Innledning:

En adekvat klinisk revmatologisk undersøkelse er fundamental for diagnostisering og behandling av revmatiske sykdommer. Legen må kunne selvstendig planlegge og utføre en målrettet klinisk undersøkelse av aksialskjelettet (rygg), perifere ledd og relevante ekstraartikulære organsystemer. Dette inkluderer en grundig perifer nevrologisk undersøkelse og kartlegging av potensielle ekstraartikulære manifestasjoner.

Utredning av artrittsykdommer:

Utredningen initieres med en detaljert anamnese, spesielt rettet mot symptomer fra ledd og rygg (se eget kapittel for detaljer).

Etter anamnesen følger en systematisk klinisk undersøkelse av ledd og rygg. Det er essensielt å være oppmerksom på at både inflammatoriske artrittsykdommer og spondyloartritter kan affisere andre organsystemer, og en kartlegging av ekstraartikulære manifestasjoner (kan omfatte kan omfatte øyne, hud, nerver, lunger, hjerte, nyrer og perifert nervesystem) er derfor nødvendig.

Klinisk undersøkelse av Ledd

Differensialdiagnostiske overveielser ved leddsmerter inkluderer:

• Artralgi: Leddsmerter uten objektive kliniske funn på inflammasjon. Det er viktig å differensiere om smerten har intraartikulær eller periartikulær (muskler, sener, bursa) opprinnelse.
• Myalgi: Muskelsmerter.
• Kronisk smertesyndrom: Generaliserte smerter, eksempelvis fibromyalgi, som kan koeksistere med revmatisk sykdom.
• Artritt: Objektive tegn på leddbetennelse.

Karakterisering av leddsymptomer

Lokalisering. Nøyaktig lokalisering av smerten er viktig. Ved leddsmerte (artralgi) bør en først undersøke om symptomene stammer fra selve leddet eller fra muskler, sener, bursa eller andre strukturer omkring.

Symptomatologi:

• Inflammatorisk artritt: Morgenstivhet (> 1 time), smerte og stivhet bedres ved aktivitet.
• Degenerativ leddsykdom (artrose): Belastningsrelaterte smerter, kortvarig morgenstivhet (< 30 minutter), bedring i hvile initialt, men økende smerter ved langvarig aktivitet.
• Myalgi og senesmerter: Økende smerter ved aktivitet.
• Fibromyalgi:  Kroniske, generaliserte smerter i armer, ben, nakke og rygg. Vær oppmerksom på at smertesyndromer opptrer oftere ved samtidig annen revmatisk sykdom.
• Barn som halter kan ha ulike bakenforliggende tilstander. Juvenil artritt er en av dem.

Kliniske funn ved artritt.

Inspeksjon:

• Hevelse: Synovial fortykkelse som en bløt hevelse rundt leddet.
• Erytem: Rødhet over leddet er ofte fraværende, utenom ved hissig artritt, akutt krystallartritt eller infeksiøs artritt.
• Deformiteter/feilstillinger: Indikerer ofte kronisk sykdom (se beskrivelse under).
• Kontrakturer: Begrenset aktiv og passiv bevegelighet.

Palpasjon:

• Synovitt: Palpabel fortykkelse av synovialhinnen, spesielt ved knokkelprominenser som MCP-ledd, malleoler, sulcus nervi ulnaris og recessus superior i kneet.
• Hydrops: Fluktuerende væskeansamling intraartikulært.
• Økt varme: Lokal temperaturøkning over affisert ledd.
• Benet fortykkelse: Palperes ved artrose, typisk i distale (DIP) og proksimale (PIP) interfalangealledd samt carpometacarpalleddet i tommelen (CMC-1).

• Bevegelighet: Redusert aktiv og passiv bevegelsesutslag.
• Funksjonell vurdering: Halting hos barn kan indikere juvenil artritt eller andre tilstander. Knyttedefisitt i hender.

Differensiering mellom Artritt og Artrose

Ved mistanke om artritt kan en først om typiske kliniske kjennetegn foreligger og om disse klart kan skilles fra degenerativ sykdom/ artrose (se tabell nedenfor).

Spesifikke leddaffeksjoner og kliniske kjennetegn:

Hvilke ledd som er affisert og lokalisering av artritt er av betydning både med tanke på bakenforliggende diagnose og konsekvens for fysisk funksjon.

• Oligoartritt i store ledd (og rygg): Mer typisk for spondyloartritt enn revmatoid artritt.
• Daktylitt. Diffus hevelse i hele sin lengde av en eller flere fingre eller tær (pølsefinger/tå), assosiert med spondyloartritter.
• Entesopati/entesitt. Inflammasjonstegn ved senefester (f. eks. akillessenen, plantarfascien) vil styrke mistanke om spondyloartritt.
• Monoartritt (akutt): Plutselig debut av artritt i ett ledd med smerte, varme og erythem, ofte forårsaket av infeksjon (unntak: borrelia, tuberkuløs artritt) eller krystallartritt. For nærmere kartlegging suppleres ofte den kliniske leddundersøkelsen med ultralydundersøkelse av ledd.

Ledd-deformiteter (ved langvarig sykdom, spesielt revmatoid artritt):

• Svanehals deformitet i fingre (1 på illustrasjonen). Hyperekstensjon i PIP-ledd og fleksjon i DIP-ledd.
• Knapphulls deformitet i fingre (2 på illustrasjonen). Hyperfleksjon i PIP-ledd og ekstensjon i DIP-ledd.
• Ulnar deviasjon i fingres MCP-ledd (3 på illustrasjonen). Ofte med radial deviasjon i håndleddet.
• Volar subluksasjon i grunnledd (4 på illustrasjonen)
• Z-deformitet (90-90 stilling, skomakertommel, 5 på illustrasjonen). Fleksjon i MCP-leddet og hyperekstensjon i IP-leddet.
• Radial deviasjon i håndledd (6 på illustrasjonen)
• Tendovaginitt over håndledd (7 på illustrasjonen)
• Revmaknuter / noduli (8 på illustrasjonen)
• Prominerende capitulum ulnae (9 på illustrasjonen)
• Bajonett stilling i håndleddet (håndrygg nedsunket i forhold til underarm). Dorsal subluksasjon av ulna i forhold til radius.
• Bredde-øket forfot og nedsunkne MTP-ledd gir trykkpunkter.
• Revmatiske noduli: Subkutane knuter, typisk på ekstensorsiden av albuer og fingre.

Vennligst les mer i kapittelet om revmatoid artritt

Undersøkelse av Rygg (Aksialskjelettet):

• Uspesifikke ryggsmerter: Utgjør majoriteten av akutte ryggsmerter (Werner EL, 2002).
• Nerverotsaffeksjon: 5-10% av akutte ryggsmerter, vanligvis affeksjon av L4, L5 eller S1.
• Spesifikke ryggsmerter: < 5%, kan indikere inflammatorisk ryggsmerte (spondyloartritt) eller nerverotskompresjon (isjias, cauda equina-syndrom). Alvorlig underliggende patologi er sjelden (< 1%).

Klinisk undersøkelse av nakke og rygg

Før undersøkelsen gjøres en målrettet anamnese for å kartlegge ev.  inflammatorisk ryggsmerte (vennligst se eget kapittel).

Observasjon

• Pasientens gange, bevegelser og ryggens form
• Nakkens og ryggens naturlige krumninger: Cervikal lordose, thorakal kyfose, lumbal lordose er normalt. Skoliose?
• Tegn til pareser (droppfot, muskelatrofi, problemer med hæl- og tå-gange).
• Avflatning av lumbal lordose eller avvergeskoliose.
• Påfallende mye nakkefett ses ved kortikosteroid bivirkning eller ved Cushing syndrom (kortisol overproduksjon). 

Palpasjon.

• Smerte eller påfallende ømhet ved lett eller moderat trykk kan definere “tenderpoints” i muskler og senefester, slik en ser ved fibromyalgi og regionale smertetilstander.
• Redusert muskelstyrke i nakken ved myositt eller non-inflammatorisk myopati kan medføre “drop-head” eller annen svakhet i nakkemuskler.

Måling av bevegelighet

• Cervicalcolumna skal normalt ha følgende bevegelighet: 55° ekstensjon, 45° fleksjon forover, 70° rotasjon og 45° lateral fleksjon, men med store normal-variasjoner. Reduserte utslag skyldes oftest myalgi, men også degenerative forandringer/spondylose, DISH og artritt (revmatoid artritt, JIA, særlig polyartikulær type) kan foreligge. 

Thoracolumbalcolumna:

• Ekstensjon (spondylometri). Ved mistanke om ryggsykdom, særlig inflammatorisk ryggsykdom ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, bør columnas ekstensjon (spondylometri) registreres
• Lumbal fleksjon (Schobers test): Måler lenderyggens fleksjon.
• Thoraksekskursjon: Thoraks-skjelettets bevegelighet
• Lateralfleksjon: Redusert sidebevegelighet i lumbalcolumna er ofte tidlig tegn på spondylitt.

Det første tegnet spondylitt er ofte redusert sidebevegelighet av lumbalcolumna med noe senere avflatning av dennes naturlige lordose. Kvinner kan imidlertid bevare lenderyggens krumninger i lang tid. Dernest reduseres columnas ekstensjon (målt med spondylometri), så lenderyggens fleksjon (Schobers test, se illustrasjon) og sist columnas fleksjon (spondylometri) og thoraks-ekskursjon. Totalbevegeligheten av columna med fleksjon og ekstensjon fra L5 til C7 (vertebra prominens) måles med spondylometer. Litteratur: Spallek M, 2007 (yrkesmedisin: undersøkelse av nakke, skuldre rygg).

Undersøkelse av Muskulatur

Observasjon. Muskelatrofi (inaktivitet, nevropati, myopati, myositt), hypertrofi (myopati, trening, hormoninntak), fascikulasjoner eller asymmetrisk fordeling (nevrogen sykdom).

Palpasjon kan si noe om økt muskeltonus (usikker betydning). Imidlertid kan tegn til kronisk og generalisert smerte indikere et smertesyndrom som fibromyalgi eller annen non-inflammatorisk smerte. Ved polymyalgia revmatika (PMR) er muskulaturen vanligvis normal ved klinisk undersøkelse. Økt varme eller påfallende kulde i huden over muskler kan indikere henholdsvis inflammasjon, infeksjon eller redusert blodsirkulasjon (iskemi) ved nedsatt temperatur. Hevelser kan være fluktuerende ved abscesser, cyster og andre væskeansamlinger. Muskeltonus, spasmer og fascikulasjoner kan indikere non-inflammatorisk myopati. I noen tilfeller påvises krepitasjoner over sener ved tendinitt.

Funksjonstester: Ved myositt  er proksimal kraftsvikt og atrofi vanligst:

• Kan pasienten reise seg fra stolen uten å bruke armstøtter?
• Reiser pasienten seg fra huk-sittende uten problemer?
• Løfter pasienten begge armene mot tyngdekraften og over hodet?
• Kan nakken kan skyves fremover og bakover mot moderat motstand?

Nevrologisk vurdering 

Orienterende nevrologisk undersøkelse er aktuelt ved rygg- og nakkesymptomer. En vurderer åpenbare tegn til nerverotsaffeksjon med nevrogene utfall og isjas. Ved artrittsykdommer kan det perifere nervesystemet angripes, oftest i form av mononevritt, sjeldnere polynevropati.

• Beskrivelse av revmatologisk anamnese og klinisk undersøkelse er også å finne i kapittelet om utredning, behandling og oppfølging.
• Vennligst se også eget kapittel om Rygg- og nakkesmerter, prolaps og isjas.
• Generelt er nevrologiske manifestasjoner ved revmatisk sykdom også beskrevet i eget kapittel.

 

Undersøkelse av andre organsystemer (Ekstraartikulære Manifestasjoner):

• Hud. Inspiser for psoriasis (hud, hårbunn, negler), revmatiske noduli (lokalisasjon), vaskulittiske sår, ekkymoser (kortikosteroider), lupus -erythematosus (sommerfuglutslett, alopeci), “mekanikerhender” (antisyntetasesyndromet), hudmanifestasjoner ved vaskulitt.
•  Lunger: Auskultasjon (redusert respirasjonslyd, krepitasjoner), perkusjon (høytstående lungegrense ved pleuravæske). Vær oppmerksom på asymptomatiske lungemanifestasjoner ved revmatoid artritt og andre systemiske sykdommer (Ascherman DP, 2010). Medikamentindusert ILD (metotreksat, leflunomid, TNF-hemmere). Vennligst les om lungeforandringer ved revmatisk sykdom i eget kapittel

Ved revmatoid artritt overses tilfeller av sykdomsrelaterte relaterte lunge-manifestasjoner. Også behandling med metotreksat, leflunomid og TNF-hemmere kan forårsake interstitiell lungesykdom (ILD)

• Hjerte: Auskultasjon (regelmessig rytme, gnidningslyder ved perikarditt, bilyder ved klaffepatologi), palper perifere pulser, mål blodtrykk. Vurder risiko for akselerert aterosklerose ved kronisk inflammasjon.  Perikarditt forekommer ved aktiv revmatoid artritt, Stills sykdom og ved systemiske bindevevssykdommer, særlig SLE. Koronarsykdom blant yngre kan indikere vaskulitt i koronararterier (Kawasaki hos barn, Takayasus arteritt blant unge kvinner). Kardiale manifestasjoner er beskrevet i eget kapittel om hjertet og revmatisk sykdom.
• Øyet og syn. Inspiser for rødhet, smerte. Spør om synsforstyrrelser, tørrhet (sicca). Vær oppmerksom på skleritt (synstruende). Skleritt skal behandles av øyelege. Også ved ANCA-vaskulitt er øyemanifestasjoner vanlig. Sicca / tørrhet ses ved sekundært Sjøgrens syndrom. Vennligst les om øye-manifestasjoner ved revmatiske sykdommer i eget kapittel.
• Gastrointestinalt. Spør om kronisk diaré (inflammatorisk tarmsykdom, reaktiv artritt, cøliaki, Whipples sykdom, amyloidose). Gastrointestinal manifestasjon ved revmatisk sykdom er beskrevet i eget kapittel

Litteratur

Vilella CR, 2020