Autoimmunitet. Både thyreoideasykdommer og revmatiske sykdommer er ofte autoimmune tilstander, noe som betyr at kroppens immunsystem angriper egne celler og vev. Det kan være en felles genetisk disposisjon for autoimmune sykdommer, og pasienter med én autoimmun sykdom har økt risiko for å utvikle andre. Revmatologer bør derfor være oppmerksomme på denne sammenhengen og vurdere muligheten for tyreoideasykdom hos pasienter med revmatisk sykdom, og omvendt.

Overlappende symptomer. Mange symptomer på thyreoideasykdommer, som tretthet, muskelsmerter, leddsmerter og hevelse, kan overlappe med symptomer på revmatiske sykdommer. Også utslag i biomarkører for revmatisk sykdom som forhøyet ANA-test og revmafaktorer (RF) uten at systemisk bindevevssykdom eller revmatoid artritt foreligger (“falsk positive utslag”). Dette kan gjøre det utfordrende å skille mellom de to tilstandene og krever at revmatologer er kjent med symptomene på thyreoideasykdommer for å kunne henvise pasienter til riktig spesialist ved behov.

Komorbiditet: Tyreoideasykdommer og revmatiske sykdommer kan opptre samtidig hos samme pasient (komorbiditet). Dette kan påvirke sykdomsforløpet og behandlingsresponsen ved begge tilstander. Revmatologer bør derfor være oppmerksomme på denne sammenhengen og vurdere tyreoideastatus hos pasienter med revmatisk sykdom.

Tyreoideakjertelen (tyreoidea, skjoldbruskkjertelen) utskiller hormonene tyroksin (T4) og trijodtyronin (T3). T3 og T4 som regulerer stoffskiftet. Kjertelfunksjonen er også viktig for vekst og utvikling. I tillegg produseres kalsitonin som er viktig for regulering av kalsium. Sekresjon av T4 og T3 fra tyreoidea styres av tyreoidea-stimulerende hormon (TSH) via TSH-reseptor. TSH utskilles fra hypofysen. TSH reguleres av thyrotropin releasing hormon (TRH) som produseres i hypotalamus.

Hypotyreose

Definisjon. Hypotyreose, eller lavt stoffskifte, er en tilstand karakterisert ved for lave nivåer av tyreoideahormoner i kroppen.

Årsaker. Den vanligste årsaken til hypothyreose er autoimmun skade på skjoldbruskkjertelen (tyreoidea), som ved Hashimotos sykdom (også kalt kronisk lymfocyttær thyreoiditt). Sjeldne årsaker inkluderer jodmangel, operasjoner, strålebehandling og visse medikamenter som amiodarone, thalidomid, orale tyrosin kinasehemmere (suntinib, imatinib), sjekkpunkthemmere, interferon og litium (Taylor PN, 2018).

Sentral hypotyreose, der skade, sitter i hypofysen eller hypothalamus, kan skyldes svulster, infiltrative sykdommer, inflammasjon, genetiske eller iatrogene tilstander (Garber JR, 2012). Postpartum tyreoiditt kan ramme opp til 10% av alle kvinner 8-20 uker etter fødsel, men thyreoidea-funksjonen normaliseres vanligvis spontant (Patil N, 2024).

Symptomer og kliniske funn

Hypotyreose kan gi et bredt spekter av symptomer og kliniske funn, inkludert:

• Generelle symptomer:Utmattelse/fatigue, vektøkning, kuldefølelse, tørr hud, hårtap, redusert svetting. Kulde-følelse
• Muskel- og skjelettrelaterte symptomer:
  • Muskelsmerter (myalgi), muskelstivhet, muskelkramper, pseudomyotoni (forsinket avspenning av muskler)
  • Myopati med betydelig økning av CK er ikke sjelden. EMG er normalt.
  • Synovial fortykkelse (antydet) og effusjon i fingerledd kan sees.
  • Hoffmans syndrom: Hypertrofi av muskulatur, svakhet, evt. proksimal muskelsmerte
  • Avaskulær nekrose av hofter beskrevet
• Karpal tunnel syndrom hos 7%,
• Myksødemkoma med endret mantal status, hypotermi, hypoglykemi og hyponatriemi (Mydske S, 2022)

Undersøkelser

-Anamnesen kan være upåfallende eller avdekke symptomer (se ovenfor) som ny kuldeintoleranse, hevelser, tørrere hud, hårtap, redusert svetting, utmattelse eller uforklart vektøkning. Etterspør ubehag på halsen, ev nylig svangerskap og fødsel, kirurgi, medikasjon og familiedisposisjon.

-Klinisk undersøkelse kan avdekke depresjon og andre nye psykiske forandringer, vektøkning og i noen tilfeller myksødem, forstørret thyreoidea/struma, makroglossi, bradykardi, ascites eller perikardvæske.

-Laboratorieprøver: Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre og urin stiks. 

Anti-TPO indikerer autoimmun tyreoiditt (Hashimoto). Lavt T4, lav T3 (ikke rutine-test) og høy TSH indikerer primær hypothyreose. LaveT4, T3 og TSH tyder på sentral hypotyreose med patologi i hypofyse eller hypothalamus. Ved autoimmun genese (se nedenfor) er ofte ANA og i noen tilfeller SSA (i lave titere) uspesifikt forhøyet.  Anti-TRAS tyder på Gaves sykdom (med hypertyreose).

-Bildediagnostikk. Ultralyd av skjoldbruskkjertelen ved mistanke om patologiske forandringer. MR av hodet ved mistanke om sentral hypotyreose.

Behandling. Hypotyreose behandles med substitusjon av thyreoideahormon i form av levotyroksin (Levaxin). For optimal absorpsjon bør levothyroksin tas minst 30 minutter før frokost eller minst tre timer etter et måltid. Samtidig inntak av kalsium, magnesium og protonpumpehemmere kan redusere opptaket av levothyroksin. Oppfølging med måling av TSH og eventuelt fritt T4 er viktig for å sikre riktig dosering.

Litteratur: Patil N, 2024

Hypertyreose

Hypertyreose defineres ved for høy produksjon av thyreoideahormoner. Tilstanden kan medføre thyreotoksikose, en tilstand der vevene utsettes for for høye nivåer av thyreoideahormoner. Ved ny hypertyreose er det aktuelt å samarbeide med endokrinolog. 

Årsaker. Den vanligste årsaken til hypertyreose hos yngre og middelaldrende er Graves’ sykdom, en autoimmun tilstand der skjoldbruskkjertelen overstimuleres på grunn av høye nivåer av TRAS-antistoff (tyreoidea-reseptorantistoff). Hos eldre er toksisk multinodulær struma den dominerende årsaken. Toksisk adenom (knutestruma) kan også forårsake hypertyreose, men vanligvis medfører dette kun en lettgradig økning i stoffskiftet over tid.

Sjeldnere årsaker til hypertyreose inkluderer jodindusert hypertyreose (Jod-Basedow-fenomen), tyreoiditt (betennelse i skjoldbruskkjertelen) som de Quervain tyreoiditt og postpartum tyreoiditt, samt tyreotoksikose factitia, som skyldes overdrevent inntak av tyreoideahormoner.

Symptomer og kliniske funn ved hypertyreose

Subklinisk hypertyreose, hvor pasienten har forhøyede hormonnivåer uten symptomer, er vanligere hos eldre enn hos yngre. Typiske symptomer på hypertyreose inkluderer økt appetitt, hjertebank (palpitasjoner), nervøsitet og rastløshet, tremor (skjelvinger), diaré og muskelsvakhet.

Andre symptomer og kliniske funn kan være:

• Akropati: Bløtdelshevelse i hender og føtter med clubbing og periostitt
• Atrieflimmer
• Myopati hos 70 % (ofte normal CK)
• Osteoporose
• Periartritt: Betennelse i vevet rundt ledd, spesielt skulderledd (hos 7 %)
• Pretibialt ødem: Hevelse på forsiden av leggen med fortykket hud og væskeansamling som ikke gir etter for trykk (non-pitting ødem), peau d’orange.
• Søvnvansker
• Hypertensjon
• Tachykardi
• Uro, irritabilitet
• Vekttap
• Øye-smerter (press bak øyne, dobbeltsyn, tåreflom, eksoftalmus)

Anamnesen kartlegger typiske symptomer (se ovenfor)

Klinisk kan undersøkelsen avdekke struma med- eller uten knuter. Tyreoideakjertelen kan være indolent eller svært palpasjonsøm. Andre kliniske funn kan inkludere tremor, uro, takykardi, redusert muskelstyrke og utstående øyne (eksoftalmus) ved Graves’ sykdom.

Laboratorieprøver: Rutineprøver kan som ved hypothyreose omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre og urin stiks, men også TRAS-antistoff. Økt T3 + Økt T4 + Lav TSH er typisk for primær hypertyreose. Høyt anti-TRAS indikerer Gaves sykdom.

Bildediagnostikk. Ultralyd av skjoldbruskkjertelen kan være aktuelt ved knuter for å utelukke kreft. CT thorax kan også vurderes.

Scintigrafi med radioaktivt jod brukes for å skille Graves’ sykdom fra andre typer hypertyreose. Et homogent opptak av jod i kjertelen er typisk for Graves’ sykdom. Ved påvist forhøyet TRAS er scintigrafi vanligvis ikke nødvendig.

Behandling kan være medikamentell, med radio-jod eller kirurgisk. For nærmere informasjon vises til Nasjonal Veileder i Endokrinologi (pdf) og De Leo S, 2016.

Tyreoiditt

Definisjon: Tyreoiditt er inflammasjon i thyreoideakjertelen som kan ha ulike årsaker.

Årsaker:

Den vanligste årsaken til tyreoiditt er autoimmun sykdom, som for eksempel Hashimotos tyreoiditt. Andre årsaker inkluderer Graves’ sykdom, postpartum tyreoiditt, medikamentutløst tyreoiditt (forårsaket av blant annet amiodaron, litium, interferon, interleukin-2 og sjekkpunkthemmere) og stråleindusert tyreoiditt etter kreftbehandling. Infeksiøs tyreoiditt, som oftest skyldes grampositive bakterier som Staphylococcus eller Streptococcus, skiller seg ut ved å forårsake betydelige smerter. Riedel tyreoiditt er en sjelden form for tyreoiditt karakterisert ved gradvis økende fibrøst vev i kjertelen, med ukjent årsak. Pasienter med autoimmun tyreoiditt har økt risiko for andre autoimmune sykdommer, inkludert primært Sjøgrens syndrom.

Symptomer. Generelt er ledd- og muskelsmerter (artralgier og myalgier) vanlige symptomer ved tyreoiditt. Tyreoiditt kan ha et akutt, subakutt eller kronisk forløp.

• Akutt tyreoiditt: Skyldes ofte infeksjon og kjennetegnes av smerter og infeksjonstegn.
• Subakutt tyreoiditt: Også kjent som granulomatøs tyreoiditt, forårsakes vanligvis av virus.
• Kronisk tyreoiditt: Ses ved autoimmune årsaker, men kan også oppstå etter fødsel (postpartum) eller være medikamentutløst.

Klinisk. Ved klinisk undersøkelse vurderes pasientens generelle tilstand, inkludert puls og blodtrykk. Ledd og muskler undersøkes, og skjoldbruskkjertelen (tyreoidea) og lokale lymfeknuter palperes (undersøkes ved berøring). Asymmetrisk, diffus hevelse rundt leddene (periartikulær hevelse) i hender, eventuelt knær, og Bakercyste kan også forekomme.

Laboratorieprøver: Blodprøver som kan være relevante ved utredning av tyreoiditt inkluderer:

CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, CK, urinsyre og urin stiks. 

Anti-TPO ( (antistoffer mot tyreoideaperoksidase) indikerer autoimmun thyreoiditt (Hashimoto), mens høye nivåer av anti-TSHR (antistoffer mot TSH-reseptoren) indikerer Graves’ sykdom. Ved autoimmun tyreoiditt kan man også finne utslag i ANA hos 17,5%, antistoff mot SSA 2,5%, RNP 2,5%, SSB-1,9% og RF 7,7% (Nisihara R, 2018). Også økt CK ses, blabt annet ved behandling med karbimazol (et legemiddel mot hypertyreose). 

Andre typer thyreoiditt:

• Bakteriell tyreoiditt: Forårsaket av bakterier, ofte med akutt forløp og sterke smerter.
• Subakutt tyreoiditt (de Quervain): Forårsaket av virus, vanligvis med subakutt forløp.
• Riedel tyreoiditt: En sjelden form med fibrose (arrvevsdannelse) i skjoldbruskkjertelen, muligens relatert til IgG4 relatert sykdom.
• Hashimotos tyreoiditt: Den vanligste formen, forårsaket av autoimmunitet.
• Andre årsaker: Sarkoidose, amyloidose,.

Differensialdiagnoser:

Tyreoidea-cyster med akutt blødning, tyreoideanoduli, tyreoideacancer, tonsillitt, akutt faryngitt (Fariduddin MM, 2023).

Litteratur

Fariduddin MM, 2023 (thyreoiditt)

Nisihara R, 2018 (autoimmun thyreoiditt)

Tagoe CE, 2012 (revmatiske manifestasjoner ved thyreoiditt)