Diagnosekoder ICD-10:: M10.0

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05

ATC koder: Behandling med: triamcinolon (Lederspan): H02AB08, betametason (Celeston Chronodose). Anakinra : L04AC03

Definisjon

Urinsyregikt er en krystall-artritt som oppstår når urinsyrekrystaller dannes og samler seg i leddene. Dette kan føre til akutte anfall med smerte, hevelse og rødhet, ofte i stortåen, men kan også forløpe kronisk og mindre dramatisk. En ser da innlagring av urinsyre-tofi subkutant og cyste-lignende, usurer (billett-klipp) i ledd. Podagra er akutt urinsyregikt i stortåens MTP-1.

Urinsyregikt kan diagnostiseres på klinisk grunnlag når det foreligger raskt utviklende monoartritt med tydelig hevelse og rødhet, ofte med involvering av MTP-1 ledd (stortå/podagra). Påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæske sikrer diagnosen. Infeksjon (infeksiøs/septisk artritt), hissig reaktiv artritt (yngre personer) og kondrokalsinose / pyrofosfatartritt (eldre) er de nærmeste differensialdiagnosene (Dalbeth N, 2021; Clebak KT, 2020).

Historikk

Urinsyregikt er en av de eldste sykdommene vi kjenner til. Den ble beskrevet av egypterne allerde 2.640 år før Kristus. Hippokrates i det 5. århundre kalte urinsyregikt i stortåens grunnledd (podagra) for “de rikes artritt” og postulerte at den var forårsaket av høyt inntak av alkohol og mat.

Kolkisin ble brukt som behandling av grekerne for mer enn 2000 år siden, men indikasjonen ble spesifikt beskrevet av legen Alexander av Tralles i år 600 (Nuki G, 2006).

Urinkrystallene ble beskrevet av Scheele i 1776.

Sir Archibald Garrod (1857-1936, St. Bartholomew, England) var den som påviste sammenhengen mellom hyperurikemi og urinsyregikt.

Forekomst

Urinsyregikt er en av de vanligste inflammatoriske revmatisk sykdommene og rammer omtrent 3-6% av menn og 1-3% av kvinner i vestlige land (Dalbeth N, 2016). Risiko for sykdommen er svært avhengig av alder, kjønn og livsstil. Den er sjelden før 20 års alder. En større svensk spørreundersøkelse identifiserte overvekt, lite mosjon og stort alkoholinntak som risikofaktorer (Dehlin M, 2022).

Prevalens. Blant personer over 75 år er prevalensen i Storbritannia 7% hos menn og 4% hos kvinner (Kuo CF, 2015). I lavere aldergrupper affiseres menn opptil ni ganger hyppigere enn kvinner.

Insidens. Den årlige insidensen er omkring 45-62 per 100.000 og økende de siste tiårene, særlig blant kvinner (doblet fra 1977-1996 og økt med 44% fra 1994-2007). Mulige årsaker er høyere levealder, flere med kronisk nyresvikt, diett-endringer, overvekt og bruk av diuretika. Mulige beskyttende faktorer (som reduserer forekomsten) er planteoljer, fettfrie meieriprodukter, vitamin C og kaffe.

Sykdomsårsak

Inntak, produksjon og sekresjon. Urinsyregikt skyldes at urinsyrekrystaller felles ut i ledd når konsentrasjonen av urinsyre i blodet har nådd et for høyt nivå (Zhu Y, 2012). Grensen for løseligheten til urat er omkring 400 micromol/L. Oftest påvises urinsyre (urat) i nivåer over 420 mmol/l eller adskillig høyere i serum ved urinsyregikt. Konsentrasjonen er avhengig av produksjon og utskillelse. Urinsyrenivået øker ved tilførsel av purinrik næring (rødt kjøtt, innmat og sjømat), høy endogen produksjon (genetisk) og lav utskillelse via nyrene (nyresvikt), hvorav redusert utskillelse via nyrene står for ca. 90% av tilfellene med urinsyregikt.

Kosthold. Næringsmidler som kjøtt, innmat, sjømat og øl er spesielt rike på purin. Øl øker risikoen mer enn vin og sprit Urinsyre dannes under nedbrytning av DNA. Når DNA spaltes til nukleotider oppstår purinbaser. Disse nedbrytes til hypoxantin og xantin som under påvirkning av enzymet xanthinoksidase danner urinsyre. Oppløseligheten av urinsyre avtar (dvs. krystalliseringen øker) ved dehydrering og med synkende temperatur (distalt i ekstremiteter). Monosodium uratkrystaller deponeres i ledd og utløser en immunologisk kaskade. Denne innebærer at fagocyterende celler produserer cytokiner og kemokiner som IL-1, TNF-alfa, IL-6 og IL-8 (Singh JA, 2011).

Overproduksjon. Andre årsaker til høy urinsyre i blodet er overproduksjon av urinsyre ved økt celle-død f. eks under kreftbehandling, hemolyse, rhabdomyolyse, i mindre grad ved psoriasis og ved ulike inflammatoriske sykdommer. Alkoholisme eller genetisk betingede metabolske lidelser kan også øke urinsyreproduksjonen. Psoriasis medfører økt noe økt celledød og gir ofte lett hyperurikemi.

Utskillelse. Omkring 2/3 skilles ut i urin og 1/3 med avføringen. I nyrene filtreres urinsyre slik at ca. 50 % utskilles for så igjen å bli reabsorbert, slik at bare ca. 10 % av den opprinnelige filtrerte urinsyren utskilles i urinen. Prosessen foregår i proksimale tubuli. Angiotensin II reseptor-antagonister reduserer den initiale reabsorpsjonen, slik at mengden urinsyre som skilles ut i urin økes. Også vitamin-C øker utskillelsen. Diuretika, alkohol, lav-dose acetylsalisylsyre (ASA), ciklosporin og takrolimus hemmer derimot den aktive utskillelsen med nedsatt ekskresjon av urinsyre som resultat.

Genetikk. Arvelig økt urinsyrenivå og urinsyregikt forekommer. Det kan illustreres ved at monozygote tvillinger har mer lik urinsyreutskilling enn kontrollpersoner. Arveligheten for utskillelsen er beregnet til 60% (Emmerson BT, 1992).

Lesch-Nyhans syndrom (Michal Lesch 1938-2008 og William Nyhan f 1926) er en X-kromosomal recessiv genetisk metabolsk sykdom som påvirker purinmetabolismen. Sykdommen medfører svært høye nivåer av urinsyre i blodet. Ubehandlet ses nyrestener, nyresvikt, og urinsyregikt (Bell S, 2016).

Risikofaktorer for urinsyregikt (Hainer BL, 2014)

Symptomer

Symptomene på urinsyregiktanfall er oftest intense smerter som utvikler seg i løpet av få timer.

Akutt artritt. Smertefull hevelse, økt varme og hovent, oftest begrenset til ett ledd (monoartritt). Smerten kan være så intens at selv lett berøring f. eks. av et laken kan virke uutholdelig.

MTP-1 er vanligste affiserte ledd (ca. 60%, podagra). Urinsyregikt ses også i øvrige MTP ledd, ankler (ca. 40%), knær, håndledd og albue-ledd. Noen pasienter har oligo- eller polyartikulær affeksjon. Ledd som er tidligere skadet, f. eks  artrose-ledd angripes spesielt ofte.

De akutte anfallene når vanligvis maksimal intensitet innen 24 timer og klinger av innen 1-2 uker. Krystallene kan avleires i brusk (øret) og underhud i form av urinsyre-tofi (Clebak KT, 2020; Dalbeth N, 2021).

Kronisk urinsyregikt: 

Urinsyre-tofi er typisk for kronisk urinsyregikt. De gjenkjennes ved gulhvite, kalklignende knuter som skinner gjennom huden. Typiske lokalisasjoner er fingerpulpa, øreflipper, olecranon bursa, over knær og tær. Tofi kan ofte palperes eller vises ved bildediagnostikk. I noen tilfeller kan funnene mistolkes som metastaser fra kreft (Thompson JW, 2021).

Vedvarende stive og hovne ledd: Intensiteten i smerten kan også være svakere enn i et akutt anfall, men leddene kan føles ømme og ha nedsatt bevegelighet (Strand V, 2024).

Leddskader: Over tid kan krystallansamlingene føre til permanente skader på leddene. Dette kan gi deformiteter og redusert bevegelighet, noe som kan påvirke dagligdagse funksjoner .

Utredning

Målet med utredningen er å stille en riktig diagnose som grunnlag for optimal behandling. Anamnesen med det beskrevne, kliniske sykdomsbilde er viktig, kombinert med høyt urinsyre/urat-nivå i serum. I noen tilfeller er også leddvæskeundersøkelse og bildediagnostikk nødvendig (Qaseem A, 2016).

Diagnosen urinsyregikt skal ikke stilles utelukkende på bakgrunn av høy urinsyre i blodet.

Anamnesen kartlegger aktuelle symptomer og forløp, slik som tidligere episoder og disponerende risikofaktorer.

Klinisk undersøkes angrepne ledd, brusk, bursa, detn ytre øret, sener og huden (tofi). Man gjør også en generell undersøkelse med organstatus.

Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, celletellinger, elektrolytter, lever- og nyrefunksjonsprøver og urinsyre i blodprøver. Urinen kan undersøkes for utskillelse av urinsyre, særlig blant unge pasienter og ved uvanlig alvorlige forløp. Dette for å skille overproduksjon med høy utskillelse (>800mg/døgn) fra tilfeller med redusert utskillelse/retensjon av urinsyre i blodet, noe som har behandlingsmessig betydning. 

Mikroskopi av leddvæske med påvisning av krystaller i leddvæske ved mikroskopi i polarisert lys eller fasekontrast-mikroskopi kan sikre diagnosen.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder eller CT kan påvise runde erosjoner (“billett-klipp”) ved angrepne ledd. I alvorlige tilfeller kan destruktive leddforandringer påvises. Krystallavleiringer kan vises ved ultralydundersøkelse (dobbelt kontur, tofi, “snøstorm”), men sensitiviteten er noe lav (Ogdie A, 2017; Zhang Q, 2018).

Spekroskopi og Dual Energy CT (DECT) er en mer resurskrevende metode som kan brukes i spesielle tilfeller (Chou H, 2017).

Komorbiditet. Ved påvisning av urinsyregikt, bør en alltid vurdere om komorbiditet som nyresvikt, hjertesvikt, hypertensjon, diabetes eller hyperlipidemi foreligger (Clebak KT, 2020).

Klassifikasjonskriterier (ACR/EULAR)

1. Obligatorisk: Minst en episode med hevelse, smerte eller ømhet i perifert ledd eller bursa.
2. Hvis leddvæske viser urinsyrekrystaller i ledd eller bursa er diagnosen sikker.
3. Kliniske kriterier:

Kalkulator for klassifisering (University of Aukland)

• Lenke til side med urinsyregikt- kalkulator

Differensialdiagnoser

Til tross for at urinsyregikt er en relativt vanlig og klassisk artrittsykdom blir den ofte feildiagnostisert. Også andre tilstander kan gi symptomer med leddsmerter, hevelser og rødhet over ledd:

• Artrose i stortå (hallux valgus, hallux rigidus): Gir smerter og stivhet i stortåens grunnledd som er et typisk sted for urinsyregikt (podagra).
• Erysipelas: Bakteriell hudinfeksjon med rødhet, hevelse og smerter som kan ligne på et akutt urinsyregiktanfall.
• Erythema nodosum. Knuterosen med smertefulle, røde knuter ofte på legger som kan forveksles med urinsyregikt, spesielt ved sarkoidose /Løfgrens syndrom eller IBD-relatert artritt
• Infeksiøs (septisk) artritt. Kan også begynne som akutt artritt med smerter, rødhet og hevelse. Behandlingsmessig er det svært viktig å skille denne fra urinsyregikt.
• Oksalsyre-/oxalose artropati: Artritt forårsaket av oksalsyreavleiring i ledd, som kan ligne på kronisk urinsyregikt hos dialysepasienter.
• Metastaser. Kreft spredning til skjelett kan gi smerter og hevelse som kan ligne på urinsyregikt. Omvendt kan urinsyretofi feiltolkes som metastaser (Thompson JW, 2021).
• Nekrotiserende fasciitt/bakteriell cellulitt: Alvorlig hud- og bløtvevsinfeksjon med raskt progredierende sterke smerter, rødhet og hevelse som kan ligne på et komplisert urinsyregiktanfall.
• Psoriasisartritt: Kan affisere stortåens grunnledd og gi symptomer som ligner på urinsyregikt.
• Pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose). Forårsaket av kalsiumpyrofosfatkrystaller som kan gi akutte anfall som ligner på urinsyregikt, spesielt hos eldre (pseudogikt). Begge tilstander respondere godt på NSAIDs. 
• Reaktiv artritt. Utløst av en infeksjon kan medføre hissig artritt som ligner på urinsyregikt.
• Sarkoidose kan gi leddsmerter, erythema nodosum og artritt som kan forveksles med urinsyregikt.
• Traume. Skade på et ledd kan gi smerter, hevelse og rødhet som kan ligne på et akutt urinsyregiktanfall.

Behandling

Behandlingsmål. Urinsyregikt kan behandles effektivt, men i praksis er det likevel vanskelig (Fisher MC, 2017). Konkrete mål med behandlingen (“treat to target”) vil være å behandle akutte anfall og forebygge og behandle kroniske tilfeller, slik at varig leddskade hindres (Khanna D, 2012).

Norske og internasjonale retningslinjer har vanligvis som mål at urinsyrenivået i blodet skal være under 360 µmol/l. For pasienter med mer alvorlig sykdom, som for eksempel har tofi, anbefales et lavere nivå, ofte under 300 µmol/l (FitzGerald JD, 2020).

Livsstil. Risikofaktorer inkluderer fedme, uheldig kosthold (purinrikt kjøtt, sjømat) og mye alkohol. Pasientene bør derfor rådes til inntak av lite kjøtt, fruktose-tilsatte matvarer og alkohol. Plantebasert næring anbefales.

Vektkontroll: Vektreduksjon anbefales for overvektige, men det er viktig at dette skjer gradvis, fordi raskt vekttap kan utløse anfall.

Hydrering: Drikke rikelig med vann bidrar til å skylle ut urinsyre via nyrene.

Ved akutt anfall er det en fordel å komme raskt i gang med behandlingen (innen 24 timer). Behandlingsvarigheten er ofte  7-10 dager. Det finnes ulike behandlingsalternativer (Abishek A, 2017):

• Is-pakninger eller annen nedkjøling og hvile supplerer medikamentelle tiltak.

Medikamenter i akutt fase:

• NSAIDs er oftest første-valget. Etorikoksib (Arcoxia) tabletter 120mg x 1 eller naproksen tabletter (500mg x 2) så lenge det er behov, eller 1-2 dager etter anfallet er over er vanlige valg. Vær oppmerksom på at NSAIDs har økt bivirknings-risiko hos eldre og ved nyre-, mage-tarm eller hjerte-kar sykdommer.
• Glukokortikoid, oftest prednisolon tabletter (vanlig dose er 30mg/dag i 3-5 dager). Brukes ved utilstrekkelig effekt av NSAIDs eller kontraindikasjoner.
• Kolkisin tabletter. Brukes ved kontraindikasjoner mot NSAIDs eller at kortikosteroider ikke kan brukes. Første dag gis Kolkisin 1 mg (2 tabletter a 0,5mg), deretter 0,5 mg (1 tablett) en time senere. Noen påfølgende dager med 0,5mg x 2-3 er vanligvis tilstrekkelig. De vanligste bivirkningene er relatert til mage-tarm-systemet og de oppstår ofte ved høyere doser. Benmargssuppresjon er sjelden, men potensielt alvorlig.
• Injeksjoner. I noen tilfeller installeres triamcinolon (Lederspan) direkte i leddet med tilstrekkelig effekt. Det kan være en effektiv behandling som kan redusere behovet for annen behandling hos noen.
• Biologiske legemidler: I vanskelige tilfeller (kontraindikasjoner, intoleranse eller utilstrekkelig respons) benyttes biologisk legemiddel i form av canakinumab (Ilaris) eller anakinra (Kineret) (FitzGerald JD, 2020) En injeksjon anakinra daglig over tre påfølgende dager pleier å være tilstrekkelig. Behandling utenfor godkjent indikasjon krever ekstra oppmerksomhet. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

Dersom symptomene ikke bedrer seg i løpet av 24-72 timer fra behandlingsstart, bør diagnosen vurderes på ny.

Forebyggende medikasjon

Hos pasienter med mer enn ett-to årlige anfall, uvanlig høye mengder urinsyre i blodet (> 800 mmol/l), tofi eller tegn til nyresvikt er det det aktuelt å forsøke å redusere mengden urinsyre i blodet. Det er vanligvis ikke behov for slik medikasjon ved asymptomatisk hyperurikemi eller anfall sjeldnere enn en gang årlig (Kannah D, 2012).

Asymptomatiske. Det er ikke enighet om nytten av å senke nivået av serum urinsyre med medikamenter hos asymptomatiske pasienter med hyperurikemi (Petreski T, 2020). Kosthold- og livsstil bør uansett tilpasses. Svært høye verdier (>850 mmol/l) har vært antatt å disponere for nye urinsyregikt-anfall, men tilstrekkelig dokumentasjon for dette mangler. Økende verdier for urinsyre, vedvarende høyt alkoholkonsum og behandling med diuretika er risikofaktorer som kan tilsi behandlingsindikasjon.

Allopurinol (urikostatikum) er vanligvis første-valget blant urinsyresenkende medikamenter. Det virker ved å hemme xantinoksidase som er nødvendig for produksjonen av urinsyre. Doser på 200­-300 mg/dag er oftest benyttet. Historisk har en initiert denne forebyggende behandlingen ca. to uker etter et anfall er overstått. Nyere data tyder imidlertid på at oppstart under et anfall kan være fordelaktig (Hill EM, 2015; Taylor TH, 2012).

En kan begynne forsiktig med en lav dose allopurinol, for eksempel 50-100mg/dag, fordi enkelte få hypersensitivitets-reaksjoner. I oppfølgingen bør celletellinger gjøres (leukopeni) og nyre- og leverfunksjon overvåkes (FitzGerald JD, 2020). Pasientinformasjon er tilgjengelig fra Revmatologisk forening/Legeforeningen.

Febuksostat (urikostatikum): Hemmer også xantin oksidase og er et alternativ for eksempel ved nyresvikt eller intoleranse for allopurinol. Febuksostat skal imidlertid ikke brukes ved alvorlig kardiovaskulær sykdom. Pasientinformasjon er tilgjengelig fra Revmatologisk forening/Legeforeningen.

Probecid (urikosurikum) øker utskillelsen av urinsyre gjennom nyrene (hemmer den tubulære reabsorpsjonen). Doseringsforslag er tabl. 250 mg x 2 første uke, deretter 1000-1500 mg per døgn. Ved nyresten som består av urinsyrekrystaller må enten urinen alkaliseres (med Natron og PH-kontroller) eller en velger et annet preparat. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

Lesinurad (urikosurikum): Behandlingsforslag er tabl. 200 mg x 1 som hemmer urinsyre reabsorpsjon i nyretubuli slik at urinsyre skilles ut i økte mengder. Lesinurad kan kombineses med allopurinol eller febuksostat når monoterapi med disse ikke er tilstrekkelig. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

IL-1-hemmere kan brukes som en bro i oppstartsfasen av urinsyresenkende behandling.

Varighet av urinsyre-senkende behandling er generelt tre måneder etter at behandlingsmålet er nådd hos pasienter uten urinsyretofi og seks måneder etter oppnådd behandlingsmål ved tofi. Oppfølging hver 6. måned med kontroll av urinsyrenivået i blodet er aktuelt, også etter at behandlingsmålet er nådd (ACR: Khanna D, 2012).

Prognose

Prognosen for urinsyregikt er individuell. For de fleste er urinsyregikt en håndterbar tilstand med riktig behandling.

De fleste pasientene får bare noen få anfall av urinsyregikt i løpet av livet, og disse kan håndteres effektivt som beskrevet. Andre pasienter kan ha trenge langvarig eller kontinuerlig behandling på grunn av betydelig forhøyet urinsyrenivå (hyperurikemi) og kronisk urinsyregikt.

Pasienter med urinsyregikt har økt risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom som myokardinfarkt og hjerneslag (Disveld IJM, 2018). Det er funnet en sammenheng mellom hyperurikemi og urinsyregikt og tidlig død, selv hos personer uten andre kjente risikofaktorer for av kardiovaskulær sykdom (Lottmann K, 2012).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR 2023: Mandl P, 2024 (Bildediagnostikk og diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2020 (diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2016 (behandling)

ACR 2020: FitzGerald JD, 2020

ACR: Khanna D, 2012 (del1 utredning)

ACR: Khanna D, 2012 (del 2: behandling)

Britiske: Hui M, 2017

Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen

• Vennligst les generelt om behandlingsretningslinjer i eget kapittel.

Litteratur

Fernando A, 2024

Dalbeth N, 2021

FitzGerald JD, 2020

Abishek A, 2017

Robinson PC, 2016

Gliozzi M, 2015 (behandling)

MacFarlane LA, 2014

Becker MA, 2009

Uhlig T, Tidsskr nor legefor, 2016

Lianes O, Tidskr nor legefor 2020

Teksten er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.