Svangerskap ved revmatisk sykdom: Planlegging og oppfølging

• Enkelte medikamenter må skiftes ut eller stanses, da ikke alle antirevmatiske medisiner kan brukes under graviditet og amming.
• Svangerskap kan forverre revmatisk sykdom og andre autoimmune tilstander.
• Systemisk inflammasjon er en risikofaktor for komplikasjoner, uavhengig av sykdom.
• Spesifikke kjennetegn ved diagnosen, antistoff i serum, komorbiditet, individuelt sykdomsforløp og medikamentbehandlingen kan være avgjørende.

• Økt risiko for preeklampsi (“svangerskapsforgiftning”)
• Prematur fødsel (før svangerskapsuke 37)
• Redusert fostervekst
• Spontanabort og dødfødsler
• Materne tromboembolier (blodpropp hos mor)
• Trombocytopeni med risiko for blødninger

• Oppstår i underkant av 3% av alle svangerskap. Data fra Folkehelseinstituttet viser at preeklampsi fører til forløsning før svangerskapsuke 37 (tidlig-fødsel) i 0,9% av alle svangerskap (Sverre JM, Folkehelseinstituttet 2022).
• Risikofaktorer inkluderer førstegangsfødsel, alder over 35 år, tidligere preeklampsi, antifosfolipid syndrom, assistert befruktning, autoimmune sykdommer (spesielt systemisk lupus), hypertensjon, nyresvikt, kronisk sykdom, overvekt (BMI >30), diabetes og vitamin D-mangel tidlig i svangerskapet (Karrar S, 2021; Lian IA, 2022). 
• Preeklampsi oppstår vanligvis etter svangerskapsuke 20, ofte nærmere fødselsterminen.
• Symptomene må skilles fra nefritt ved SLE og  inkluderer hypertensjon, proteinuri og ødem.
• Forebyggende tiltak inkluderer lavdose acetylsalisylsyre (ASA) (f. eks. 75 mg/dag) fra uke 12 til fødsel. (eller 150 mg/dag fra uke 12 til uke 36) (Rolnik DL, 2017; Xu T, 2015).
• Andre mulige tiltak inkluderer måling av placental vekstfaktor (PIGF), ultralydvurdering av uterusarteriene og bruk av screening-algoritmer (Garcia AD, 2021; Salvesen KÅB, 2023).

• En spontanabort er et fostertap før uke 22, mens fostertap etter uke 22 kalles dødfødsel (helsenorge.no).
• Spontanaborter forekommer i ca. 12,8 % av svangerskapene, og dødfødsler i ca. 3 av 1000 fødsler (Folkehelseinstituttet, 2021).
• Risikoen er størst de siste ukene før fødselen (Dugas C, 2022).
• Risikofaktorer inkluderer genetiske faktorer hos fosteret, høy alder hos mor, livmorforandringer, diabetes, thyreoideasykdommer, antifosfolipidsyndrom, tromboser, fedme, tidligere spontanaborter, røyking og rusmidler (Magnus MC, 2019).

• Den nest vanligste hematologiske tilstanden hos gravide, etter anemi. Benign svangerskapstrombocytopeni, med blodplatetall mellom 70 og 150 · 10⁹/L uten symptomer, rammer 5-12% av gravide i siste trimester.
• Immun trombocytopeni er mer vanlig hos kvinner med systemiske revmatiske sykdommer, oftest SLE, antifosfolipid syndrom og Sjøgrens syndrom.
• Trombocytopeni forekommer også hos nesten halvparten av alle med preeklampsi.
• Sjeldnere årsaker inkluderer trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hemolytisk uremisk syndrom, HELLP syndrom, fettlever, folatmangel. leukemi medikamenter (heparin, azathioprin) eller infeksjoner (Haram K, 2003).
• Symptomer er petekkier, blødninger fra slimhinner og tannkjøtt, ekkymoser og forlenget blødningstid etter småskader.
• Blødninger er uvanlig når antallet trombocytter er høyere enn 50 000 x 10⁹/L.
• Risiko for livstruende blødninger øker dersom antallet trombocytter er under 10 000 x 10⁹/L.
• Behandling er vanligvis nødvendig når trombocyttene er lavere enn 20-30 000 x 10⁹/L, eller det er blødninger uavhengig av trombocytt-tall, i de første to trimesterene. I siste trimester kan fødselsmetode og epiduralanestesi indikere behandlingsbehov.
• Anbefalte blodplatetall (Myers B, 2012; Fogerty AE, 2018):
  • Epiduralbedøvelse: > 80 x 10⁹/L
  • Sectio/keisersnitt: > 50 x 10⁹/L
• Pasientene bør unngå acetylsalisylsyre (ASA) og NSAID.
• Kortikosteroider er vanligvis første-linje behandling. Dosen holdes lavest mulig, men kan i praksis være høyere enn 7,5 mg/d. Høyere doser kan gi en minimal økt risiko for føtal ganespalte (ved behandling i første trimester), samt maternal diabetes, vektøkning og hypertensjon. Behandlingsrespons forventes innen 3-7 dager. 
• Intravenøs immunglobulin (IVIG) eller rituksimab kan være aktuelt i noen tilfeller: En enkelt dose IVIG på 1000 mg/kg kan gi effekt innen 24 timer, men effekten varer bare 2-3 uker. IVIG kan kombineres med kortikosteroider. Vær oppmerksom på økt risiko for renal tubulær acidose og tromboser. Rituksimab bør brukes med forsiktighet på grunn av immunsuppressiv effekt som kan påvirke barnet i ca. 6 måneder etter fødsel. Behandlingseffekten forventes først etter noen uker. Også anti-D og thrombopoietin reseptor agonister er andre behandlingsalternativer (Mangla A, 2022). Uansett bør tilstanden og behandlingsvalg diskuteres med hematolog og obstetriker.

• Pulmonal hypertensjon:  Høyt blodtrykk i lungene, som kan være en komplikasjon til systemisk sklerose, er en alvorlig tilstand som kan forverres under graviditet og medføre risiko for både mor og barn.
• Alvorlig nyresvikt:  Nedsatt nyrefunksjon, for eksempel ved systemisk lupus erythematosus (SLE), med en glomerulær filtrasjonsrate (GFR) under 30 ml/min, kan øke risikoen for komplikasjoner under svangerskapet.
• Betydelig nedsatt lungefunksjon: Dette kan skyldes ulike revmatiske sykdommer, som antisyntetase syndrom, systemisk sklerose eller tracheal/bronkial stenose eller bronchial kollaps ved granulomatose med polyangiit (GPA) og relapsing polykondritt. Nedsatt lungefunksjon kan forverres under graviditet og påvirke både mors og fosters helse.
• Alvorlig karsykdom: Tilstander som okkluderte koronararterier eller aneurismer, som kan sees ved Takayasus arteritt, øker risikoen for alvorlige hjerte- og karkomplikasjoner under graviditet.

• Svangerskapet bør ideelt sett finne sted i en rolig sykdomsfase, helst med stabil sykdom over minst de siste seks månedene.
• Bruk av prevensjon er essensielt for pasienter som bruker medikamenter som ikke er forenelige med svangerskap, er i en ustabil sykdomsfase eller har komorbiditet som ikke tillater graviditet.

Mer informasjon: For mer informasjon om svangerskap og revmatisk sykdom, anbefales sidene til Nasjonalt kompetansenettverk for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) og supplerende litteratur med EULAR-anbefalinger: Rüegg L, 2025.

Overordnede prinsipper for menn som planlegger familie (Rüegg L, 2025):

• Cyklofosfamid er forbundet med en doseavhengig potensiell risiko for irreversibel infertilitet. Menn bør veiledes om muligheter for fertilitetsbevaring før behandlingsstart. Det anbefales å seponere cyklofosfamid minst 3 måneder før unnfangelsesforsøk.
• For følgende medikamenter er det begrenset eller ingen data om effekten av mannlig behandling: anifrolumab, apremilast, avakopan, baricitinib, bosentan, ekulizumab, filgotinib, guselkumab, mepolizumab, risankizumab, tofacitinib, upadacitinib og voklosporin. Det anbefales å vurdere å bytte til et alternativt antirevmatisk medikament for mannlige pasienter som prøver å bli fedre, på grunn av utilstrekkelige sikkerhetsdata snarere enn bevis på skade.
• Sulfasalazin: Kan fortsettes, men vær oppmerksom på at det kan ha en reversibel negativ innvirkning på sædkvaliteten. Hvis unnfangelse forsinkes, bør seponering av sulfasalazin vurderes sammen med utredning av andre årsaker til infertilitet. Tilskudd av antioksidanter (f.eks. folsyre) kan være gunstig.

• NSAIDs
• Prednison og prednisolon
• Metotreksat i doser ≤25 mg/uke (Merk: Tilsvarende leflunomid, viser data hos menn ingen økt risiko for fosterskader, i motsetning til anbefalingen for kvinner).
• Alle TNF-hemmere (TNFi).
• Alle non-TNFi bDMARDs som abatacept, anakinra, belimumab, canakinumab, iksekizumab, rituksimab, sarilumab, sekukinumab, tocilizumab og ustekinumab.
• Azatioprin eller merkaptopurin, Kolkisin, Ciklosporin, Hydroksyklorokin og klorokin, Intravenøs immunglobulin (IVIG).
• Leflunomid (Merk: Selv om leflunomid seponeres hos kvinner før graviditet, viser data hos menn ingen økt risiko for fosterskader).
• Mykofenolat (Merk: Som med leflunomid og metotreksat, viser data hos menn ingen økt risiko for fosterskader).
• Sildenafil
• Takrolimus

• Kvinner med revmatiske sykdommer kan ha en økt risiko for infertilitet (Walker MH, 2022).
• Risikofaktorer inkluderer bruk av NSAIDs og prednisolon (over 7,5 mg/døgn), høy sykdomsaktivitet, høye doser cyklofosfamid og alder (eldre kvinner har lavere eggreserve og naturlig redusert fertilitet).
• Stress, røyking, overvekt og underernæring kan også spille en rolle.
• Utredning av infertilitet:
  • Dersom et ønsket svangerskap ikke inntreffer innen 12 måneder (6 måneder for kvinner over 35 år), bør infertilitet utredes. En blodprøve for å måle nivået av beta-hCG (humant choriongonadotropin) kan være nyttig for å utelukke graviditet. Ved tvil om svangerskap foreligger kan beta-hCG måles i blod (mer nøyaktig enn ved urin-test). Målingen i blod kan påvise svangerskap allerede fra ni dager etter befruktning, men utslagene varierer mye fra kvinne til kvinne og fra svangerskap til svangerskap. Beta-hCG < 5 mlU/ml: ikke gravid. beta-hCG 5-25 mlU/ml: usikkert resultat: gjenta prøven etter et par dager. Beta-hCG over 25 mlU/ml: svangerskap foreligger.
• Infertilitet hos menn med revmatisk sykdom:
  • Cyklofosfamid (Sendoxan) kan påvirke spermiekvaliteten og forårsake DNA-mutasjoner. Behandling med cyklofosfamid bør derfor avsluttes minst 12 uker før planlagt unnfangelse. Høye doser cyklofosfamid kan føre til permanent infertilitet, og nedfrysing av sæd før behandlingsstart kan være aktuelt for menn som skal gjennomgå slik behandling.
    • Tidligere var det bekymring for at antirevmatiske legemidler hos menn kunne skade fosteret, da absorpsjon av medikamenter fra sædvæske i vaginal slimhinne og overføring via morkaken er mulig. Imidlertid er det ikke rapportert tilfeller av fosterskader etter unnfangelse hos menn som bruker slike medikamenter (Samaritano LR, 2020).
  • Sulfasalazin kan i sjeldne tilfeller forårsake infertilitet hos menn på grunn av toksisk effekt på sædproduksjonen (spermatogenesen). Denne effekten er reversibel, og normal spermiefunksjon gjenopprettes vanligvis 2-3 måneder etter avsluttet behandling.
  • Thalidomid, et legemiddel som sjelden brukes i revmatologi, er kraftig teratogent og kan forårsake fosterskader. Thalidomid kan påvises i sædvæske og bør derfor avsluttes minst fire uker før planlagt unnfangelse.

• Antifosfolipidantistoffer. Pasienter med antifosfolipid antistoffer (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta-2 glykoprotein) har økt risiko for tromboemboli og spontanaborter. Forebyggende behandling med lavmolekylært heparin og acetylsalisylsyre (ASA) kan være nødvendig for å redusere denne risikoen.
• Anti-SSA/Ro og anti-SSB/La antistoffer. Disse antistoffene kan føre til medfødt hjerteblokk hos fosteret som en del av neonatal lupus syndrom. Regelmessig overvåking av fosterets hjertefrekvens anbefales for gravide kvinner med disse antistoffene.
• Anti-dsDNA antistoffer. Høye nivåer av anti-dsDNA (antistoffer mot dobbelttrådet DNA) ved systemisk lupus erythematosus (SLE) øker risikoen for lupusnefritt (glomerulonefritt), som kan påvirke både mor og foster.
• Andre antistoffer og deres betydning.
  • Anti-ribosomalt P: er relatert til nevropsykiatrisk lupus, en form for SLE som påvirker nervesystemet.
  • Anti-Jo-a, -PL 7 eller -PL-12: kan indikere antisyntetase syndrom med risiko for alvorlig lungesykdom.
  • Anti-RNA polymerase III: ses ved diffus systemisk sklerose og øker risikoen for nyrekrise (sklerodermi renal krise).
  • ANCA(anti-nøytrofile cytoplasmatiske antistoffer): i Anti-PR3 eller anti-MPO kan tyde på aktiv
  • ANCA-vaskulitt, en gruppe av sykdommer som forårsaker betennelse i små blodkar.

• Under svangerskapet kontrolleres anamnesen og generell klinisk status, inkludert hjerte, lunger, puls, blodtrykk og ødemer.
• Ved artritt vurderes sykdomsaktiviteten ved hjelp av CRP og antall affiserte ledd.
• Bindevevssykdommer som SLE og systemisk sklerose følges ofte opp ved fødepoliklinikken.
• Tegn til økende sykdomsaktivitet eller organmanifestasjoner er viktig å oppdage og behandle raskt.
• Blodprøver og urinstiks tas regelmessig, og behovet for å endre medikasjon vurderes fortløpende.
• I siste trimester fokuseres det på fosterets vekst og helse, samt mors tilstand.
• Det er viktig å vurdere behovet for spesielle tiltak ved fødselen (anestesi, fødselsmetode, involvering av barnelege), om amming er aktuelt og forenlig med medikasjon.

• Tidlig ultralyd: Tilbys alle gravide i svangerskapsuke 11+0 – 13+6.
•  Non-invasiv prenatal test (NIPT): tilbys gravide med rett til fosterdiagnostikk (f. eks. alle over 35 år). NIPT kan avdekke trisomi 13 (Pataus syndrom), trisomi 18 (Edwards syndrom) og trisomi 21 (Downs syndrom) via fosterets DNA i en blodprøve fra mor (Sørensen IW, 2021).
• Ultralyd i uke 18: For å beregne fødselstermin. (andre trimester).
• Ultralyd i uke 32: For å vurdere fosterets vekst. (tredje trimester).

Revmatologisk oppfølging:

Selv om ideell oppfølging ikke alltid er mulig, tilstrebes et omfattende tilbud fra revmatologisk side. Konsultasjoner etter fødselen (postpartum), etter ca. 6 uker, 6 måneder og 12 måneder, kan sikre at sykdommen er godt behandlet i en ellers belastende fase.

-Anamnese

En omfattende anamnese er nødvendig ved planlagt eller inntruffet svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom. Denne bør inkludere:

• Generell sykehistorie, inkludert tidligere svangerskap og komplikasjoner som tromboembolier eller blødninger.
• Oversikt over all medisinbruk, inkludert reseptfrie legemidler, samt bruk av nikotin, snus og rusmidler.
• Familiehistorie med fokus på genetiske sykdommer hos førstegradsslektninger.
• Psykososiale forhold og etnisitet.
• Fysisk aktivitetsnivå.
• Ved artritt: Spørsmål om manifestasjoner i kjeve eller nakke (relevant for intubasjon) og hofter (relevant for vaginal fødsel).
• Ved bindevevssykdommer: Spørsmål om sykdomsaktivitet de siste seks månedene, samt manifestasjoner i nyrer, hjerte, lunger, hud, hår, slimhinner, nervesystem eller blod.
• Ved vaskulitt i store kar (Takayasus arteritt): Spørsmål om forsnevringer eller blokkeringer i blodårer i mage, lunger og hjerte.
• Ved ANCA-assosiert vaskulitt : Spørsmål om ANCA-status (PR3, MPO) for å vurdere sykdomsaktivitet.

-Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelsen bør være generell og omfatte:

• Vekt eller BMI (body mass index (vekt/høyde i m²).
• Tegn på organsvikt, inkludert ødemer.
• Blodtrykk i begge armer (spesielt ved Takayasus arteritt).
• Perifer puls.
• Auskultasjon av hjerte og lunger, samt hals- og abdominale kar ved vaskulitt.
• Undersøkelse av øyne, øvre luftveier, hud og tegn på nevrologiske utfall.

Blodprøver bør inkludere (Lian IA, 2022):

• CRP og SR: Inflammasjonsmarkører.
• Hb, leukocytter med differensialtelling og trombocytter: For å vurdere blodcellestatus.
• Elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, HbA1c, urinsyre, kreatin kinase (CK), albumin: For å vurdere organfunksjon og generell helsetilstand.
• Lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta2-glykoprotein, anti-CCP, ANA med subgrupper og anti-DNA: For å undersøke for autoimmune sykdommer.
• NT-pro-BNP og anti-RNA polymerase III: Kan være aktuelle ved systemisk sklerose.
• ANCA (PR3, MPO): Ved mistanke om ANCA-assosiert vaskulitt.
• Urinstiks og protein/kreatinin-ratio ved proteinuri: For å vurdere grad av nyremanifestasjon og nyrefunksjon.

-Bildediagnostikk

Bildediagnostikk bør gjøres før graviditet og kan inkludere:

• Røntgen av nakke (cervicalcolumna) og hofteledd ved artritt.
• CT thorax for å utelukke progredierende lungesykdom ved bindevevssykdommer.
• CT- eller MR-angiografi for å vurdere alvorlige karforandringer ved vaskulitt i store kar (Takayasus arteritt).

• Lungefunksjonsundersøkelser ved mistanke om lungemanifestasjon.
• EKG  ved tegn til arytmi eller kardial iskemi.
• Ekkokardiografi for å utelukke tegn til hjertesvikt, klaffepatologi eller pulmonal hypertensjon.

Konsekvenser av undersøkelsesfunn

Funnene fra undersøkelsene kan føre til at tverrfaglige undersøkelser igangsettes for å avgjøre om svangerskap er tilrådelig, eller om det er behov for supplerende utredning og oppfølging, inkludert vurdering av nefrolog og tidlig involvering av fødepoliklinikk. En vurderer også om medikamenter skal seponeres, doseendringer gjøres eller suppleres. Uansett er informasjon til den gravide essensielt.

Retningslinjer

• EULAR anbefalinger for anti-revmatisk medikasjon i svangerskap og ved amming; Rüegg L, 2025
• Britiske: Russel MD, 2022
• ACR: Samaritano LR, 2020

Litteratur

• Rüegg L, 2025 (medikamenter)
• Russel MD, 2022
• Samaritano LR, 2020
• Andreoli L, 2017
• Götestam Skorpen C 2016 (medikamenter)
• Wallenius M, 2011
• Østensen M,  2011 (biologiske legemidler)
• Nørgaard M  2010
• Nasjonalt Senter for Svangerskap og Revmatisk sykdom (NKSR)
• Helsenorge.no
• Norsk Revmatologisk Forening/Legeforeningen: Pasientinformasjon om legemidler (Legeforeningen)