ICD-10: O99.8

Svangerskap ved revmatisk sykdom

Kvinner i fertil alder kan rammes av revmatiske sykdommer, inkludert artritt, bindevevssykdommer og vaskulitt. Revmatologen får derfor ofte spørsmål om mulige problemer ved graviditet og behov for tilpasset svangerskapsoppfølging. Under graviditeten tilbys vanligvis flere strukturerte, målrettede undersøkelser og vurderinger. Revmatologiske konsultasjoner anbefales også etter fødselen, da  sykdomsaktivitet kan øke og medikasjonen i noen tilfeller også må tilpasses amming.

De fleste kvinner med revmatiske sykdommer kan gjennomgå normale svangerskap, men noen tiltak kan være nødvendige før, under og etter graviditeten. Dette skyldes at:

• Svangerskap kan forverre revmatisk sykdom og andre autoimmune tilstander.
• Systemisk inflammasjon er en risikofaktor for komplikasjoner, uavhengig av sykdom.
• Spesifikke kjennetegn ved diagnosen, antistoff i serum, komorbiditet, individuelt sykdomsforløp og medikamentbehandlingen kan være avgjørende.

Mulige svangerskapskomplikasjoner: 

• Økt risiko for preeklampsi (vennligst se avsnitt nedenfor)
• Prematur fødsel (før svangerskapsuke 37)
• Redusert fostervekst
• Spontanabort og dødfødsler (vennligst se avsnitt nedenfor)
• Materne tromboembolier (blodpropp hos mor)
• Trombocytopeni med risiko for blødninger (vennligst se avsnitt nedenfor)

Det er viktig at en revmatolog konsulteres før graviditet for å forberede pasienten og informere om forventet svangerskapsforløp. Spesielt viktig er tilpasning av medikasjon, da ikke alle antirevmatiske medisiner kan brukes under graviditet og amming (Andreoli L, 2019), samt utelukkelse av kontraindikasjoner (forhold som gjør svangerskap frarådelig).

-Preeklampsi (“svangerskapsforgiftning”) oppstår i underkant av 3% av alle svangerskap. Data fra Folkehelseinstituttet viser at preeklampsi fører til forløsning før svangerskapsuke 37 (tidlig-fødsel) i 0,9% av alle svangerskap (Sverre JM, Folkehelseinstituttet 2022). Årsaken til preeklampsi er ukjent, men risikofaktorer inkluderer førstegangsfødsel, alder over 35 år, tidligere preeklampsi, antifosfolipid syndrom, assistert befruktning, autoimmune sykdommer (spesielt systemisk lupus), hypertensjon, nyresvikt, kronisk sykdom, overvekt (BMI >30), diabetes og vitamin D-mangel tidlig i svangerskapet (Karrar S, 2021; Lian IA, 2022). 

Preeklampsi oppstår vanligvis etter svangerskapsuke 20, ofte nærmere fødselsterminen. Symptomene må skilles fra nefritt ved SLE og  inkluderer hypertensjon, proteinuri og ødem.

Forebygging. Det finnes ingen 100% effektive forebyggende tiltak mot preeklampsi. I noen tilfeller kan indusert fødsel være nødvendig.

• Lavdose acetylsalisylsyre (ASA) 75 mg/dag fra uke 12 til fødsel (eller 150 mg/dag fra uke 12 til uke 36) kan ha forebyggende effekt (Rolnik DL, 2017; Xu T, 2015).

Andre mulige tiltak inkluderer måling av placental vekstfaktor (PIGF), ultralydvurdering av uterusarteriene og bruk av screening-algoritmer (Garcia AD, 2021; Salvesen KÅB, 2023).

-Spontanaborter og dødfødsler. En spontanabort er et fostertap før uke 22, mens fostertap etter uke 22 kalles dødfødsel (helsenorge.no). I Norge forekommer spontanaborter i ca. 12,8% av svangerskapene, og dødfødsler i ca. tre av 1000 fødsler (Folkehelseinstituttet, 2021). Risikoen for fosterdød er størst de siste ukene før fødselen (Dugas C, 2022). Den vanligste årsaken til spontanabort er genetiske faktorer hos fosteret, men også andre faktorer som høy alder hos mor, livmorforandringer, diabetes, thyreoideasykdommer, antifosfolipidsyndrom, tromboser, fedme, tidligere spontanaborter, røyking og rusmidler kan øke risikoen (Magnus MC, 2019).

-Trombocytopen er den nest vanligste hematologiske tilstanden hos gravide, etter anemi. Benign svangerskapstrombocytopeni, med blodplatetall mellom 70 og 150 · 10⁹/L uten symptomer, rammer 5-12% av gravide i siste trimester.

Immun trombocytopeni er sjelden i befolkningen (1 – 2 av 1000 svangerskap), men er mer vanlig ved hos kvinner med systemiske revmatiske sykdommer, oftest SLE, antifosfolipid syndrom og Sjøgrens syndrom. Trombocytopeni forekommer også hos nesten halvparten av alle med preeklampsi. Sjeldnere årsaker inkluderer trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hemolytisk uremisk syndrom, HELLP syndrom, fettlever, folatmangel. leukemi medikamenter (heparin, azathioprin) eller infeksjoner (Haram K, 2003).

Blødninger. Trombocytopeni medfører blødningstendens. Typiske symptomer er  petekkier (små røde prikker, oftest på leggene), blødning fra slimhinner og tannkjøtt, ekkymoser (blåmerker og større overfladiske blødninger) og forlenget blødningstid etter små-skader. Blødninger er uvanlig når antallet trombocytter er høyere enn 50.000 x 10⁹/L. Risiko for livstruende blødninger øker dersom antallet trombocytter er under 10.000 x 10⁹/L.

Behandling er vanligvis nødvendig når trombocyttene er lavere enn 20-30.000 x 10⁹/L, eller det er blødninger uavhengig av trombocytt-tall, i de første to trimesterene. I siste trimester kan fødselsmetode og epiduralanestesi indikere behandlingsbehov.

Anbefalte blodplatetall (Myers B, 2012; Fogerty AE, 2018):

• Epiduralbedøvelse: > 80 x 10^9/L
• Sectio/keisersnitt: > 50 x 10^9/L

Pasientene bør unngå acetylsalisylsyre (ASA) og NSAID. Kortikosteroider er vanligvis første-linje behandling. Dosen holdes lavest mulig, men kan i praksis være høyere enn 7,5mg/d. Høyere doser kan gi en minimal økt risiko for føtal ganespalte (ved behandling i første trimester), samt maternal diabetes, vektøkning og hypertensjon. Behandlingsrespons forventes innen 3-7 dager. 

Intravenøs immunglobulin (IVIG) eller rituksimab kan være aktuelt i noen tilfeller: En enkelt dose IVIG på 1000 mg/kg kan gi effekt innen 24 timer, men effekten varer bare 2-3 uker. IVIG kan kombineres med kortikosteroider. Vær oppmerksom på økt risiko for renal tubulær acidose og tromboser. Rituksimab bør brukes med forsiktighet på grunn av immunsuppressiv effekt som kan påvirke barnet i ca. 6 måneder etter fødsel. Behandlingseffekten forventes først etter noen uker. Også anti-D og thrombopoietin reseptor agonister er andre behandlingsalternativer (Mangla A, 2022). Uansett bør tilstanden og behandlingsvalg diskuteres med hematolog og obstetriker.

Kontraindikasjoner mot svangerskap

I noen tilfeller kan revmatisk sykdom gjøre det for risikabelt eller uforsvarlig å gjennomføre et svangerskap. Disse tilfellene kalles kontraindikasjoner mot svangerskap. Nedenfor følger en oversikt over noen av de vanligste kontraindikasjonene:

• Pulmonal hypertensjon:  Høyt blodtrykk i lungene, som kan være en komplikasjon til systemisk sklerose, er en alvorlig tilstand som kan forverres under graviditet og medføre risiko for både mor og barn.
• Alvorlig nyresvikt:  Nedsatt nyrefunksjon, for eksempel ved systemisk lupus erythematosus (SLE), med en glomerulær filtrasjonsrate (GFR) under 30 ml/min, kan øke risikoen for komplikasjoner under svangerskapet.
• Betydelig nedsatt lungefunksjon: Dette kan skyldes ulike revmatiske sykdommer, som antisyntetase syndrom, systemisk sklerose eller tracheal/bronkial stenose eller bronchial kollaps ved granulomatose med polyangiit (GPA) og relapsing polykondritt. Nedsatt lungefunksjon kan forverres under graviditet og påvirke både mors og fosters helse.
• Alvorlig karsykdom: Tilstander som okkluderte koronararterier eller aneurismer, som kan sees ved Takayasus arteritt, øker risikoen for alvorlige hjerte- og karkomplikasjoner under graviditet.

Uønsket svangerskap. Dersom en kvinne med revmatisk sykdom blir gravid uten å ønske det, kan nødprevensjon være et alternativ. Det er imidlertid viktig å merke seg at ikke alle som er eksponert for potensielt skadelige medikamenter under svangerskapet, vil få fosterskader. Tett oppfølging av fosterets utvikling kan derfor være et alternativ til provosert abort.

Planlegging av svangerskap

Svangerskapet bør ideelt sett finne sted i en rolig sykdomsfase, helst med stabil sykdom over minst de siste seks månedene. Bruk av prevensjon er essensielt for pasienter som bruker medikamenter som ikke er forenelige med svangerskap, er i en ustabil sykdomsfase eller har komorbiditet som ikke tillater graviditet.

Medikamenter

For å hindre økende sykdomsaktivitet under svangerskap, anbefales det ofte å fortsette behandlingen, forutsatt at medikamentene ikke skader svangerskapet.

Medikamenter som generelt kan fortsettes under svangerskap inkluderer:

• Hydroksyklorokin (Plaquenil)
• Sulfasalazin (Salazopyrin EN)
• Azathioprin (Imurel)
• Ciclosporin A (Sandimmun)
• Takrolimus (Prograf)
• Kolkisin
• Prednisolon
• immunglobulin (IViG)
• Flere typer biologiske legemidler, som som TNF-alfa-hemmere, for eksempel adalimumab, etanercept, golimumab og certolizumab kan også brukes, men visse forutsetninger og tiltak anbefales (se nedenfor) (Russel MD, 2022). 

Medikamenter som bør unngås før og under svangerskapet

• Metotreksat, mykofenolat og cyclofosfamid: Disse medikamentene bør seponeres før svangerskapet, helst minst tre måneder før unnfangelse, på grunn av økt risiko for fosterskader og spontanaborter. Amming bør også unngås.
• Ikke-steroide betennelsesdempende medikamenter (NSAIDs): Ibuprofen kan brukes frem til svangerskapsuke 28, men bør unngås deretter på grunn av risiko for for tidlig lukking av ductus arteriosus hos fosteret. NSAIDs kan også redusere fertiliteten.
• Høye doser kortikosteroider: Prednisolon-doser over 7,5 mg/dag kan øke risikoen for svangerskapsdiabetes, osteoporose, vektøkning og høyt blodtrykk hos mor.
• JAK-hemmere: Disse medikamentene skal ikke brukes under svangerskap på grunn av manglende sikkerhetsdata.

Biologiske legemidler under svangerskapet

Bruk av biologiske legemidler under svangerskapet krever individuell vurdering og bør følge anbefalte retningslinjer. Certolizumab og etanercept passerer placenta i liten grad og anses som relativt trygge. Infliksimab, adalimumab og golimumab passerer placenta i større grad. Rituksimab og belimumab kan redusere B-cellefunksjonen hos den nyfødte og dermed øke risikoen for infeksjoner, spesielt ved eksponering i 2. eller 3. trimester.

IL-hemmere som anakinra, tocilizumab og ustekinumab har begrenset dokumentasjon om sikkerhet i svangerskap, men ingen skadelige virkinger er påvist. Dersom det ikke er mulig å erstatte medikamentet  med annen tilstrekkelig behandling og behovet er stort, kan medikamentene kontinueres.

Dersom biologisk behandling er gitt etter svangerskapsuke 22. frarådes at barnet får levende vaksiner de første 6-12 levemåneder. Britiske retningslinjer setter grensen ved uke 28 for adalimumab og golimumab og uke 32 for etanercept (Russel MD, 2022). I praksis gjelder dette for rota-vaksinen (6 måneder) og for TBC-vaksine (12 måneder) for barn med foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose ihht Folkehelseinstituttet, 2022). Begrunnelsen er at biologiske legemidler kan medføre noe nedsatt immunforsvar, og de svekkede mikrobene i levende vaksiner kan da føre til infeksjoner. For T-cellehemmeren abatacept (Orencia) har man også lite data og erfaring.

Amming og medikamentbruk

Enkelte medikamenter bør unngås ved amming, inkludert metotreksat, mykofenolat mofetil, cyklofosfamid, leflunomid, tofacitinib og COX-2-hemmere (unntatt celekoksib). Det er begrenset data om sikkerheten ved amming for rituksimab, anakinra, belimumab, ustekinumab, tocilizumab og abatacept. Medikamenter som kan brukes ved amming inkluderer hydroksyklorokin, sulfasalazin, azatioprin (ikke over 100 mg/dag), ciklosporin, takrolimus, kolkisin, prednisolon, immunglobulin, NSAIDs, celekoksib og TNF-hemmere (adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab) (Russel MD, 2022).

-Medikamenter som kan brukes ved amming omfatter: Hydroksyklorokin, sulfasalazin, azathioprin (ikke over 100mg/dag), ciclosporin, takrolimus, kolkisin, prednisolon, immunglobulin, NSAIDs og celecoxib, adalimumab, etanercept, golimumab og certolizumab (Russel MD, 2022). 

Mer informasjon: For mer informasjon om svangerskap og revmatisk sykdom, anbefales sidene til Nasjonalt kompetansenettverk for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) og supplerende lLitteratur: Götestam Skorpen C et al , Ann Rheum Dis,  2016; Samaritano LR, 2020; Götestam Skorpen C, 2016; Russel MD, 2022. 

Infertilitet

Kvinner med revmatiske sykdommer kan ha en økt risiko for infertilitet (Walker MH, 2022). Dette kan skyldes flere faktorer, inkludert:

• Bruk av NSAIDs
• Prednisolon i doser over 7,5 mg/døgn
• Høy sykdomsaktivitet
• Høye doser cyklofosfamid (Sendoxan)
• Alder (eldre kvinner har lavere eggreserve og naturlig redusert fertilitet)

Andre faktorer som kan bidra til infertilitet hos kvinner med revmatisk sykdom inkluderer ovulasjonsforstyrrelser, endometriose, bekkenadhesjoner, blokkerte eggleder, skader eller misdannelser i eggleder eller livmor, og hyperprolaktinemi. Stress, røyking, overvekt og underernæring kan også spille en rolle.

Utredning av infertilitet

Dersom et ønsket svangerskap ikke inntreffer innen 12 måneder (6 måneder for kvinner over 35 år), bør infertilitet utredes. En blodprøve for å måle nivået av beta-hCG (humant choriongonadotropin) kan være nyttig for å utelukke graviditet. Ved tvil om svangerskap foreligger kan beta-hCG måles i blod (mer nøyaktig enn ved urin-test). Målingen i blod kan påvise svangerskap allerede fra ni dager etter befruktning, men utslagene varierer mye fra kvinne til kvinne og fra svangerskap til svangerskap. Beta-hCG<5mlU/ml: ikke gravid. beta-hCG 5-25mlU/ml: usikkert resultat: gjenta prøven etter et par dager. beta-hCG over 25mlU/ml: svangerskap foreligger.

Infertilitet hos menn med revmatisk sykdom

Cyklofosfamid (Sendoxan) kan påvirke spermiekvaliteten og forårsake DNA-mutasjoner. Behandling med cyklofosfamid bør derfor avsluttes minst 12 uker før planlagt unnfangelse. Høye doser cyklofosfamid kan føre til permanent infertilitet, og nedfrysing av sæd før behandlingsstart kan være aktuelt for menn som skal gjennomgå slik behandling.

Tidligere var det bekymring for at antirevmatiske legemidler hos menn kunne skade fosteret, da absorpsjon av medikamenter fra sædvæske i vaginal slimhinne og overføring via morkaken er mulig. Imidlertid er det ikke rapportert tilfeller av fosterskader etter unnfangelse hos menn som bruker slike medikamenter (Samaritano LR, 2020).

Sulfasalazin kan i sjeldne tilfeller forårsake infertilitet hos menn på grunn av toksisk effekt på sædproduksjonen (spermatogenesen). Denne effekten er reversibel, og normal spermiefunksjon gjenopprettes vanligvis 2-3 måneder etter avsluttet behandling.

Midlertidig redusert antall sædceller (oligospermi) er observert ved bruk av sulfasalazin eller metotreksat. Ved mistanke om redusert fertilitet under behandling med disse medikamentene, kan en behandlingspause være aktuelt.

Thalidomid, et legemiddel som sjelden brukes i revmatologi, er et kraftig teratogent og kan forårsake fosterskader. Thalidomid kan påvises i sædvæske og bør derfor avsluttes minst fire uker før planlagt unnfangelse.

Antistoffer Antistoffer og svangerskapskomplikasjoner ved revmatisk sykdom

Tilstedeværelsen av visse antistoffer i blodet kan indikere økt risiko for svangerskapskomplikasjoner hos kvinner med revmatisk sykdom. 

• Antifosfolipidantistoffer. Pasienter med antifosfolipid antistoffer (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta-2 glykoprotein) har økt risiko for tromboemboli og spontanaborter. Forebyggende behandling med lavmolekylært heparin og acetylsalisylsyre (ASA) kan være nødvendig for å redusere denne risikoen.
• Anti-SSA/Ro og anti-SSB/La antistoffer. Disse antistoffene kan føre til medfødt hjerteblokk hos fosteret som en del av neonatal lupus syndrom. Regelmessig overvåking av fosterets hjertefrekvens anbefales for gravide kvinner med disse antistoffene.
• Anti-dsDNA antistoffer. Høye nivåer av anti-dsDNA (antistoffer mot dobbelttrådet DNA) ved systemisk lupus erythematosus (SLE) øker risikoen for lupusnefritt (glomerulonefritt), som kan påvirke både mor og foster.
• Andre antistoffer og deres betydning.
  • Anti-ribosomalt P: er relatert til nevropsykiatrisk lupus, en form for SLE som påvirker nervesystemet.
  • Anti-Jo-a, -PL 7 eller -PL-12: kan indikere antisyntetase syndrom med risiko for alvorlig lungesykdom.
  • Anti-RNA polymerase III: ses ved diffus systemisk sklerose og øker risikoen for nyrekrise (sklerodermi renal krise).
  • ANCA(anti-nøytrofile cytoplasmatiske antistoffer): i Anti-PR3 eller anti-MPO kan tyde på aktiv
  • ANCA-vaskulitt, en gruppe av sykdommer som forårsaker betennelse i små blodkar.

Det er viktig å merke seg at tilstedeværelsen av disse antistoffene ikke nødvendigvis betyr at det vil oppstå komplikasjoner under svangerskapet, men de kan indikere en økt risiko. Tett oppfølging og individuell vurdering av hver pasient er avgjørende for å sikre et trygt svangerskap og en sunn baby.

Oppfølging av gravide med revmatisk sykdom

Under svangerskapet kontrolleres anamnesen og generell klinisk status, inkludert hjerte, lunger, puls, blodtrykk og ødemer. Ved artritt vurderes sykdomsaktiviteten ved hjelp av CRP og antall affiserte ledd. Bindevevssykdommer som SLE og systemisk sklerose følges ofte opp ved fødepoliklinikken. Tegn til økende sykdomsaktivitet eller organmanifestasjoner er viktig å oppdage og behandle raskt. Blodprøver og urinstiks tas regelmessig, og behovet for å endre medikasjon vurderes fortløpende.

I siste trimester fokuseres det på fosterets vekst og helse, samt mors tilstand. Det er viktig å vurdere behovet for spesielle tiltak ved fødselen (anestesi, fødselsmetode, involvering av barnelege), om amming er aktuelt og forenlig med medikasjon.

Disse kontrollene kommer i tillegg til de vanlige svangerskapskontrollene hos jordmor og fastlege, i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger.

Generelt svangerskapsprogram:

• Tidlig ultralyd: Tilbys alle gravide i svangerskapsuke 11+0 – 13+6.
•  Non-invasiv prenatal test (NIPT): tilbys gravide med rett til fosterdiagnostikk (f.eks. alle over 35 år). NIPT kan avdekke trisomi 13 (Pataus syndrom), trisomi 18 (Edwards syndrom) og trisomi 21 (Downs syndrom) via fosterets DNA i en blodprøve fra mor (Sørensen IW, 2021).
• Ultralyd i uke 18: For å beregne fødselstermin. (andre trimester).
• Ultralyd i uke 32: For å vurdere fosterets vekst. (tredje trimester).

Revmatologisk oppfølging:

Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) har utarbeidet anbefalinger for revmatologisk oppfølging av gravide med revmatisk sykdom. Supplerende ultralydundersøkelser i uke 24 og 28 kan brukes til vekstkontroll av fosteret. Mellom uke 24 og 28 kan måling av HbA1c og glukosebelastningstest være aktuelt for å utelukke svangerskapsdiabetes.

Selv om ideell oppfølging ikke alltid er mulig, tilstrebes et omfattende tilbud fra revmatologisk side. Konsultasjoner etter fødselen (postpartum), etter ca. 6 uker, 6 måneder og 12 måneder, kan sikre at sykdommen er godt behandlet i en ellers belastende fase.

Undersøkelser ved revmatisk sykdom og svangerskap

Konsekvenser av undersøkelsesfunnene kan være at tverrfaglig/interdisiplinære undersøkelser initieres for å kartlegge om svangerskap er tilrådelig eller om det er behov for supplerende utredning og oppfølging (se ovenfor), inklusiv nefrolog og tidlig involvering av fødepoliklinikk. En vurderer også om medikamenter skal seponeres (metotreksat, mykofenolat, ACE-hemmer med flere), dose-endringer gjøres eller suppleres (folsyre, Albyl-E fra svangerskapsuke 12, hydroksyklorokin/Plaquenil). Uansett er informasjon til den gravide essensielt.

-Anamnese

En omfattende anamnese er nødvendig ved planlagt eller inntruffet svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom. Denne bør inkludere:

• Generell sykehistorie, inkludert tidligere svangerskap og komplikasjoner som tromboembolier eller blødninger.
• Oversikt over all medisinbruk, inkludert reseptfrie legemidler, samt bruk av nikotin, snus og rusmidler.
• Familiehistorie med fokus på genetiske sykdommer hos førstegradsslektninger.
• Psykososiale forhold og etnisitet.
• Fysisk aktivitetsnivå.
• Ved artritt: Spørsmål om manifestasjoner i kjeve eller nakke (relevant for intubasjon) og hofter (relevant for vaginal fødsel).
• Ved bindevevssykdommer: Spørsmål om sykdomsaktivitet de siste seks månedene, samt manifestasjoner i nyrer, hjerte, lunger, hud, hår, slimhinner, nervesystem eller blod.
• Ved vaskulitt i store kar (Takayasus arteritt): Spørsmål om forsnevringer eller blokkeringer i blodårer i mage, lunger og hjerte.
• Ved ANCA-assosiert vaskulitt : Spørsmål om ANCA-status (PR3, MPO) for å vurdere sykdomsaktivitet.

-Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelsen bør være generell og omfatte:

• Vekt eller BMI (body mass index (vekt/høyre i m²).
• Tegn på organsvikt, inkludert ødemer.
• Blodtrykk i begge armer (spesielt ved Takayasus arteritt).
• Perifer puls.
• Auskultasjon (lytting) av hjerte og lunger, samt hals- og magekar ved vaskulitt.
• Undersøkelse av øyne, øvre luftveier, hud og tegn på nevrologiske utfall.

-Laboratorieprøver

Blodprøver bør inkludere (Lian IA, 2022):

• CRP og SR: Betennelsesmarkører.
• Hb, leukocytter med differensialtelling og trombocytter: For å vurdere blodcellestatus.
• Elektrolytter, lever-, nyre- og tyreoideafunksjonsprøver, glukose, HbA1c, urinsyre, kreatinkinase (CK), albumin: For å vurdere organfunksjon og generell helsetilstand.
• Lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta2-glykoprotein, anti-CCP, ANA med subgrupper og anti-DNA: For å undersøke for autoimmune sykdommer.
• NT-pro-BNP og anti-RNA polymerase III: Kan være aktuelle ved systemisk sklerose.
• ANCA (PR3, MPO): Ved mistanke om ANCA-assosiert vaskulitt.
• Urinstiks og protein/kreatinin-ratio ved proteinuri: For å vurdere grad av nyremanifestasjon og nyrefunksjon.

-Bildediagnostikk

Bildediagnostikk bør gjøres før graviditet og kan inkludere:

• Røntgen av nakke (cervicalcolumna) og hofteledd ved artritt.
• CT thorax for å utelukke progredierende lungesykdom ved bindevevssykdommer.
• CT- eller MR-angiografi for å vurdere alvorlige karforandringer ved vaskulitt i store kar (Takayasus arteritt).

-Andre undersøkelser

• Lungefunksjonsundersøkelser ved mistanke om lungemanifestasjon.
• EKG  ved tegn til arytmi eller kardial iskemi.
• Ekkokardiografi for å utelukke tegn til hjertesvikt, klaffepatologi eller pulmonal hypertensjon.

Konsekvenser av undersøkelsesfunn

Funnene fra undersøkelsene kan føre til at tverrfaglige undersøkelser igangsettes for å avgjøre om svangerskap er tilrådelig, eller om det er behov for ytterligere utredning og oppfølging, inkludert vurdering av nefrolog og tidlig involvering av fødepoliklinikk. Det kan også være nødvendig å seponere eller justere doseringen av enkelte medikamenter. Uansett er det viktig å gi grundig informasjon til den gravide om eventuelle risikoer og behandlingsalternativer.

Svangerskap ved flere av de revmatiske sykdommene er omtalt i de respektive sykdomskapitlene. 

Retningslinjer

• Britiske: Russel MD, 2022
• Norsk Gynekologisk Forening: Wallenius M, Veileder fødselshjelp, 2020
• ACR: Samaritano LR, 2020
• EULAR: Götestam Skorpen C 2016 (medikamenter)
  

Litteratur

• Russel MD, 2022
• Samaritano LR, 2020
• Andreoli L, 2017
• Götestam Skorpen C 2016 (medikamenter)
• Wallenius M, 2011
• Østensen M,  2011 (biologiske legemidler)
• Nørgaard M  2010
• Nasjonalt Senter for Svangerskap og Revmatisk sykdom (NKSR)
• Helsenorge.no
• Norsk Revmatologisk Forening/Legeforeningen: Pasientinformasjon om legemidler (Legeforeningen)