Svangerskap og revmatisk sykdom (REV 078)

Øyvind Palm

TILLEGG

264 Svangerskap og revmatisk sykdom (REV 078)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 078. Revmatologen skal ha kunnskap om behandlingsmuligheter under svangerskap, fødsel og amming og selvstendig kunne gi råd i forbindelse med svangerskapsplanlegging.

ICD-10: O99.8 Læringsmål REV 078 understreker viktigheten av at revmatologen har god kunnskap om behandlingsmuligheter under svangerskap, fødsel og amming, og selvstendig kan gi råd i forbindelse med svangerskapsplanlegging. Definisjon

Kvinner i fertil alder kan rammes av revmatiske sykdommer, inkludert artritt, bindevevssykdommer og vaskulitt som kan påvirke svangerskap, fødsel og amming. Dette skyldes at:

Enkelte medikamenter må skiftes ut eller stanses, da ikke alle antirevmatiske medisiner kan brukes under graviditet og amming.
Svangerskap kan forverre revmatisk sykdom og andre autoimmune tilstander.
Systemisk inflammasjon er en risikofaktor for komplikasjoner, uavhengig av sykdom.
Spesifikke kjennetegn ved diagnosen, antistoff i serum, komorbiditet, individuelt sykdomsforløp og medikamentbehandlingen kan være avgjørende.

Det kan være viktig at en revmatolog konsulteres før graviditet for å forberede pasienten og informere om forventet svangerskapsforløp. Spesielt viktig er tilpasning av medikasjon (Andreoli L, 2019), samt å utelukke kontraindikasjoner (som en sjelden gang gjør at svangerskap frarådes). Svangerskapskomplikasjoner Kvinner med revmatisk sykdom har en økt risiko for en rekke svangerskapskomplikasjoner, inkludert økt risiko for preeklampsi, prematur fødsel (før svangerskapsuke 37), redusert fostervekst, spontanabort og dødfødsler, materne tromboembolier og trombocytopeni med risiko for blødninger. Preeklampsi Preeklampsi oppstår i underkant av 3% av alle svangerskap i befolkningen. Data fra Folkehelseinstituttet viser at preeklampsi fører til forløsning før svangerskapsuke 37 (tidlig-fødsel) i 0,9% av alle svangerskap (Sverre JM, Folkehelseinstituttet 2022). Risikofaktorer generelt er førstegangsfødsel, alder over 35 år, overvekt (BMI >30), tidligere preeklampsi og assistert befruktning, men også autoimmune sykdommer som systemisk lupus, antifosfolipid syndrom, samt hypertensjon, nyresvikt, diabetes og vitamin D-mangel tidlig i svangerskapet (Karrar S, 2021; Lian IA, 2022). Preeklampsi oppstår vanligvis etter svangerskapsuke 20, ofte nærmere fødselsterminen. Symptomene må skilles fra nefritt ved SLE og inkluderer hypertensjon, proteinuri og ødem. Forebyggende tiltak inkluderer lavdose acetylsalisylsyre (ASA) (f. eks. 75 mg/dag) fra uke 12 til fødsel. (eller 150 mg/dag fra uke 12 til uke 36) (Rolnik DL, 2017; Xu T, 2015). Andre mulige tiltak inkluderer måling av placental vekstfaktor (PIGF), ultralydvurdering av uterusarteriene og bruk av screening-algoritmer (Garcia AD, 2021; Salvesen KÅB, 2023). Spontanaborter og dødfødsler En spontanabort er et fostertap før uke 22, mens fostertap etter uke 22 kalles dødfødsel (helsenorge.no). Spontanaborter forekommer i ca. 12,8 % av svangerskapene og dødfødsler i ca. 3 av 1000 fødsler (Folkehelseinstituttet, 2021). Risikoen er størst de siste ukene før fødselen (Dugas C, 2022). Risikofaktorer inkluderer genetiske faktorer hos fosteret, høy alder hos mor, livmorforandringer, diabetes, thyreoideasykdommer, tromboser, fedme, tidligere spontanaborter, røyking og rusmidler. Blant revmatiske sykdommer er spesielt systemisk lupus (SLE) og antifosfolipidsyndrom assosiert med økt risiko for spontanabort og dødfødsel (Magnus MC, 2019). Trombocytopeni Trombocytopeni er etter anemi den nest vanligste hematologiske tilstanden hos gravide. Benign svangerskaps-trombocytopeni med blodplatetall mellom 70 og 150 x 10⁹/L uten symptomer rammer 5-12% av gravide i siste trimester. Vanligvis faller ikke trombocyttallet ytterligere og observasjon uten spesiell behandling er tilstrekkelig (Malutan AM, 2025) Immun trombocytopeni med lavere trombocytt-tall er vanligere hos kvinner med systemiske revmatiske sykdommer som SLE, antifosfolipid syndrom og Sjøgrens syndrom. Sjeldnere årsaker inkluderer trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hemolytisk uremisk syndrom, HELLP syndrom, fettlever, folatmangel, leukemi, medikamenter (heparin, azathioprin) eller infeksjoner (Haram K, 2003). Trombocytopeni forekommer også hos nesten halvparten av alle med preeklampsi. Symptomer på trombocytopeni er petekkier, blødninger fra slimhinner og tannkjøtt, ekkymoser og forlenget blødningstid etter småskader. Risiko for livstruende blødninger øker dersom antallet trombocytter er under 10 000 x 10⁹/L. Behandling er vanligvis nødvendig når trombocyttene er lavere enn 20-30 000 x 10⁹/L eller det er blødninger uavhengig av trombocytt-tall i de første to trimesterene. I siste trimester kan fødselsmetode og epiduralanestesi indikere behandlingsbehov. Behandlingsmålet er trombocyttverdier > 50 000 x 10⁹(Fogerty AE, 2018). Pasientene bør unngå acetylsalisylsyre (ASA) og NSAID. Kortikosteroider er ved immunologisk trombocytopeni vanligvis første-linje behandling ved svangerskapsindusert trombocytopeni. Dosen holdes lavest mulig, men kan i praksis være høyere enn 7,5 mg/d. Høyere doser kan gi en litt økt risiko for føtal ganespalte ved behandling i første trimester, samt maternal diabetes, vektøkning og hypertensjon. Behandlingsrespons forventes innen 3-7 dager. Intravenøs immunglobulin (IVIG) eller rituksimab kan være aktuelt i noen tilfeller. En enkelt dose IVIG på 1000 mg/kg kan gi effekt innen 24 timer, men effekten varer bare 2-3 uker. IVIG kan kombineres med kortikosteroider. Behendlingen medfører økt risiko for renal tubulær acidose og tromboser. Rituksimab bør brukes med forsiktighet på grunn av immunsuppressiv effekt som kan påvirke barnet i ca. 6 måneder etter fødsel. Behandlingseffekten forventes først etter noen uker. Anti-D og thrombopoietin reseptor-agonister er andre behandlingsalternativer (Mangla A, 2022 sp). Uansett bør tilstanden og behandlingsvalg diskuteres med hematolog og obstetriker. Anbefalte blodplatetall: Epiduralbedøvelse: > 80 x 10⁹/L; Sectio/keisersnitt: > 50 x 10⁹/L (Myers B, 2012; Fogerty AE, 2018) Kontraindikasjoner mot svangerskap I sjeldne tilfeller kan revmatisk sykdom gjøre det for risikabelt eller uforsvarlig å gjennomføre et svangerskap, slik at det er kontraindisert. Nedenfor følger en oversikt over noen av de vanligste kontraindikasjonene:

Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH): PAH som kan være en komplikasjon til systemisk sklerose, er en alvorlig tilstand som kan forverres under graviditet og medfører risiko for både mor og barn. Generelt er svangerskap ved PAH kontraindisert, men en individuell vurdering er viktig (Wander G, 2025).
Alvorlig nyresvikt: Nedsatt nyrefunksjon, for eksempel ved systemisk lupus erythematosus (SLE), med en glomerulær filtrasjonsrate (GFR) under 30 ml/min, kan øke risikoen for komplikasjoner under svangerskapet. En grundig individuell vurdering tverrfaglig undersøkelse med nefrolog vil være viktig (Eskandar J, 2024).
Betydelig nedsatt lungefunksjon: Dette kan skyldes ulike revmatiske sykdommer, som antisyntetase syndrom, systemisk sklerose eller tracheal/bronkial stenose eller bronchial kollaps ved granulomatose med polyangiit (GPA) og relapsing polykondritt. Nedsatt lungefunksjon kan forverres under graviditet og påvirke både mors og fosters helse (Wiliams C, 2021).
Alvorlig hjerte-karsykdom: Tilstander som okkluderte koronararterier eller aneurismer, som kan sees ved Takayasus arteritt, øker risikoen for alvorlige hjerte- og karkomplikasjoner under graviditet (Collins HE, 2024).

Planlegging av svangerskap Svangerskapet bør ideelt sett finne sted i en rolig sykdomsfase, helst med stabil sykdom over minst de siste seks månedene. Bruk av prevensjon er essensielt for pasienter som bruker medikamenter som ikke er forenelige med svangerskap, er i en ustabil sykdomsfase eller har komorbiditet som ikke tillater graviditet (Miedany YE, 2020). Uønsket svangerskap. Dersom en kvinne med revmatisk sykdom blir gravid uten å ønske det, kan nødprevensjon være et alternativ. Det er imidlertid viktig å merke seg at ikke alle som er eksponert for potensielt skadelige medikamenter under svangerskapet vil få fosterskader (Weber-Schöndorfer C, 2023). Tett oppfølging av fosterets utvikling kan derfor være et alternativ til provosert abort. Medikamenter og svangerskap/amming For å hindre økende sykdomsaktivitet under svangerskap, anbefales det ofte å fortsette behandlingen, forutsatt at medikamentene ikke skader svangerskapet.

Medikamenter som ikke skal brukes i svangerskap

Metotreksat: seponeres 1-3 måneder før unnfangelse.
- Folsyre 1mg/d kontinueres til og med svangerskapsuke 12.
Mykofenolat: seponeres 1,5 måneder før unnfangelse
Cyclofosfamid: seponeres 3 måneder før unnfangelse.
Selektive COX II hemmere (mangler tilstrekkelig dokumentasjon på sikkerhet)
NSAIDs (skal ikke brukes i tredje trimester; stoppes etter svangerskapsuke 28)
Legemidler med utilstrekkelige sikkerhetsdata og som bør unngås til mer bevis er tilgjengelig inkluderer: apremilast, avakopan, baricitinib, bosentan, filgotinib, leflunomid, mepakrin, tofacitinib, upadacitinib og voklosporin.
- Leflunomid: bør seponeres 5 halveringstider (3,5 måneder) før graviditet eller en akselerert legemiddelselimineringsprosedyre (f.eks. med kolestyramin) bør utføres.

Medikamenter som kan brukes i svangerskap

Sulfasalazin: opptil 2 g/dag
- Tilskudd av folsyre til og med svangerskapsuke 12.
Hydroksyklorokin (Plaquenil) i dose ≤400 mg/d (2 tabl).
Ciclosporin-A: bør brukes i laveste effektive dose
Takrolimus: bør brukes i laveste effektive dose
Azathioprin: opptil 2 mg/kg/dag for kvinner med normal tiopurinmetabolisme (sjekk TPMT i blodet)
Kolkisin: 1mg til 2 mg/dag.
Kortikosteroider (prednisolon, metylprednisolon) Prednison og prednisolon: bør trappes ned til en vedlikeholdsdose på ≤5 mg/dag der det er mulig. Høyere doser bør veies mot risikoen for maternell-føtale komplikasjoner.
NSAIDs bør kun brukes intermittent og stoppes etter uke 28 av svangerskapet. Ikke-selektive NSAIDs med kort halveringstid (f.eks. ibuprofen) foretrekkes. Bør vurderes avsluttet ved vanskeligheter med å bli gravid.
Immunglobuliner iv (IViG) i utvalgte tilfeller.
Mange biologiske legemidler kan brukes på strenge indikasjoner:
- Alle TNF-hemmere (som abatacept, anakinra, belimumab, kanakinumab, iksekizumab, rituksimab, sarilumab, sekukinumab, tocilizumab og ustekinumab) kan brukes.
  - Certolizumab passerer i placenta i liten grad (mindre enn 10%), noe som gjør at fosteret nesten ikke eksponeres. Behandlingen kan kontinueres gjennom hele svangerskapet uten at en forventer at den nyfødte vil ha medikament av betydning i blodet.
  - Etanercept krysser placenta i 10-30 % som også er relativt gunstige verdier. Ved seponering i svangerskapsuke 32 vil den nyfødte ikke ha medikament av betydning i blodet.
  - Infliksimab, adalimumab og golimumab: Oppnår høyere konsentrasjon i fosteret enn hos mor på grunn av aktiv transport over placenta, og bør kun brukes på strengere indikasjon etter første trimester. Ønsker man fravær av medikament hos den nyfødte, bør seponering av infliksimab skje i svangerskapsuke 20 og adalimumab og golimumab i uke 28.
- For anifrolumab, ekulizumab, guselkumab, mepolizumab og risankizumab er det svært begrenset eller ingen data om sikker bruk; de bør kun brukes under graviditet hvis ingen annen graviditetskompatibel medisin effektivt kan kontrollere mors sykdom.
- Non-TNFi bDMARDs (som abatacept, anakinra, belimumab, kanakinumab, iksekizumab, rituksimab, sarilumab, sekukinumab, tosilisumab og ustekinumab) kan brukes hvis nødvendig for å effektivt kontrollere mors sykdom. Disse ser ikke ut til å øke frekvensen av uønskede svangerskapsutfall. Bruk av anti-B-cellemidler (rituksimab, belimumab) i andre halvdel av graviditeten kan føre til forbigående B-celleutarming hos nyfødte, men uten alvorlige infeksjoner.

Vaksinasjon av spedbarn utsatt for bDMARDs i utero: Ikke-levende vaksiner kan gis til alle spedbarn etter eksponering for bDMARDs under graviditet. Levende vaksiner. Administrering av levende-svekkede vaksiner i de første 6 månedene etter fødsel er avhengig av tidspunkt for mors eksponering, transplacentar passasje av bDMARD og type vaksine:

Rotavirusvaksine kan gis i henhold til vanlig vaksinasjonsplan for spedbarn som har vært utsatt for TNFi bDMARDs i utero.
BCG-vaksine bør utsettes i 6 måneder for spedbarn eksponert for TNFi bDMARDs med transplacentar overføring i andre halvdel av graviditeten.
Levende vaksiner bør utsettes i 6 måneder for spedbarn utsatt for non-TNFi bDMARDs i andre og tredje trimester på grunn av begrenset data.

Rüegg L, 2025

Medikamenter som ikke skal brukes ved amming Følgende legemidler bør unngås hos ammende kvinner, og alternative legemidler bør vurderes: apremilast, avakopan, baricitinib, cyklofosfamid, etoricoxib, filgotinib, iloprost, leflunomid, mykofenolat, tofacitinib, upadacitinib og voklosporin.

Cyklofosfamid er kjent for å ha forårsaket beinmargsdepresjon hos spedbarn eksponert via morsmelk i sjeldne tilfeller.
Unngåelse av de andre legemidlene skyldes utilstrekkelige data fremfor direkte bevis for skade på spedbarn.

Medikamenter som kan brukes ved amming csDMARDs og andre legemidler som er forenlige med amming inkluderer: azatioprin eller merkaptopurin, celekoksib, klorokin, kolkisin, ciklosporin, hydroksyklorokin, IVIG, IV metylprednisolonpulser, ikke-selektive NSAIDs (f.eks. ibuprofen), prednison og prednisolon, sulfasalazin og takrolimus.

For IV metylprednisolonpulser kan det å utsette ammingen i 2 til 4 timer etter dosen begrense barnets eksponering.
Ibuprofen foretrekkes på grunn av svært lav utskillelse i morsmelk.

Alle bDMARDs (både TNFi og non-TNFi) anses nå som kompatible med amming. Dette skyldes minimal overføring til morsmelk og begrenset systemisk absorpsjon av barnet, da de er store proteinbaserte molekyler med ubetydelig oral biotilgjengelighet. Mindre sikre medikamenter. Legemidler med begrenset eller ingen data, men svært lave nivåer i morsmelk og ingen tegn på skade hos spedbarn: bosentan, sildenafil og metotreksat ≤25 mg ukentlig kan vurderes hvis ingen alternative legemidler er tilgjengelige.

Rüegg L, 2025

Det er avgjørende at pasienten får grundig informasjon om behandlingsmålet, hensikten med behandlingen og mulige bivirkninger. Skriftlig informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen kan være et nyttig supplement. God informasjon øker sjansen for at pasienten tar medikamentene som foreskrevet. Vennligst les om behandlingssvikt i eget kapittel. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.

Mer informasjon: For mer informasjon om svangerskap og revmatisk sykdom, anbefales sidene til Nasjonalt kompetansenettverk for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) og supplerende litteratur med EULAR-anbefalinger: Rüegg L, 2025.

Overordnede prinsipper for menn som planlegger familie (Rüegg L, 2025):

Det er viktig å merke seg at høy sykdomsaktivitet i seg selv kan svekke mannlig fertilitet, så å kontrollere den revmatiske sykdommen med kompatible legemidler er den beste strategien. Medikamenter som bør unngås eller krever særlig vurdering hos menn som vil bli fedre: Cyklofosfamid er forbundet med en doseavhengig potensiell risiko for irreversibel infertilitet. Menn bør veiledes om muligheter for fertilitetsbevaring før behandlingsstart. Det anbefales å seponere cyklofosfamid minst 3 måneder før unnfangelsesforsøk. For følgende medikamenter er det begrenset eller ingen data om effekten av mannlig behandling:

Anifrolumab, apremilast, avakopan, baricitinib, bosentan, ekulizumab, filgotinib, guselkumab, mepolizumab, risankizumab, tofacitinib, upadacitinib og voklosporin. Det anbefales å vurdere å bytte til et alternativt antirevmatisk medikament for mannlige pasienter som prøver å bli fedre, på grunn av utilstrekkelige sikkerhetsdata snarere enn bevis på skade.

Sulfasalazin: Kan fortsettes, men vær oppmerksom på at det kan ha en reversibel negativ innvirkning på sædkvaliteten. Hvis unnfangelse forsinkes, bør seponering av sulfasalazin vurderes sammen med utredning av andre årsaker til infertilitet. Tilskudd av antioksidanter (f.eks. folsyre) kan være gunstig. Medikamenter som trygt kan fortsettes hos menn som vil bli fedre: Behandling med følgende medikamenter har ikke vist en klinisk relevant innvirkning på avkommets utfall og kan fortsettes hos mannlige pasienter som prøver å bli fedre:

NSAIDs
Prednison og prednisolon
Metotreksat i doser ≤25 mg/uke (Merk: Tilsvarende leflunomid, viser data hos menn ingen økt risiko for fosterskader, i motsetning til anbefalingen for kvinner).
Alle TNF-hemmere (TNFi).
Alle non-TNFi bDMARDs som abatacept, anakinra, belimumab, canakinumab, iksekizumab, rituksimab, sarilumab, sekukinumab, tocilizumab og ustekinumab.
Azatioprin eller merkaptopurin, Kolkisin, Ciklosporin, Hydroksyklorokin og klorokin, Intravenøs immunglobulin (IVIG).
Leflunomid (Merk: Selv om leflunomid seponeres hos kvinner før graviditet, viser data hos menn ingen økt risiko for fosterskader).
Mykofenolat (Merk: Som med leflunomid og metotreksat, viser data hos menn ingen økt risiko for fosterskader).
Sildenafil
Takrolimus

Infertilitet De vanligste årsakene til infertilitet hos kvinner i normalbefolkningen er relatert til eggløsning, eggledere og livmor. Kvinner med revmatiske sykdommer har imidlertid ofte supplerende risikofaktorer for infertilitet (Walker MH, 2022). Disse inkluderer bruk av NSAIDs og prednisolon (over 7,5 mg/døgn), høy sykdomsaktivitet, høye doser cyklofosfamid og alder (eldre kvinner har lavere eggreserve og naturlig redusert fertilitet). Stress, røyking, overvekt og underernæring kan også spille en rolle. Utredning av infertilitet: Dersom et ønsket svangerskap ikke inntreffer innen 12 måneder (6 måneder for kvinner over 35 år), bør infertilitet utredes. Utredningen kan være omfattende (Carson SA, 2022). Beta-hCG (humant choriongonadotropin) kan være nyttig for å utelukke graviditet. Ved tvil om svangerskap foreligger kan beta-hCG måles i blod (mer nøyaktig enn ved urin-test). Målingen i blod kan påvise svangerskap allerede fra ni dager etter befruktning, men utslagene varierer mye fra kvinne til kvinne og fra svangerskap til svangerskap. Beta-hCG < 5 mlU/ml: ikke gravid. beta-hCG 5-25 mlU/ml: usikkert resultat: gjenta prøven etter et par dager. Beta-hCG over 25 mlU/ml: svangerskap foreligger. Infertilitet hos menn med revmatisk sykdom: Hos menn er de vanligste årsakene relatert til sædkvaliteten.

Cyklofosfamid (Sendoxan) kan påvirke spermiekvaliteten og forårsake DNA-mutasjoner. Behandling med cyklofosfamid bør derfor avsluttes minst 12 uker før planlagt unnfangelse. Høye doser cyklofosfamid kan føre til permanent infertilitet, og nedfrysing av sæd før behandlingsstart kan være aktuelt for menn som skal gjennomgå slik behandling.
Sulfasalazin kan i sjeldne tilfeller forårsake infertilitet hos menn på grunn av toksisk effekt på sædproduksjonen (spermatogenesen). Denne effekten er reversibel, og normal spermiefunksjon gjenopprettes vanligvis 2-3 måneder etter avsluttet behandling.
Thalidomid, et legemiddel som sjelden brukes i revmatologi, er kraftig teratogent og kan forårsake fosterskader. Thalidomid kan påvises i sædvæske og bør derfor avsluttes minst fire uker før planlagt unnfangelse.

Tidligere var man bekymret for at antirevmatiske legemidler hos menn kunne skade fosteret, da absorpsjon av medikamenter fra sædvæske i vaginal slimhinne og overføring via morkaken er mulig. Imidlertid er det ikke rapportert tilfeller av fosterskader etter unnfangelse hos menn som bruker slike medikamenter (Samaritano LR, 2020). Antistoffer og svangerskapskomplikasjoner Visse antistoffer i blodet kan medføre økt risiko for svangerskapskomplikasjoner hos kvinner med revmatisk sykdom (Sheng X, 2023).

Antifosfolipidantistoffer. Pasienter med antifosfolipid antistoffer (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta-2 glykoprotein) har økt risiko for tromboemboli og spontanaborter (Erton ZB, 2022). Forebyggende behandling med lavmolekylært heparin og acetylsalisylsyre (ASA) kan være nødvendig for å redusere denne risikoen. Det diskuteres om også hydroksyklorokin kan ha en gunstig effekt, men resultatene i denne sammenhengen har vært motstridende (Frishman M, 2020).
Anti-SSA/Ro og anti-SSB/La antistoffer. Disse antistoffene kan føre til medfødt hjerteblokk hos fosteret som en del av neonatal lupus syndrom. Regelmessig overvåking av fosterets hjertefrekvens anbefales for gravide kvinner med disse antistoffene.
Anti-dsDNA antistoffer. Høye nivåer av anti-dsDNA (antistoffer mot dobbelttrådet DNA) ved systemisk lupus erythematosus (SLE) øker risikoen for lupusnefritt (glomerulonefritt) som kan påvirke både mor og foster.
Andre antistoffer og deres betydning.
- Anti-ribosomalt P: er relatert til nevropsykiatrisk lupus, en form for SLE som påvirker nervesystemet.
- Anti-Jo-a, -PL 7 eller -PL-12: kan indikere antisyntetase syndrom med risiko for alvorlig lungesykdom.
- Anti-RNA polymerase III: ses ved diffus systemisk sklerose og øker risikoen for nyrekrise (sklerodermi renal krise).
- ANCA: Undergruppene anti-PR3 eller anti-MPO kan tyde på aktiv ANCA-vaskulitt.

Tilstedeværelsen av antistoffer betyr ikke at det nødvendigvis vil oppstå komplikasjoner under svangerskapet, men de kan indikere en økt risiko. Tett oppfølging og individuell vurdering av hver pasient kan være avgjørende for å sikre et trygt svangerskap og en sunn baby. Oppfølging av gravide med revmatisk sykdom Oppfølgingen kommer i tillegg til rutinemessig svangerskapskontroll (Helsedirektoratets anbefalinger) som omfatter:

Tidlig ultralyd: Tilbys alle gravide i svangerskapsuke 11+0 – 13+6.
Non-invasiv prenatal test (NIPT): tilbys gravide med rett til fosterdiagnostikk (f. eks. alle over 35 år). NIPT kan avdekke trisomi 13 (Pataus syndrom), trisomi 18 (Edwards syndrom) og trisomi 21 (Downs syndrom) via fosterets DNA i en blodprøve fra mor (Sørensen IW, 2021).
Ultralyd i uke 18: For å beregne fødselstermin. (andre trimester).
Ultralyd i uke 32: For å vurdere fosterets vekst. (tredje trimester).

Revmatologisk oppfølging:

Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) har utarbeidet anbefalinger for revmatologisk oppfølging av gravide med revmatisk sykdom. Supplerende ultralydundersøkelser i uke 24 og 28 kan brukes til vekstkontroll av fosteret. Mellom uke 24 og 28 kan måling av HbA1c og glukosebelastningstest være aktuelt for å utelukke svangerskapsdiabetes.

Selv om ideell oppfølging ikke alltid er mulig, tilstrebes et omfattende tilbud fra revmatologisk side. Konsultasjoner etter fødselen (postpartum), etter ca. 6 uker, 6 måneder og 12 måneder, kan sikre at sykdommen er godt behandlet i en ellers belastende fase.

Undersøkelser ved revmatisk sykdom og svangerskap Konsekvenser av undersøkelsesfunnene kan være at tverrfaglig/interdisiplinære undersøkelser initieres for å kartlegge om svangerskap er tilrådelig eller om det er behov for supplerende utredning og oppfølging (se ovenfor), inklusiv nefrolog og tidlig involvering av fødepoliklinikk. En vurderer også om medikamenter skal seponeres (metotreksat, mykofenolat, ACE-hemmer med flere), dose-endringer gjøres eller suppleres (folsyre, Albyl-E fra svangerskapsuke 12, hydroksyklorokin/Plaquenil). Uansett er informasjon til den gravide essensielt.

-Anamnese

En omfattende anamnese er nødvendig ved planlagt eller inntruffet svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom. Denne bør inkludere:

Generell sykehistorie, inkludert tidligere svangerskap og komplikasjoner som tromboembolier eller blødninger.
Oversikt over all medisinbruk, inkludert reseptfrie legemidler, samt bruk av nikotin, snus og rusmidler.
Familiehistorie med fokus på genetiske sykdommer hos førstegradsslektninger.
Psykososiale forhold og etnisitet.
Fysisk aktivitetsnivå.
Ved artritt: Spørsmål om manifestasjoner i kjeve eller nakke (relevant for intubasjon) og hofter (relevant for vaginal fødsel).
Ved bindevevssykdommer: Spørsmål om sykdomsaktivitet de siste seks månedene, samt manifestasjoner i nyrer, hjerte, lunger, hud, hår, slimhinner, nervesystem eller blod.
Ved vaskulitt i store kar (Takayasus arteritt): Spørsmål om forsnevringer eller blokkeringer i blodårer i mage, lunger og hjerte.
Ved ANCA-assosiert vaskulitt : Spørsmål om ANCA-status (PR3, MPO) for å vurdere sykdomsaktivitet.

-Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelsen bør være generell og omfatte:

Vekt eller BMI (body mass index (vekt/høyde i m²).
Tegn på organsvikt, inkludert ødemer.
Blodtrykk i begge armer (spesielt ved Takayasus arteritt).
Perifer puls.
Auskultasjon av hjerte og lunger, samt hals- og abdominale kar ved vaskulitt.
Undersøkelse av øyne, øvre luftveier, hud og tegn på nevrologiske utfall.

-Laboratorieprøver

Blodprøver bør inkludere (Lian IA, 2022):

CRP og SR: Inflammasjonsmarkører.
Hb, leukocytter med differensialtelling og trombocytter: For å vurdere blodcellestatus.
Elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, HbA1c, urinsyre, kreatin kinase (CK), albumin: For å vurdere organfunksjon og generell helsetilstand.
Lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta2-glykoprotein, anti-CCP, ANA med subgrupper og anti-DNA: For å undersøke for autoimmune sykdommer.
NT-pro-BNP og anti-RNA polymerase III: Kan være aktuelle ved systemisk sklerose.
ANCA (PR3, MPO): Ved mistanke om ANCA-assosiert vaskulitt.
Urinstiks og protein/kreatinin-ratio ved proteinuri: For å vurdere grad av nyremanifestasjon og nyrefunksjon.

-Bildediagnostikk

Bildediagnostikk bør gjøres før graviditet og kan inkludere:

Røntgen av nakke (cervicalcolumna) og hofteledd ved artritt.
CT thorax for å utelukke progredierende lungesykdom ved bindevevssykdommer.
CT- eller MR-angiografi for å vurdere alvorlige karforandringer ved vaskulitt i store kar (Takayasus arteritt).

-Andre undersøkelser

Lungefunksjonsundersøkelser ved mistanke om lungemanifestasjon.
EKG ved tegn til arytmi eller kardial iskemi.
Ekkokardiografi for å utelukke tegn til hjertesvikt, klaffepatologi eller pulmonal hypertensjon.

Svangerskap ved flere av de revmatiske sykdommene er omtalt i de respektive sykdomskapitlene.

Retningslinjer

Litteratur

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi Copyright © 2021 by Øyvind Palm, Ragnar Gunnarsson og Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Retningslinjer

Litteratur

License

Share This Book