ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
217 Stiff person syndrom, stiff man syndrom, anti-GAD syndrom (REV 197)
Øyvind Palm
Kjennetegn på Stiff person syndrom
Økende stivhet og kramper særlig i ryggmuskler.
Bisarr gange.
Antistoff mot GAD65.
- Hodepinesyndromer, inkludert sinusvenetrombose, akutt polyradikulitt, presentasjon og komplikasjoner av multippel sklerose, Mb Parkinson, myastenia gravis og hjerneabscess og svimmelhet er omtalt i kapitlet om nevrologiske manifestasjoner.
ICD-10; G25.8
Definisjon
Stiff person syndrom, også kalt Stiff man syndrome eller eller Moersch-Woltman Syndrom, er en alvorlig, sjelden, nevrologisk autoimmun encefalitt. Den kjennetegnes ved progredierende stivhet og kramper, særlig i ryggmuskulaturen (Newsome SD, 2022). Noen av symptomene kan til å begynne med minne om revmatisk sykdom. Revmatologen bør derfor kjenne til tilstanden som ellers håndteres av nevrolog.
Historie
Stiff person syndrom ble beskrevet første gang i 1956 av Frederick Moersch og Henry Woltman basert på 13 tilfeller med progressiv varierende muskelspenninger i rygg, abdomen og lårmuskler (Moersch FP, 1956). I 1988 identifiserte Solimena antistoff mot glutamat-dekarboksylase (GAD) som er en sentralt faktor i patogenesen (Solimna M, 1988).
Forekomst
Stiff person syndrom er en sjelden sykdom med en prevalens på 1-2 per million innbyggere i Storbritannia (Hadawi S, 2011), tilsvarende 5-10 tilfeller i Norge. Kvinner angripes dobbelt så ofte som menn, og de fleste tilfeller forekommer hos personer mellom 29 og 59 (med en median alder på 42 år).
Patogenese
De fleste tilfellene av stiff person syndrom er autoimmunt betinget, der immunsystemet feilaktig angriper GAD, og fører til et tap av GABA-produserende nevroner. Dette resulterer i en ubalanse mellom hemmende og eksiterende signaler i hjernen og ryggmargen, som igjen fører til stivhet, kramper og andre symptomer. I sjeldne tilfeller kan SPS være paraneoplastisk, assosiert med underliggende kreft. En patogenetisk sammenheng med diabetes I er også vist (Dakakas MC, 2009).
Symptomer
Sykdommen utvikler seg gradvis, og symptomene varierer fra person til person (Newsome SD, 2022). Vanlige symptomer inkluderer:
- Intermitterende smerte og spenninger i nakke, paraspinalt og i abdominale muskler er typiske debutsymptomer. Redusert evne til å strekke fingrene kan være et tidlig symptom. Muskelrigiditet sprer seg etter hvert i proksimale muskelgrupper, ofte asymmetrisk. Smerter blir ofte kroniske og økende over tid.
- Kramper utløses når en utsettes for uventet fysisk aktivitet og for høye lyder. Ryggmuskler spenner seg, er stive og har episoder med sterke kramper.
- Muskelstivhet medfører at kroppen blir stiv, først periodevis over dager-uker, senere mer vedvarende. Spissfot-stilling. Magemuskler blir også stramme.
- Ataksi. Gangproblemer med ”bisarr gange” og økende feilstilling i columna med hyperekstensjon.
- En variant av sykdommen angriper hovedsakelig bena (Hadawi S, 2011).
- Diabetes type I. Ca. 25% av pasientene har også diabetes type I.
Sykdomsårsaker
Autoimmun type: Ofte assosiert med en annen autoimmun sykdom. Antistoff mot GAD65 (glutamat-dekarboksylase 65kD-isotype) er tilstede. Utgjør ca. 60% av tilfellene. GAD65 antistoff kan også påvises ved autoimmun epilepsi, inklusiv limbisk encefalitt (som kan være relatert til kreft/paraneoplastisk, vennligst se nedenfor).
Para-neoplastisk type: Assosiert med ulike kreftsykdommer (neoplasmer). Forskjellige, uspesifikke antistoff er tilstede.
Idiopatisk type: Ukjent sykdomsårsak. Ingen typiske antistoff eller kreft er tilstede. Utgjør ca. 35% av tilfellene.
Medisinske Undersøkelser
Anamnesen kartlegger aktuell sykdomsutvikling og symptomer (se ovenfor).
Klinisk påvises hard og stram muskulatur, synlige simultane kontraksjoner av agonistisk og antagonistisk muskulatur, strekk i rygg og nakke (hyperlordose), ekstremitetene blir stive i strukket stilling (spissfot) og bevegelser er stive “som hos en tinnsoldat”.
Blodprøver. Rutinemessig kan en undersøke CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever,- nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, elektrolytter, kreatin kinase (CK), blodsukker, ANA, anti-GAD65, andre autoimmun encefalitt-relaterte antistoff og urin stiks. Blodsenkningsreaksjon (SR), CRP, Kreatin kinase (CK), ANA, ANCA er normale. GAD65 antistoff: Materiale: serum Volum: 0,5 ml. I Norge gjøres analyser (serum og spinalvæske) på Oslo Universitetssykehus, Seksjon for medisinsk immunologi, Ullevål sykehus og Haukeland Sykehus.
Elektromyografi (EMG). Simultan agonist + antagonist aktivering som responderer på diazepam, ellers normalt resultat.
Bildediagnostikk. MR-undersøkelse av cerebrum og rygg: Ingen spesielle funn.
Spinalvæske. Antistoff mot GAD65 kan påvises, ellers normal.
Diagnose
Åpenbar stivhet og rigiditet i rygg, nakke og magemuskler. Langsom progresjon over tid medfører permanent redusert bevegelse. Påfallende kroppsholdning med strekk i ryggen (hyperlordose). Kramper utløses av uventet bevegelse, kontakt, lyd eller emosjonell ubalanse. Normal sensibilitet. EMG med aktivert muskelaktivitet og respons på diazepam. Normalt intellekt. Antistoff mot GAD65 (glutamatdekarboksylase 65kD-isotype) hos 60%.
Differensialdiagnoser
- Autoimmun encefalitt (andre typer)
- Dystrofia myotonica
- Fibromyalgi
- Kroniske, mer generaliserte smerter i muskler og ledd
- Vanligst blant kvinner
- Ingen åpenbare kramper eller feilstillinger
- Forgiftning med stryknin (gift som tidligere ble brukt mot rovdyr)
- Konversjons nevrose
- Medikamentbivirkning (nevroleptika) med dystoni
- Nevro-myotoni (Isaacs syndrom)
- Parkinsons sykdom
- Polymyalgia revmatika
- Forårsaker ikke kramper eller stram muskulatur
- Ikke særlig smerter ved trykk mot muskler
- Høy blodsenkningsreaksjon (SR) og CRP
- Psykosomatisk (funksjonelt)
- Segawa syndrom (Dopamin responsiv dystoni)
- Tetanus infeksjon (Stivkrampe)
- Muskel-kramper
- Kjeve-sperre
- Torbergsens syndrom (Rippling muscle disease)
Behandling
Behandlingen av SPS fokuserer på å dempe immunsystemets angrep på GAD og lindre symptomene. Behandlingsalternativene inkluderer:
- Mot spasmer benyttes baclofen, tizanidin, benzodiazepiner (diazepam) og gabapentin.
- Immundempende medikamenter: En vurderer å supplere med immunmodulerende medikasjon, men med varierende forventet effekt : IVIG (immunglobulin), prednisolon, SoluMedrol eller rituksimab (Muranova A, 2021). I noen tilfeller benyttes plasmaferese (Dalakas MC, 2023).
- Fysioterapi: For å forbedre bevegelighet og styrke.
Prognose
Prognosen for stiff person syndrom varierer avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad, behandlingsrespons og tilstedeværelse av underliggende kreft. Tidlig diagnose og behandling kan forbedre prognosen, mens cerebellær ataksi og høye titre av anti-GAD er generelt assosiert med alvorlig forløp (Buddhram H, 2021).
Litteratur
