222 Tolosa-Hunt syndrom, smertefull oftalmoplegi (REV 081)

Definisjon

Tolosa-Hunt syndrom betegnes også som residiverende oftalmoplegi og er en sjelden sykdom karakterisert ved plutselig, kraftig smerte i ett øye, ofte ledsaget med problemer med å bevege øyet. Sykdommen klassifiseres som en smertefull kranial nevropati av International Headache Society. I noen tilfeller kan Tolosa-Hunt syndrom opptre sammen med revmatiske sykdommer, spesielt systemisk lupus (SLE) (Dutta P, 2021).

Historie

Tilstanden ble først beskrevet i 1954 av den spanske nevrokirurgen Eduardo Tolosa (Tolosa E, 1954). Lignende tilfeller ble rapportert av Hunt i 1961 (Hunt WE, 1961), i 1966  fikk tilstanden navnet Tolosa Hunt-Syndrom av Smith og Taxdal (Smith JL, 1966).

Patogenese

Sykdommens etiologi er ukjent, men i patogenesen observeres uspesifikk inflammasjon i området rundt sinus cavernosus regionen og/eller ved superior orbital fissur. Det inflammerte vevet består av ulike celler, inkludert lymfocytter, plasmaceller, fibroblaster og samt granulomer. Denne inflammasjonen fører til økt trykk i området, slik at hjernenervene påvirkes. I noen tilfeller kan tidligere traumer, tumorer eller aneurismer være mulige triggere (Amrutkar C, 2023). Histologisk undersøkelse kan avdekke granulomatøst materiale, epiteloide celler/kjempeceller og fortykket dura mater ved sinus cavernosus (Laconetta G, 2005). Systemisk inflammasjon er vanligvis fraværende, men kan forekomme ved samtidig annen sykdom.

Epidemiologi

Sykdommen er sjelden. Man antar at ett nytt tilfelle per million innbyggere oppstår årlig (insidens). Det tilsvarer 5-6 nye tilfeller i Norge årlig. Den angriper menn og kvinner like ofte etter 20 års alder. Gjennomsnittsalder er ved debut 41 år (Laconetta G, 2005). Tolosa Hunt syndrom kan forekomme sammen med systemisk lupus (SLE) (Calistri V, 2001), sarkoidose eller granulomatose med polyangiitt (GPA) (Amrutkar C, 2023).

Symptomer

Tolosa Hunt syndrom debuterer plutselig med intens, unilateral hodepine med smerte retro- eller periorbitalt (bilateral hodepine forekommer i kun 4-5 % av tilfellene). Etter dager eller uker utvikler pasientene problemer med å bevege øynene, diplopi, ptose, parestesier periorbitalt, fotofobi og/eller tåkesyn. Smertene beskrives som skarpe, skytende, stikkende, borende, alvorlige og intense, og kan forutgå oftalmoplegi med opptil 30 dager.

Undersøkelser

Anamnesen omfatter typiske symptomer (se ovenfor). En bør vurdere om tegn til SLE eller annen assosiert sykdom også foreligger.

Klinisk undersøkelse. Øyne og øyemotorikk vurderes. Nervus oculomotorius (80%) og nervus abducens (70%) affiseres oftest, trochelaris og/eller trigeminus (oftalmicus-grenen) påvirkes sjeldnere (30%). Noen får også Horner syndrom og redusert syn (Laconetta G, 2005).

Blodprøver. Det finnes ingen spesifikk blodprøve for å diagnostisere Tolosa-Hunt syndrom. Blodsenkning (SR) og CRP er vanligvis normale. Av differensialdiagnostiske årsaker kan følgende tester være aktuelle: Celletellinger, SR, CRP, metabolsk screening, HbA1C (diabetes), Angiotensin Converting Enzyme (ACE) (sarkoidose), Anti-nukleære antistoff (ANA) med ENA og anti-dsDNA antistoff (bindevevssykdommer), ANCA (vaskulitt), borrelia-antistoff, serum protein elektroforese, fluorescens treponema-antistofftest (nevro-syfilis). 

Cerebrospinalvæske: Normalt funn forventes, men undersøkelsen er nyttig for å utelukke andre tilstander (se differensialdiagnoser nedenfor). Glukose, protein, celletall og differensial-telling, cytologi, dyrkninger og  gramfarging, ev PCR, ACE , syfilis og borrelia-serologi. 

Bildediagnostikk. MR- eller CT-angiografi av cerebrum anbefales både for diagnose og for å utelukke andre årsaker (differensialdiagnoser nedenfor).

Diagnose

Diagnostiske kriterier fra International Headache Society har høy sensitivitet (95-100%), men lav spesifisitet (ca. 50%) (Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013). En oppsummering av kriteriene er listet nedenfor (Amrutkar C, 2023):

• Unilateral hodepine
• Granulomatøs inflammasjon i sinus cavernosus, superior orbital fissur eller orbita på MR eller biopsi.
• Parese i en eller flere av oculomotorius nervene (hjernenerver III, IV, og/eller VI) på samme side.
• Parese i en eller flere av disse hjernenervene som har oppstått innen to uker etter hodepinen.
• Lokalisering av hodepinen er periorbitalt på en side
• Hodepinen skal ikke kunne forklares bedre ut i fra annen etiologi

Differensialdiagnoser

Til tross for karakteristiske symptomer er Tolosa-Hunt syndrom er en eksklusjonsdiagnose. Noen av differensialdiagnosene inkluderer:

• Aneurismer  kan forårsake hodepine og nevrologiske utfall, inkludert øyemotoriske problemer som ligner på Tolosa-Hunt syndrom.
• Borrelia-infeksjon (nevroborreliose): Kan gi hodepine, ansiktslammelse og øyemotoriske forstyrrelser som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Carotis-cavernousus fistel: kan føre til hodepine, øyeproblemer (som utstående øye, hevelse, smerte) og lammelse av øyemuskler som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Cerebral vaskulitt (PACNS med differensial-diagnoser): Vaskulitt kan gi hodepine, forvirring, og fokale nevrologiske utfall, inkludert øyemotoriske problemer som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Diabetisk hjernenerve-parese: Skade på en av hjernenervene som følge av diabetes, ofte den tredje, fjerde eller sjette hjernenerven som styrer øyemuskulaturen. Kan forårsake plutselig dobbeltsyn og øyelokk som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Disseksjon i arteria carotis: Kan forårsake hodepine, ansiktssmerter og Horner syndrom (liten pupill, hengende øyelokk) som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• GPA /Wegeners granulomatose: Kan involvere øynene og gi betennelse i øyevevet som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Hjerneslag: Kan gi en rekke nevrologiske utfall, inkludert synsforstyrrelser og øyemotoriske problemer som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Infeksjoner (herpes simpleks. andre opportunistiske infeksjoner): Infeksjoner som rammer nervesystemet.  Disse infeksjonene kan forårsake betennelse og skade på nerver som kan gi lignende symptomer som Tolosa-Hunt syndrom.
• IgG4 relatert sykdom: Kan gi hevelse og betennelse i øyeområdet som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Kreft (hjernetumor, lymfom, metastaser): Tumorer kan trykke på eller invadere nerver og forårsake hodepine, synsforstyrrelser og øyemotoriske utfall som ligner på Tolosa-Hunt syndrom.
• Migrene: Noen typer migrene kan gi aura, inkludert synsforstyrrelser som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Oftalmoplegi av andre årsaker:  Lammelse av øyemuskulaturen forårsaket av andre faktorer enn de som er nevnt ovenfor. Felles symptom er lammelse av øyemuskulaturen.
• Sarkoidose: Kan gi inflammasjon i øynene og omkringliggende vev, som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Sinusvenetrombose: Trombosen kan gi hodepine, synsforstyrrelser og øyemotoriske problemer som ligner på Tolosa-Hunt syndrom.
• Systemisk lupus: CNS-lupus kan gi hodepine, kognitive problemer og nevrologiske utfall, inkludert øyemotoriske forstyrrelser som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.
• Temporalis arteritt: Kan gi hodepine, synsforstyrrelser og ømhet over tinningen, som kan ligne på Tolosa-Hunt syndrom.

Behandling

Behandlingen for Tolosa-Hunt syndrom har som mål å redusere betennelse og lindre symptomer.

Kortikosteroider. Behandlingen består vanligvis av høye doser prednisolon (80-100 mg/d) i tre dager, etterfulgt av gradvis reduksjon av dosen. Man forventer effekt innen 24-48 timer. Synsforstyrrelser og nervesymptomer kan imidlertid vedvare i flere uker etter behandlingsstart.

Immunsuppressiva. I sjeldne tilfeller kan det være behov for steroidsparende DMARDs-behandling med ciclosporin A (Sandimmun), metotreksat, azathioprin (Imurel), mykofenolat (CellCept) eller biologisk i form av infliksimab (Amrutkar C, 2023).

Analgetika: Ved behov kan smertestillende midler, som NSAIDs eller opioider (kortvarig), brukes for å lindre smerter.

Sykdomsforløp

De fleste pasienter med Tolosa-Hunt syndrom har god prognose og opplever fullstendig eller nesten fullstendig bedring med behandling.

Uten behandling kan hver sykdomsepisode vare opptil 8 uker.

Sykdommen har imidlertid et tilbakevendende forløp hos 30-40% av pasientene, med måneder eller år mellom hvert anfall. Oftest angripes samme side hver gang.

Litteratur

• Amrutkar C, 2023.
• Dutta P, 2021
• Mendez JA, 2009
• Kline L, 2001