategier.
- Administrativt arbeid: Revmatologer har også administrative oppgaver, som journalføring, epikriser og kommunikasjon med andre helseinstanser.
- Faglig oppdatering: Det er avgjørende at revmatologer holder seg faglig oppdatert gjennom kurs, konferanser og litteraturstudier.
- Undervisning og forskning: Mange revmatologer bidrar til undervisning av helsepersonell og deltar i forskning og utvikling av faget.
Revmatologi har nær tilknytning til mange andre spesialiteter som indremedisin, fysikalsk medisin, ortopedi, nevrologi, pediatri og psykiatri.
Norsk revmatologisk forening. Fagmedisinsk tilhører revmatologene i Norge Norsk Revmatologisk Forening som er en underavdeling av Den norske legeforeningen.
EULAR School of Rheumatology. European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), den internasjonale, europeiske revmatologiske foreningen, tilbyr siden 2017 tilbudt et bredt utdanningstilbud for leger med interesse for revmatologi. Mange av kursene er online.
Litteratur
Helsedirektoratet (pr 2023)
