Utprøvende behandling innen revmatologi

I behandlingen av revmatiske sykdommer står revmatologen ofte overfor komplekse kliniske utfordringer. Spesielt ved sjeldne, alvorlige eller revmatisk sykdom hos barn kan konvensjonell behandling være utilstrekkelig. I slike situasjoner kan utprøvende behandling være et nødvendig og noen ganger livreddende alternativ. Selv om disse medisinene ofte er grundig testet for sikkerhet og effekt, er det ikke alltid for den spesifikke diagnosen de brukes til (Fung A, 2021).

Definisjon og regulering

Utprøvende behandling defineres som all behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet. Dette inkluderer både legemidler uten markedsføringstillatelse (brukt på registreringsfritak) og godkjente legemidler som anvendes utenfor sin godkjente indikasjon (“off-label” bruk). Utprøvende behandling omfatter også udokumentert behandling som gis utenfor rammene av kliniske studier. Prinsipper for medisinsk utprøvende behandling er nedfelt i regjeringens stortingsmelding Meld St. 10 (2012-2013).

Bruken av utprøvende behandling er strengt regulert i Norge gjennom Pasientrettighetsloven, kapittel 3, regjeringens stortingsmelding Meld St. 10 (2012-2013)  og av Helsedirektoratets Nasjonal Veileder om Utprøvende behandling. Disse reguleringene sikrer pasientenes rettigheter og stiller krav til helsepersonell og institusjoner som tilbyr slik behandling

Når er utprøvende behandling aktuelt?

Utprøvende behandling gjelder både legemidler uten markedsføringstillatelse (på registreringsfritak) og godkjente legemidler som brukes utenfor godkjent indikasjon. Nasjonal Veileder om Utprøvende behandling som er utarbeidet og publisert av Helsedirektoratet nevner eksempler på utprøvende behandling:

• Pasienter som ikke kan delta i kliniske studier: Noen pasienter oppfyller ikke inklusjonskriteriene for pågående studier, selv om de potensielt kunne hatt nytte av den utprøvende behandlingen som undersøkes.
• Få pasienter med sjeldne tilstander eller barn: For svært sjeldne revmatiske sykdommer eller tilstander som primært rammer barn, kan det være mangel på etablert behandling grunnet begrenset forskning og få tilgjengelige studier.
• Alvorlig, livstruende sykdom: Ved aggressive og livstruende revmatiske sykdommer der konvensjonell behandling ikke har tilstrekkelig effekt, kan utprøvende behandling være et siste håp.
• Kombinasjon av etablert og utprøvende behandling: I noen tilfeller kan utprøvende behandling benyttes i kombinasjon med etablert behandling for å oppnå bedre effekt.
• Non-responder på konvensjonell behandling: Beherskelse av behandling av pasienter som ikke responderer på konvensjonell behandling en  nødvendig kompetanse for revmatologer. Utprøvende behandling er en viktig del av dette.

Revmatologen bør ha kunnskap om utprøvende behandling av flere grunner:

• Behandling av non-respondere: Revmatologen skal beherske behandling av pasienter som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkludert bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Utprøvende behandling er en sentral del av dette kompetanseområdet.
• Evidens- og erfaringsbasert medisin: Revmatologen skal ha god kunnskap om evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak. Ved utprøvende behandling er evidensgrunnlaget ofte svakere, og klinisk erfaring og nøye vurdering av potensielle fordeler og risikoer blir desto viktigere. Revmatologen må kritisk vurdere tilgjengelig (om enn begrenset) dokumentasjon og veie dette opp mot potensiell nytte for den enkelte pasient.
• Målstyrt behandling (“treat to target”): Selv ved utprøvende behandling er det essensielt å definere klare behandlingsmål og evaluere effekten regelmessig (jfr. start- og stopp-kriterier). Revmatologen må kunne implementere prinsipper for målstyrt behandling også i denne konteksten.
• Nasjonale og internasjonale retningslinjer: Revmatologen skal kjenne til nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger. Selv om utprøvende behandling faller utenfor standardanbefalinger, er det viktig for revmatologen å være oppdatert på eventuelle veiledende dokumenter og konsensusuttalelser innenfor fagfeltet.
• Etisk og juridisk ansvar: Revmatologen har et etisk ansvar for å tilby best mulig behandling samtidig som pasientens sikkerhet ivaretas. Dette krever grundig kjennskap til regelverket (Pasientrettighetsloven, Helsedirektoratets veileder) og evne til å håndtere de komplekse etiske dilemmaene som kan oppstå ved utprøvende behandling.
• Bidra til kunnskapsutvikling: Ved å dokumentere erfaringer med utprøvende behandling for eksempel i kvalitetsregistre som MEDUB (register for utprøvende behandling innen revmatologi), bidrar revmatologer til å bygge et kunnskapsgrunnlag som kan komme fremtidige pasienter til gode. Helsedirektoratets veileder understreker viktigheten av at sykehus har systemer for å samle og analysere data om nytte og risiko ved slik behandling.

Krav og anbefalinger til helsepersonell og institusjoner:

Helsedirektoratets veileder stiller konkrete krav til revmatologer som vurderer utprøvende behandling. Dette inkluderer:

• Vurdering av om relevante kliniske studier er tilgjengelige.
• Vurdering av andre behandlingsalternativer med bedre dokumentasjon.
• Nøye vurdering av forventet effekt og potensiell risiko.
• Plan for adekvat oppfølging av pasienten.
• Sørge for grundig informasjon og innhenting av informert samtykke fra pasienten, i tråd med Pasientrettighetsloven § 3-2. Kravene til informasjon og samtykke skjerpes ved utprøvende behandling. Pasienten skal også informeres om sin rett til å medvirke i behandlingsvalg.
  • -Lov om pasientrettigheter (§ 3-2)/Pasientrettighetsloven sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon til å ta informerte valg om behandlingen. Ved utprøvende behandling er grundig informasjon og samtykke spesielt viktig: Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. 
  • -Helsedirektoratet utdyper: Før slik behandling eventuelt tilbys, er informasjon til pasienten og samtykke viktig, se kapittel om krav til informasjon og samtykke ved utprøvende behandling. Kravene til informasjon og samtykke skjerpes ved utprøvende behandling. 
  • Pasientrettighetsloven beskriver også pasientenes rett til å medvirke til behandlingsvalg, noe som forutsetter at tilstrekkelig informasjon er gitt: Pasient eller bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasient eller bruker har blant annet rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal gis informasjon og høres. Det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet.
• Dokumentasjon av behandlingsmål (start-kriterier) og kriterier for seponering (stopp-kriterier), samt jevnlig evaluering av behandlingen.

Sykehusene har også et ansvar for å etablere systemer for å samle, analysere og tilgjengeliggjøre data om nytte og risiko ved utprøvende behandling, for eksempel gjennom kvalitetsregistre som MEDUB (register for utprøvende behandling).

Start- og stopp-kriterier

Før behandlingen starter: Det er avgjørende å sette klare behandlingsmål (“treat to target”) sammen med pasienten (start-kriterier). Disse målene kan inkludere redusert sykdomsaktivitet, mindre smerte og forbedret fysisk funksjon.

Underveis i behandlingen: Behandlingen bør jevnlig evalueres for å se om målene nås. Hvis ikke målene er oppnådd innen en forhåndsbestemt tidsramme, for eksempel 3-6 måneder, kan det være nødvendig å avslutte behandlingen på grunn av manglende effekt.

Langsiktig oppfølging:

Selv om behandlingen er vellykket i starten, er det viktig å fortsette å evaluere behovet for behandlingen over tid. Det er også viktig å vurdere om den positive effekten fortsatt er til stede. Hvis ikke, kan det være grunn til å avslutte behandlingen (stopp-kriterier).

Fordeler ved utprøvende behandling:

• Mulighet for effekt når annen behandling svikter: Den primære fordelen er potensialet for å oppnå sykdomskontroll og symptomlindring hos pasienter der standardbehandling ikke har gitt tilstrekkelig respons. Dette er særlig viktig ved komplekse og sjeldne sykdommer (jfr. REV 018).
• Persontilpasset behandling: Utprøvende behandling gir mulighet til å skreddersy behandlingen til den enkelte pasients unike sykdomspresentasjon og behov, spesielt relevant ved sjeldne systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt hos barn.
• Tilgang til nyere behandlingsmetoder: Det kan gi pasienter tilgang til de nyeste medisinske fremskrittene før de er formelt godkjent for den spesifikke indikasjonen.
• Bedret livskvalitet og prognose: For pasienter med alvorlige og progredierende sykdommer kan utprøvende behandling potensielt bremse sykdomsutviklingen, forbedre funksjonsnivået og øke livskvaliteten.

Ulemper og risikoer ved utprøvende behandling:

• Ukjent eller begrenset dokumentasjon om effekt og sikkerhet: Dette er den største ulempen. Effekten og de langsiktige bivirkningene av behandlingen er ofte ikke fullstendig kartlagt for den spesifikke tilstanden den brukes for.
• Potensial for alvorlige og uforutsette bivirkninger: Mangelen på omfattende sikkerhetsdata øker risikoen for uventede og alvorlige bivirkninger.
• Høyere kostnader: Utprøvende behandling kan ofte være kostbart, spesielt legemidler uten markedsføringstillatelse.
• Belastning for pasienten: Behandlingen kan innebære hyppigere kontroller, mer invasive prosedyrer og økt psykisk belastning knyttet til usikkerhet rundt effekten.
• Etiske dilemmaer: Beslutninger om utprøvende behandling kan reise komplekse etiske spørsmål knyttet til informert samtykke, forventninger og ressursbruk.

Referanser

Helsedirektoratet (om utprøvende behandling/Nasjonal veileder)

Pasientrettighetsloven

Fung A, 2021 (barn)