37 Spondyloartritter (SpA). Oversikt. REV 006, REV 007

Diagnosekoder ICD-10: M45.0-M49: Bekhterevs / Ankyloserende spondylitt. M02.3: Reaktiv artritt / Reiters syndrom, M08.1: Juvenil entesitt-relatert artritt /ankyloserende  SpA; L40.5: Psoriasisartritt: Psoriasis artritt. L40.0: kutan psoriasis vulgaris.  M07.5 + K51.9 Artritt ved IBD: Artritt, SpA, ved Ulcerøs kolitt. M07.4 + K50.9 Artritt ved Crohns

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05.

ATC koder: Behandling med immunsuppressive legemidler: L04A

Definisjon

Spondyloartritt (SpA) er en gruppe kroniske, inflammatoriske revmatiske sykdommer som deler flere felles kliniske-, laboratorie-, radiologiske- og genetiske trekk. Disse tilstandene viser betydelig overlapp, og presenteres samlet i tabellen senere i kapitlet.

Felles for SpA-gruppen er inflammasjon i både det perifere og aksiale skjelettet. Det perifere engasjementet manifesterer seg ofte som en asymmetrisk artritt, mens det aksiale engasjementet typisk omfatter inflammasjon i iliosakralleddene og columna. Mange pasienter har en kombinasjon av aksiale og perifere symptomer.

Typiske ekstraartikulære manifestasjoner inkluderer daktylitt, entesitt ogakutt anterior uveitt/iridocyklitt.

Laboratoriemessig foreligger som regel fravær av revmatoide faktorer (RF),, mens en betydelig andel av pasientene – avhengig av SpA-undergruppe – er bærere av HLAB-27-allelet (Sharip A, 2020).

Spondyloartritt omfatter følgende hovedtilstander:

1. Bekhterevs sykdom / Ankyloserende spondylitt
2. Psoriasisartritt
3. Reaktiv artritt
4. Artritt ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD-relatert SpA/enteropatisk SpA) 
5. Udifferensiert spondyloartritt (karakterisert ved kliniske SpA-trekk uten å oppfylle kriterier for en spesifikk undergruppe)
6. Juvenil entesitt-relatert artritt som også er en undergruppe av barneleddgikt (JIA)

Denne sykdomsgruppen representerer dermed et spekter av inflammatoriske tilstander med varierende klinisk presentasjon, men med en tydelig felles patofysiologisk og genetisk bakgrunn.

Historikk

Begrepet SpA har har vært i bruk siden i 1974, da Moll og medarbeidere først beskrev og definerte sykdomsgruppen (Moll JM, 1974). Deres inndeling i undergrupper (ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom), psoriasisartritt, reaktiv artritt, enteropatisk artritt og udifferensiert SpA) har siden blitt videreutviklet og konkretisert (Dougados M, Lancet 2011). En internasjonal ekspertgruppe har senere laget klassifikasjonskriterier for både aksial og perifer SpA. Disse er ofte grunnlaget for klinisk klassifikasjon og forskning i dag (ASAS Rudwaleit M, Ann Rheum Did, 2010).

Epidemiologi

Forekomsten av SpA varierer betydelig geografisk og følger i stor grad den globale fordelingen av HLA-B27.

Prevalensen er høyest i nordlige breddegrader med en rapportert forekomst på opptil 1,6 % i arktiske strøk, mens tallene er betydelig lavere i Sørøst-Asia, omkring 0,2 % (Stolwijk C, 2016). n befolkningsstudie fra sørlige Sverige har anslått prevalensen av SpA til 0,45 % (Haglund E, 2011).

Genetikk

Selv om tilstandene innen SpA-gruppen klassifiseres sammen, innebærer ikke dette en felles etiologi. Genetiske assosiasjoner varierer betydelig mellom undergruppene. Den sterkeste koblingen til HLA-B27 finnes ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, der omtrent 95 % av pasientene er bærere av dette allelet. Tilsvarende er 70–80 % av pasienter med reaktiv artritt. Assosiasjonen er svakere ved psoriasisartritt og IBD-relatert SpA (Stolwijk C, 2016; Sharip A, 2020).

Disse forskjellene understøtter SpA-gruppens heterogenitet til tross for overlappende kliniske og immunologiske trekk.

Symptomer

SpA kjennetegnes klinisk av en asymmetrisk, oligoartikulær og som regel non-destruktiv perifer artritt, ofte lokalisert til store ledd. Mange pasienter utvikler aksiale manifestasjoner, og inflammatorisk ryggsmert er et hyppig debuterende symptom, særlig ved de aksiale formene av sykdommen (Dougados M, 2011). I tillegg kan daktylitt, entesitt og ekstraartikulære manifestasjoner som uveitt forekomme, men disse omtales nærmere i senere seksjoner.

Undersøkelser

Diagnostikken ved SpA baserer seg på en samlet vurdering av anamnese, klinisk undersøkelse, laboratorieprøver og bildediagnostikk.

Anamnesen. Det innhentes opplysninger om familiehistorie, tidligere eller nåværende perifer artritt, symptomer på inflammatorisk ryggsmerte, psoriasis, kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD), samt nylige infeksjoner – særlig i urinveiene (klamydia) eller gastrointestinalt. Relevante ekstraartikulære symptomer inkluderes.

Klinisk undersøkelse. Man utfører systematisk undersøkelse av ryggen for bevegelighet og smerte, vurdering av perifere ledd og inspeksjon av hud og negler.

Blodprøver: Blodprøver brukes primært for å påvise inflammasjon og for å vurdere fravær eller tilstedeværelse av revmatoid faktor (RF). HLA-B27-testing kan støtte diagnosen i klinisk sammenheng, men er ikke diagnostisk alene.

Bildediagnostikk: Røntgen er ofte førstevalg ved mistanke om aksial SpA, mens MR har høyere sensitivitet for tidlig inflammasjon i iliosakralledd og columna. CT kan i utvalgte tilfeller benyttes for å påvise strukturelle forandringer, men brukes med varsomhet på grunn av strålebelastning.

Ekstraartikulære manifestasjoner ved spondyloartritt

Tabell basert på Duba AS, 2018

Klassifikasjon

Ulike spondyloartritter (med lenker):

1. Bekhterevs sykdom / Ankyloserende spondylitt: vennligst les mer i eget kapittel
2. Psoriasisartritt: informasjon om sykdommen i eget kapittel (Spondylitt, Oligoartritt, Monoartritt)
3. Reaktiv artritt: beskrevet i eget kapittel
4. Artritt ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD-relatert SpA / enteropatisk SpA) er beskrevet i eget kapittel
   1. Ulcerøs kolitt
   2. Crohns sykdom
5. Udifferensiert spondyloartritt: Definisjon: Pasientene tilfredsstiller klassifikasjonskriteriene for spondyloartritt, men spesifikk sykdomsdiagnose er ikke mulig. Typisk foreligger inflammatorisk ryggsmerte, perifer artritt i hofter, knær eller ankler og entesitt. Noen har HLA-B 27, andre ikke. Epidemiologi: Prevalens opptil 0,7% i Europa (basert på ESSG kriterier) (Stolwijk C, 2016). Forløp: I løpet av 5-10 år vil 24% utvikle Bekhterevs / Ankyloserende spondylitt, 2,7% Psoriasisartritt, mens 22,5% går i remisjon. Mange vil forbli udifferensierte og enkelte får andre diagnoser, inklusiv fibromyalgi og andre smertesyndromer. Klassifikasjonskriterier: ESSG: Dougados M, 1991;  ASAS Rudwaleit M, Ann Rheum Did, 2010. Litteratur: Sampaio-Barros. J Rheum 2010.
6. Juvenil entesitt-relatert artritt 

Aksial spondyloartritt kan defineres etter ASAS kriterier (Rudwaleit M, 2009): Inflammatorisk ryggsmerte med symptomer >3 måneder blant personer <45 års alder, i tillegg til enten sakroiliitt ved bildeundersøkelser (rtg, CT eller MR) og minst et SpA funn (daktylitt, entesitt) eller HLA-B27 og minst to SpA funn.

Aksial SpA kan klassifiseres inn i to undergrupper:

• Non-radiografisk spondyloartritt (non-radiografisk SpA)
  • I noen tilfeller er en tidlig fase av sykdommen, andre ganger uspesifikke funn (uten sykdom) eller tegn på annen sykdom.
• Radiografisk SpA. Radiografisk kan defineres som metode som benytter stråling. Radiografisk SpA er nærmest identisk med Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt.

Perifer SpA kan klassifiseres (Rudwaleit M, 2011) blant pasienter uten aktuelle ryggsmerter, med perifer artritt eller entesitt eller daktylitt pluss minst ett av følgene SpA kjennetegn (uveitt, psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom, forutgående infeksjon HLA-B27, sakroiliitt ved bildediagnostikk) eller minst to av følgende: artritt, entesitt, daktylitt, inflammatorisk ryggsmerte tidligere, nær slekt med SpA.

Disse ASDAS-kriteriene er kompliserte å bruke i praksis og er blitt kritisert for manglede spesifisitet (Braun J, 2018; Aydin SZ, 2012).

Selv om MR-lesjoner i kriteriene for aksial SpA skal være typiske er det  verdt å merke seg at funn av sakroiliitt ved MR kan være beheftet med flere begrensinger og feiltolkninger. Lesjonene ved SpA kan fluktuere og medføre manglende funn (lav sensitivitet). Dessuten er sakroiliitt på MR beskrevet hos over 20% med uspesifikke ryggsmerter og omtrent en av tre distanseløpere uten at SpA foreligger (lav spesifisitet) (Lucas C, 2018).

Differensialdiagnoser ved spondyloartritt

Symptomene ved spondyloartritt (SpA) kan overlappe med flere andre revmatiske og systemiske sykdommer. For å sikre korrekt diagnose og optimal behandling er det derfor avgjørende å vurdere relevante differensialdiagnoser. En systematisk gjennomgang av differensialdiagnoser bidrar til å unngå feildiagnostikk og unødvendig behandling. De viktigste differensialdiagnosene omfatter (alfabetisk):

• Artrose: Kan ramme ryggraden og forårsake smerter og stivhet, men i motsetning til spondyloartritt er den ikke forbundet med inflammasjon.
• Bekkenleddsdysfunksjon kan forårsake smerter i bekkenleddene, ligner på smerter ved spondyloartritt. Denne tilstanden rammer ofte gravide kvinner.
• Diffus idiopatisk skjelett hyperostose (DISH) er en ikke-inflammatorisk tilstand karakterisert av ossifikasjon av ligamenter og sener, primært i ryggsøylen som fører til stivhet og kan etterligne spondyloartritt.
• Fibromyalgi er en kronisk smertetilstand med utbredte muskelsmerter, tretthet og søvnproblemer. Noen av symptomene kan overlappe med spondyloartritt, men fibromyalgi er ikke en inflammatorisk sykdom.
• Fraktur: Kompresjonsbrudd i ryggen, ofte ved osteoporose
• Isjias og ryggsmerter: Isjias er en tilstand der isjiasnerven, som går fra korsryggen ned i beina, er irritert eller klemt. Dette kan forårsake smerter som stråler nedover beinet, ligner på smerter ved spondyloartritt. Annen. Akutt eller kronisk mekanisk betinget ryggsmerte (lumbago, mellomvirvelskiveprolaps, spinal stenose, spondylolistese).
• Osteitis condensans ilii; Radiologiske forandringer uten revmatisk sykdom.
• Osteoporose kan forårsake ryggsmerter, spesielt ved kompresjonsbrudd i ryggvirvlene.
• Revmatoid artritt (RA): Rammer oftest små ledd i hender og føtter symmetrisk. Spondyloartritt derimot, påvirker hovedsakelig ryggraden og bekkenleddene og har ofte en asymmetrisk fordeling. Blodprøver kan hjelpe med å skille disse to tilstandene, da revmatoid faktor (RF) og anti-CCP antistoffer ofte er positive ved RA og negative ved spondyloartritt.
• Schmorlske knuter er små utposninger av mellomvirvelskiven inn i den tilstøtende ryggvirvelen
• Skoliose er en sideveis krumning av ryggraden. Den kan forårsake ryggsmerter og stivhet.

Svangerskap

Det foreligger data om svangerskap hos kvinner med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs og psoriasisartritt (Maguire S, 2020). Gravide med aksial manifestasjon av sykdommen kan ha økt behov for keisersnitt, ofte på grunn av redusert bevegelighet i bekken og ryggrad som kan gjøre vaginal fødsel vanskelig (Maguire S, 2020). Studier indikerer også en noe høyere forekomst av preeklampsi og prematur fødsel, noe som kan være relatert til kronisk inflammasjon og eventuelle medikamentelle behandlinger under svangerskapet (Maguire S, 2020).

Ved aksial manifestasjon bør en være oppmerksom på at mange vil trenge sectio, og det synes å være litt økt forekomst av preeklampsi og tidlig fødsler (Maguire S, 2020). For mer detaljerte råd om svangerskap ved de enkelte sykdommene, samt generell håndtering av gravide med revmatisk sykdom, vises det til kapitelet om svangerskap ved revmatisk sykdom.

Behandling

Behandlingen av SpA avhenger av alvorlighetsgraden av symptomene. Behandlingsalternativene kan inkludere:

Medikamenter. NSAID og sykdomsmodifiserende reumatiske legemidler (csDMARDs), tsDMARDs, samt biologiske legemidler (bDMARDs) kan brukes til å redusere betennelse og smerte.

Fysioterapi kan være nyttig for å styrke musklene, forbedre bevegeligheten og lindre smerte.

Regelmessig fysisk aktivitet kan bidra til å forbedre bevegeligheten og lindre smerte.

Kirurgi er vanligvis bare nødvendig i alvorlige tilfeller der andre behandlinger ikke har lykkes.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

ASAS-EULAR 2022, Ramiro S, 2023 (behandling av spondyloartritt)

ACR: Ward MM, 2019 (behandling av AS/Bekhterevs, AxSpA)

EULAR: van der Heijde D, 2016 (Behandling)

Ogdie A, 2020 (behandling av psoriasisartritt)

Norsk Revmatologisk forening/Legeforeningen

Aksial spondyloartritt

Psoriasisartritt

Reaktiv artritt

NKSR (svangerskap)

• Vennligst les generelt om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Litteratur

Ramiro S, 2023

Cardelli C, 2021

Sepriano A, 2020

Sharip A, 2020

Duba AS, 2018

Ehrenfeld, 2012