• Karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopati, lumbago, isjas peritendinitt og kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler.

ICD-10: 

M65.9 Uspesifisert synovitt og tenosynovitt, M75.1 Rotator cuff syndrom, M75.2 Bicepssene tendinopati, M75.3 Skuldertendinose med kalknedslag, M75.4 “Impingement syndrom” (supraspinatus), M65.4 DeQuervain tendinopati, M65.3 Triggerfinger, M76.0 Gluteal tendiopati, M76.5 Patellar tendinopati, M76.6 Akillestendinitt.

Definisjon

Forekomst

Skader på sener og seneskjeder har blitt en vanligere problemstilling i befolkningen de siste 20 årene. Årsakene har også endret seg. Mens tendinopati tidligere var mest knyttet til fysisk tungt arbeid, enten i yrke eller hjemme, ser vi nå at tilstanden oftere rammer personer som driver med sport og trening, eller som utfører ensidig arbeid ved datamaskinen (Hopkins C, 2016). I tillegg er tendinopati en vanlig komplikasjon ved mange revmatiske sykdommer. For eksempel sees tendovaginitt ofte ved revmatoid artritt og ved psoriasisartritt.

Blant de mest utsatte områdene for tendinopati er skulderen, med en prevalens på 10%. Deretter følger medial og lateral epikondylitt i albuene, samt tendinopati i patellar-, gluteal- og akillessenene.

Anatomi

Biologiske tauverk. Senene kan beskrives som “biologisk tauverk” mellom muskler og skjelettet. Dette gjør det mulig å bevege for eksempel fingre og tær ved hjelp av muskler i henholdsvis underarmer og legger. De lengste senene i kroppen er hamstringssenene (40-50 cm lange) som forbinder biceps femoris, semitendinosus og semimembranosus bak lårene med fester mellom tibia og bekkenskjelettet. Hamstringssener er viktige for ekstensjon i hofter og fleksjon i knær.

Senene må tåle store belastninger og er derfor oppbygd av flere tettpakket lag med kollagenfibre (kollagen type 1) som må tåle stor påkjenning. Disse fibrene produseres av spesielle celler i form av tenocytter og tenoblaster.

Seneskjedene er et hylster av bindevev som omgir senene. De beskytter dermed mot friksjon.

Patogenese: Komplekse årsaker

Den nøyaktige årsaken til tendinopati er ikke fullt ut forstått. Man antar at små skader i senene kan starte en lokal inflammatorisk prosess hos personer med en viss disposisjon. Cytokinproduksjon, neovaskularisering og neoinnervasjon er alle faktorer som bidrar til denne prosessen (Riley G, 2008). Ved kalk-tendinitt i skulderens rotator-cuff kan depoter av apatitt-krystaller påvises. Likevel er den bakenforliggende årsaken også til skulder-tendinitt ofte ukjent (Darrieutort-Laffite C, 2017).

Risikofaktorer for seneskader og senebetennelse

Flere faktorer kan øke risikoen for å utvikle seneskader og senebetennelse, også kjent som tendinopati. De viktigste risikofaktorene inkluderer:

Demografiske faktorer:

• Alder: Risikoen for seneskader øker med alderen, da senene gradvis mister sin styrke og elastisitet.
• Genetikk: Visse genetiske predisposisjoner kan gjøre deg mer mottakelig for senebetennelse.
• Kjønn: Menn rammes oftere av tendinopati enn kvinner, men årsaken til dette er ukjent.
• Kroppsbygning: Høye personer, og personer med høy vrist eller fotbue, kan ha en økt risiko for seneskader i visse områder.

Livsstilsfaktorer:

• Fysisk aktivitet: Overbelastning eller repeterende ensformige bevegelser under trening eller arbeid kan føre til mikroskopiske skader i senene, som over tid kan utvikle seg til tendinopati.
• Metabolske sykdommer: Sykdommer som diabetes, hyperkolesterolemi og hypertyreose kan forstyrre stoffskiftet i senene og gjøre dem mer mottakelige for skader.
• Medikamenter: Langvarig bruk av visse typer antibiotika (fluoroquinoloner/ciprofloxacin) og kortrikosteroider har blitt assosiert med en økt risiko for seneskader.
• Skotøy: Dårlig tilpassede sko eller sko med høye hæler kan legge unødvendig belastning på senene i foten og anklene.
• Treningsteknikker og underlag: Feil treningsteknikker eller trening på harde underlag kan øke risikoen for overbelastningsskader i senene.

Sykdommer:

• Systemisk sklerose: Denne autoimmune sykdommen kan forårsake betennelse og stivhet i senene, noe som kan føre til tendinopati med krepitasjoner (“tendon friction rub” / gnisselyd).
• Revmatoid artritt: Seneskjedebetennelser med synovitt er vanlig ved aktiv sykdom.
• Spondyloartritter kan medføre entesitt som er inflammasjon der sener fester seg i skjelettet, for eksempel plantart og over hælbenet.

Det er viktig å merke seg at flere av disse risikofaktorene kan samvirke for å øke risikoen for seneskader. For eksempel kan en person med genetisk predisposisjon for tendinopati og som driver med en sport som krever repeterende bevegelser, ha en betydelig økt risiko for å utvikle senebetennelse.

Symptomer

Symptomene på tendinitt, tendinose eller annen senskade kan variere mye fra person til person, avhengig av alvorlighetsgraden av betennelsen, årsaken til betennelsen, den generelle helsen og aktivitetsnivået.

• Smerte over sener og seneskjeder som øker tydelig ved bevegelse eller trykk/palpasjon.
• Rødhet og økt varme kan forekomme
• Ved seneruptur kan en iblant merke en fordypning der senen er røket (for eksempel over akillessenen) og muskelen ovenfor er kontrahert (for eksempel biceps).
• Krepitasjon («kram snø») kan kjennes noen ganger.
• Ved infeksjon i senen (sjelden), som er en sjelden komplikasjon, kan man også ha andre symptomer på infeksjon, som feber, nattesvette, og generell slapphet.

Undersøkelser

Anamnese og klinisk undersøkelse. Diagnosen stilles vanligvis på bakgrunn av anamnese og enkel klinisk undersøkelse. Typisk sykehistorie omfatter mulige nye arbeidsrutiner, treningsøkter, skader, medikamenter inklusiv antibiotika og hvorledes symptomene påvirker den daglige aktiviteten.

Klinisk gjøres en revmatologisk vurdering av ledd, muskler og rygg med tanke på bevegelighet, styrke og sykdomstegn spesielt spondyloartritt og artritt-sykdommer. Palpatorisk ømhet. Rødhet og økt varme over senen observeres ved spesielt aktiv inflammasjon eller (svært sjelden) ved infeksjon. Krepitasjon (kram snø) kan iblant kjennes. I noen tilfeller er kliniske tester som kan provosere frem smerte og bildediagnostikk nyttig.

Laboratorieprøver kan vise inflammasjonstegn ved entesitt eller tendinitt relatert til inflammatorisk revmatisk sykdom. Ved andre former for tendinopati forventes normale blodprøver. Utredningsprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, CK, anti-CCP og HLA-B27.

Bildediagnostikk

-Konvensjonell røntgen kan vise nedslag av kalk ved kronisk tendinopati. Røntgen er ellers bare nyttig for å utelukke fraktur ved skade eller stressfraktur/mikrofraktur, særlig blant maraton-løpere, eller leddskade ved kronisk artritt eller artrose.

–Ultralyd- og MR-undersøkelser ved tendinopati har en spesifisitet som varierer mellom 60% til vel 80%, hvorav treffsikkerheten ved ultralyd er avhengig av undersøkerens erfaring. Ved ultralyd ses hypoekkogenitet og tegn til økt vaskularisering ved Doppler-teknikk. Begge metodene kan vise fortykkede sener og skadetegn på senefibere. Imidlertid er forandringene ikke helt spesifikke og kan iblant ses hos asymptomatiske (Docking SI, 2015).

Differensialdiagnoser

Behandling

Forebygging av tendinopati innebærer å unngå overbelastning, bruke riktig teknikk under trening og aktivitet og ta hensyn til risikofaktorer. Dette kan gjøres i form av variert arbeid og regelmessig trening for oppbygging av muskulatur for styrke og stabilisering er viktig.

Behandling. Ved symptomer unngås alle aktiviteter som utløser smerte. Behandling avhenger av alvorlighetsgraden av tilstanden og kan inkludere:

• Tilpassede tøyninger (eksentrisk trening) kombinert med forsiktig opptrening er aktuelt.
• Forsiktig opptrening. Fysioterapeuter kan veilede deg i gradvis og tilpasset opptrening av de berørte musklene og senene.
• Ortoser. I tillegg kan støtteskinner være nyttige i deler av forløpet. Disse tilpasses ofte av ergoterapeuter.
• Medikamenter som NSAIDs og kortikosteroid-injeksjoner kan gi lindring, men også risiko for bivirkninger (Coombes BK, 2010).
• Andre behandlingsformer. Effektiviteten av lokal påføring av NSAIDs eller nitroglyserinkrem, ultralydbehandling og injeksjon av trombocyttrikt plasma (PRT) er usikker og krever mer forskning (De Michelis Mendonça L, 2020) (Moraes VY, 2014).

Prognose

Reparasjon av senevev tar tid, da det har et lavt oksygenforbruk. De fleste tendinopatier går over i løpet av 3-6 måneder, men i noen tilfeller kan det ta lengre tid. Det er viktig å følge opp behandlingsforslag og fysioterapeutens veiledning for å sikre optimal helbredelse og forebygge tilbakefall.

Tendinopati i overekstremiteter

Tendinopati i overekstremiteter utgjør to av tre tilfeller og er således vanligere enn i underekstremiteter.

Skulder

Rotator cuff tendinopati

Rotator cuff tendinopati er en av de vanligste årsakene til muskel-skjelett smerter. Rotator cuffen/skulderkapselen stabiliserer humerus-hodet i skulderleddet og består av fire muskler: supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis. Årsaker til skade på rotator cuffen er ikke godt forstått, men kan være kronisk degenerasjon kombinert med overbelastning.

Swimmers shoulder skyldes tendinose i supraspinatus og/eller bicepssener på grunn av overtrening ved svømming.

Adhesiv kapsulitt (frozen shoulder) er beskrevet i eget kapittel.

Symptomer på rotator cuff tendinopati omfatter konstant smerte som forverres ved enkelte bevegelser. Smerte på den berørte siden kan forstyrre søvn. Redusert funksjon i armen med svakhet og stivhet. Supraspinatur-tendinopati er vanligst, mens infraspinatus, subscapularis og bicepssener angripes sjeldnere.

Kliniske tester er dessverre ikke spesifikke (f.eks. palpasjon, Empty can test, Hawkins test, Jobe test).(Lewis, J., 2015).

Behandlingen består i øvelser for å redusere subacromial impingement/innklemming og stabilisere skulderen. Tøyningsøvelser, gjerne hjemme-basert (Littlewood C, 2015). Øvelsene kan instrueres av fysioterapeut. Subakromiale kortikosteroid-injeksjoner kan gi lindring initialt (Cook T, 2018).

Biceps tendinopati.

Smerter lokalisert frontalt i skulderen skyldes oftest tendinopati i det lange hodet fra bicepsmuskelen. Ofte er rotator cuffen involvert (se ovenfor). Kronisk biceps tendinopati utgjør ca. 5% av skuldersmertene (Wilk KE, 2016). Utløsende årsaker er ofte strekk og friksjon ved gjentatt glenohumoral rotasjon.

Symptomer er progredierende smerte når en løfter armen over horisontalt nivå.

Undersøkelse. Direkte palpasjon mot senens forløp utløser smerte. En bør palpere tilsvarende på ikke-affisert side for å utelukke en generalisert smertetilstand som fibromyalgi. Ulike kliniske tester har ikke vist seg å være særlig spesifikke (Nho SJ, 2010).

Behandlingen av kronisk biceps-tendinopati er som ved relatert rotator cuff tendinopati (se ovenfor). Dersom en velger kortikosteroid injeksjon subakromialt, og denne ikke har tilstrekkelig effekt, kan injeksjon direkte mot sulcus for bicepssenen være nyttig og samtidig bekrefte diagnosen. Diagnostisk injeksjon av lokalanestetikum kan også vurderes.

Albue

Epikondylitt. Det dreier seg om tendinopati i underarmens ekstensorer og fleksorer (ikke inflammasjon i selve epikondylene, slik navnet kunne tyde på). Diagnosen stilles vanligvis ved anamnese og klinisk undersøkelse.

Kliniske tester: Palpasjon, håndledd- og finger ekstensjon og fleksjon mot motstand, håndgrep (Taylor SA, 2012).

-Lateral epikondylitt (tennisalbue) er vanligst og affiserer extensor carpi radialis brevis. Årsakene er oftere yrkesrelatert overbelastning enn tennis og annen trening.

Symptomer på lateral epikondylitt er smerte ved ekstensjon i håndledd og redusert grepsstyrke i hånden. Ved undersøkelse foreligger palpatorisk smerte ca. 1 cm distalt for den laterale humerus-epikondylen ved albuen.

-Medial epikondylitt (golfalbue) skyldes oftest overbelastning ved håndverk (hobbysnekker) eller sport (golf, baseball og annen kasting) og medfører smerter medialt i albuen svarende til festet for musculus flexor carpi radialis. Ofte er også musculus pronator teres involvert. Årsakene er som for lateral epikondylitt (se ovenfor). Klinisk kan en registrere økt smerte ved fleksjon i håndleddet. Enkelte opplever også nummenhet i affisert hånd ved samtidig nervekompresjon.

Behandling av epikondylitt omfatter å unngå aktiviteter som utløser smerte. Fysioterapeut kan gir veiledning i øvelser for tilpasset tøyning og styrke-øvelser. Systemisk behandling med NSAIDs og kortikosteroider er sjelden nyttig. Lokalinjeksjoner med kortikosteroid kan ha effekt på kort sikt, mens øvelser er best på sikt (Barr S, 2009).

Hånd

• -De Quervain tendinopati er en tendovaginitt som medfører smerter radialt og proksimalt for håndleddet. De Quervains tendinopati er beskrevet i eget kapittel.
• -Fortykkelser i håndflaten kan skyldes:
• –Dupuytrens kontraktur
• -Diabetisk hånd
• -Fibroblastisk revmatisme (sjelden).
• -Tendovaginitt. Ved aktiv inflammatorisk sykdom, særlig revmatoid artritt ses væske i fleksorseneskjeder.
• -Trigger finger (stenoserende tendovaginitt) kan ha flere årsaker.
• -Ekstensor-tendinopati: Smerter over strekke-siden av fingre og hånd, til dels opp i underarm. Vanlig årsak er overbelastning ved ensidig arbeid.

Tendinopati i underekstremiteter

Trochanter-tendinopati. Dette er et smertesyndrom som rammer området over trochanter major. Smerten kan skyldes bursitt rundet trochanter major (Reid D.  2016), degenerative forandringer i senene til gluteus medius eller gluteus minimus musklene, eller en kombinasjon av begge.

Tilstanden er vanlig og angriper kvinner oftere enn menn (4 ganger hyppigere) (Barratt PA, 2017). De fleste som rammes er mellom 40 og 60 år gamle. Risikofaktorer inkluderer overvekt, ryggsmerter og artrose i knær eller hofter (Grimaldi A,  2015).

Symptomer på trochanter-tendinopati er gradvis økende eller intermitterende smerter lateralt for hoften. Smerten forverres ved aktivitet, når en legger bena i kors eller ligger på berørte siden. Ved klinisk undersøkelse øker smerten ved aktiv fleksjon, og ved abduksjon og ekstern rotasjon mot motstand (FABER test / Patricks test). Typisk er også distinkt smerte ved palpasjon (Mulligan EP,  2015).

Behandlingen av trochanter-tendinopati er omdiskutert, og det mangler et velfungerende og effektivt opptreningsprogram. Likevel kan en kombinasjon av tøyninger være nyttig for piriformis og iliotibiale strukturer, øvelser for styrke kroppsnær (core) muskulatur og relativ hvile.

Kortikosteroid-injeksjoner har ofte skuffende resultater (Brennan KL, 2017). Tilstanden går ofte over av seg selv, men residiverer hyppig.

Patellar tendinopati. Tilstanden kalles også “jumpers knee”. Årsaken er en inflammasjon i patellarsenen, senen som festes til patella (kneskålen). Ofte skyldes det intenst ballspill som basketball, volleyball og fotball. Risikofaktorer inkluderer overvekt, pes cavus (høy fotbue)  og benlengeforskjell (Schwartz A,  2015).

Symptomer på patellar tendinopati er gradvis økende frontale knesmerter som forverres ved fleksjon og langvarig aktivitet. Klinisk undersøkelse kan avdekke lokalisert smerte medialt for patella. Smerte kan utløses når en reiser seg fra huk, spesialt i en nedoverbakke (decline squat test).

Behandlingen består av relativ avlastning, men også tøyninger (Malliaras P, 2013). Omtrent halvparten av pasientene har tilstrekkelig effekt av dette. Mot smerte er NSAIDs aktuelt. Noen har nytte av en ortose (ergoterapeut) (Sprouse RA, 2018). I behandlingsresistente tilfeller er operasjon er mulighet (Schwartz A, 2015).

Akilles tendinopati. Dette er en vanlig tilstand, særlig blant idrettsutøvere (over 50% av løpere har opplevd den (Scott A, 2011)). Tilstanden skiller seg fra entesitt ved spondyloartritt, men kan også ha multifaktorielle årsaker eller være ukjent (idiopatisk).

Symptomene er smerte, hevelse og redusert bevegelse i hæl og ankel. Ved trening merkes smerte tidlig og sent i treningsøkten. Senere er de mer konstante. Ved klinisk undersøkelse har de fleste lokaliserte symptomer 2-6 cm proksimalt for senens hæl-feste og 20-25% ved senefestet (Childress MA, 2013). Ved behov kan en supplere undersøkelsen med bildediagnostikk i form av ultralyd- eller MR.

Behandlingen består av å redusere utløsende årsak og omfatter relativ hvile. Tøyninger og treningsprogram er også anbefalt (Maffulli N, 2008).

Andre tendinopatier i foten og ankelen:

Fleksus halusis longus tendinopati medfører smerter under stortå, fotsålen og bak ankelen. Utløsende årsak er ofte sport i form av løping, hopping og tå-gange (ballett, dansere). Klinisk kan en se hevelse og palpere smerte langs senens forløp på medialsiden av angelen. Smerter ved bevegelse av stortå.

Ekstensor-tendinopati i føtter. Årsaken er ofte gange med for små sko. Smerter ved palpasjon og trykk over fotryggen, samt ved ekstensjon av tær.

Tibialis posterior tendinitt/ syndrom er vanlig ved plattfot, smerte medialt i foten (Kohls-Gatzoulis J, 2004).

Differensialdiagnoser

• Artralgi
• Artritt
• Artrose (eldre personer eller etter tidligere skader)
• Bursitt
• Chondromalacia patella (kroniske smerter og bruskskade under patella)
• Entesitt
• Fibromyalgi (generaliserte, kroniske smerter, normale blodprøver, oftest blant kvinner)
• Haglunds hæl / Haglunds syndrom
• Hælspore
• Infeksjon (septisk artritt, infeksiøs tendinitt, osteomyelitt)
• Isjas (smerteutstråling i ben, parestesier)
• Kreft i skjelett og bløtdeler
• Meralgia parestetica (smerter og parestesier lateralt langs låret)
• Nervekompresjoner, inklusiv karpal tunnel syndrom og tarsal tunnel syndrom og nevrinomer
  • Parestesier, utstrålende smerte ved palpasjon
• Osteokondritt (løst benlegeme, særlig i knær blant ungdom) (Accabled F, 2016)
• Osteomyelitt (infeksjons-tegn)
• Osteonekroser (barn og ungdom, høye doser kortikosteroider, SLE)
• Pancoast tumor (kreft i lungetopp med nervekompresjon og utstrålende skuldersmerter, Horner syndrom)
• Patellofemoral smerte (ofte ukjent årsak og sykdomsmekanisme, kan omfatte “Runner’s knee” og “plica syndrom”)
• Plantar fasciitt (smerter under hæl og fotsåle)
• Pleksus brachialis nevritt (akutte smerter i nakke, skulder og arm, nevrologiske symptomer)
• Sakroiliitt (bekkensmerter ved spondyloartritt)
• Schlatters (tibia tuberkel apofysitt. Ungdom med smerter under kneet, særlig etter belastning)
• Seneruptur (risikofaktorer er høydose kortikosteroider, antibiotika i form av Quinoloner (ciprofloksasin) og anabole steroider (Fok JS, 2013)
• Skjelettsmerter: leukemi og andre blodsykdommer
• Smertesyndrom
• Stressfrakturer / mikrofrakturer (særlig føtter hos løpere)

Litteratur

Charnoff J, 2022

Millar NL, 2021

Kane SF, 2019

Dean BJF, 2017