104 Susac syndrom, retino-cochleo-cerebral vaskulopati, SICRET, RED-M (REV 038)

Diagnosekoder ICD-10: I67.7 (cerebral arteritt)

Definisjon

Susac syndrom er en autoimmun sykdom som angriper små blodårer i hjerne, øyne og hørsels-organ. Synonymer er SICRET (“small infarctions of the cochlear, retinal and encephalic tissue”) og RED-M (“microangiopathy with retinopathy, encephalopathy and deafness”). Sykdommen medfører iskemi til hjernen på bakgrunn av mikroembolier med encefalopati, synsforstyrrelser (retina) og hørselstap (det indre øret) til følge.

Revmatologer bør kunne avgrense Susac syndrom fra vaskulitt og andre revmatiske sykdommer (Pereira S, 2020). Sykdommen utredes hovedsakelig av nevrologer, øyeleger, radiologer og Øre-Nese Hals -leger.

Historie

Beskrevet første gang rapportert i 1975. John Susac beskrev tilstanden (“Microangiopathy of the brain and retina”) i 1979 (Susac JO,  1979). Hoyt kalte tilstanden “Susac’s syndrome” in 1986.

Sykdomsårsak

Etiologien er ukjent. I patogenesen medfører en autoimmun prosess rettet mot endotel (autoimmun endothelopati) i små blodkar at organene som skulle forsørges (CNS, indre øret og øyet) blir skadet av mikroinfarkter. Synstap skyldes at arterie-grener til retina tettes («Branch Retinal Artery Occlusions = BRAOs») (Pereira S, 2020).

Forekomst

Susac syndrom er en sjelden sykdom. I alt er ca. 500 tilfeller rapportert (pr 2023), men tilstanden er trolig underrapportert. Kvinner i alderen 20-40 år angripes hyppigst (3:1). Gjennomsnittsdebutalder er 32 år (Sikorska K, 2023). Kvinner kan være spesielt utsatt i post-partum perioden. Menn synes å få de mest alvorlige forløp (Vishnevskia-Dai, 2016).

Symptomer

Susac syndrom karakteriseres typisk av en triade av symptomer som påvirker hjernen, øynene og hørselsorganene.

Triaden med symptomer fra 1) hjerne, 2) øye og 3) hørselsorgan er typisk. Ved sykdomsstart har imidlertid bare 13% symptomer fra alle tre organer ( Dörr J, 2013). Etter at ett organ initialt er angrepet, utvikles triaden ofte i løpet av noen måneder (Vishnevskia-Dai V, 2016).

Debutsymptomer. De fleste tilfeller av Susac syndrom begynner med nevrologiske symptomer som inkluderer:

• Sterk hodepine, ofte med oppkast
• Desorientering
• Kognitiv svikt
• Uklar tale
• Gangvansker
• Personlighetsforstyrrelse

Syns- og hørselsproblemer utvikler seg vanligvis senere i sykdomsforløpet, men kan i noen tilfeller være de første symptomene.

Encefalopati kan manifestere seg som redusert kognitiv funksjon, påfallende oppførsel, personlighetsforandringer og psykose. Intens hodepine og migrene, talevansker og urininkontinens kan være en del av sykdomsbildet.

Synsforstyrrelser kan være variere fra diskrete til alvorlige, ensidige eller bilaterale. Pasientene kan oppleve å se skygger,  tape sidesynet på grunn av synsfeltutfall, eller total blindhet i sjeldne tilfeller. Angiografi kan påvise okklusjoner i enten infra- eller supratemporale arterier.

Hørsel. Plutselig hørselstap på en eller begge sider, tinnitus og svimmelhet er vanlige symptomer. Disse problemene skyldes affeksjon av blodårene som forsyner det indre øret (cochleære kar) (Greco A, 2014). 

Undersøkelser

Diagnostisering av Susac syndrom krever ofte et tverrfaglig samarbeid mellom nevrologer, radiologer, ØNH-spesialister og øyeleger. Det finnes ingen enkeltstående spesifikk markør for sykdommen, og diagnosen baseres derfor på en kombinasjon av kliniske symptomer, sykehistorie og ulike undersøkelser.

Anamnese og klinisk vurdering. En grundig gjennomgang av pasientens sykehistorie og symptomer er avgjørende for å vurdere om symptomene stemmer overens med de typiske manifestasjonene av Susac syndrom..

Bildediagnostikk.

• MR av hjernen vil vanligvis vise forandringer i hvit substans, men også dypere forandringer i grå substans og leptomeningeal patologi kan forekomme. Små multifokale supra-tentoriale lesjoner (3-7 mm.) er vanlige og “snøball-lesjoner” i corpus callosum lesjoner er sentrale funn.
• Retina fluorescein angiografi utføres for å vurdere ev okklusjoner i retina arterier.

Andre undersøkelser

Audiometri gjøres ved nedsatt hørsel. Sensorisk hørselstap i lave eller mellom-lave frekvenser er vanlig (Greco A, 2014).

Spinalvæskeundersøkelse: pleiocytose (økt celletall) og moderat økt protein er vanlig, mens oligoklonale bånd (påvist ved elektroforese) er uvanlig.

Laboratorieprøver inkludert ANA, antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, kardiolipin- og beta-2-glykoprotein-antistoff) og ANCA er aktuelle av differensialdiagnostiske årsaker (vennligst se nedenfor). I noen tilfeller kan det også være relevant å undersøke for nevrologiske antistoff for autoimmun encefalitt.

Diagnose

Man bør mistenke Susac syndrom blant pasienter ved fravær av risikofaktorer for aterosklerose eller koagulopati som opplever enten synstap på grunn av retinal arterieokklusjon (BRAO), hørseltap eller nevrologiske symptomer. Diagnosen er sannsynlig dersom også en av følgende risikofaktorer foreligger (Vishnevskia-Dai, 2016);

• Kvinne mellom 20 og 40 års alder
• Innen ett år etter svangerskap
• Typiske corpus callosum eller periventrikulære MR-forandringer i hjernen

Differensialdiagnoser

En rekke nevrologiske, psykiatriske, ØNH- og oftalmologiske tilstander kan etterligne symptomer på Susac syndrom. En grundig vurdering basert på detaljert anamnese, klinisk undersøkelse, laboratorieundersøkelser, bildediagnostikk, audiometri, fluorescens-angiografi og spinalvæskeundersøkelser er ofte nødvendig (Dörr J, 2009).

• Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM)
• Antifosfolipid syndrom (APLS)
• Aterosklerose med redusert sirkulasjon til hjerne, øyne og hørsels-organ
• Autoimmun encefalitt
• Behcets sykdom med CNS-manifestasjon (Neuro-Behcets)
• Borrelia infeksjon
• Cogans syndrom
• Eales syndrom (idiopatiskinflammatorisk venøs sykdom: angiopathia retinae juvenilis, periphlebitis retinae, primær perivaskulitt i retina)
• EGPA (Churg-Strauss vaskulitt)
• Encefalitt (autoimmun)
• Encefalitt infeksjon
  • Herpes simpleks
  • PML encefalopati
  • Opportunistiske infeksjoner
• Meniere sykdom
• Metastaser fra kreftsykdom
• Migrene
• Multiple sklerose (MS)
• Polyarteritis nodosa (PAN)
• Primær cerebral vaskulitt (PACNS) (med differensialdiagnoser)
• Systemisk lupus (SLE) med hjerne-manifestasjon (CNS-lupus)
• Treponema (nevrosyfilis)
• Tuberkulose

Behandling

Initial behandling av Suscac syndrom er relativt aggressiv (Rennebohm RM, 2018).

Kortikosteroider brukes initialt i høye doser, ofte metylprednisolon (SoluMedrol) 1000 mg i.v. i tre påfølgende dager.

Intravenøst immunglobulin (IVIG) 2g/kg fordelt på 4 dager.

Immunsuppressiva: Cyclofosfamid (Sendoxan). Andre DMARDs; mykofenolat eller rituksimab kan være alternativer til cyklofosfamid.

Antikoagulasjon. Acetylsalisylsyre (ASA) i lav dose eller annen antikoagulasjonsbehandling kan være aktuelt for å redusere tromboemboli-risikoen.

Prognose

Susac syndrom kan ha ulike forløp. Noen pasienter opplever varierende sykdomsaktivitet i inntil to år, mens andre kan ha residiv over flere år eller kontinuerlig sykdomsaktivitet med progressive manifestasjoner. Tidlig diagnose og aggressiv behandling er viktig for å forbedre prognosen og redusere risikoen for langvarige komplikasjoner.

Litteratur

• Pereira S, 2020
• Grygiel-Gorniak B, 2015
• Vishnevskia-Dai V, 2016
• Nazari F, 2014
• Bitra RK, 2011
• Aubart-Cohen F, 2007