Definisjon

Grunnleggende prinsipper

Vaksiner er biologiske preparater som induserer aktiv immunitet mot spesifikke patogener. De inneholder antigener, som kan være svekkede eller inaktiverte mikroorganismer, eller deler av disse. Vaksinasjon stimulerer immunsystemet til å generere en adaptiv immunrespons, inkludert produksjon av hukommelses-B- og T-lymfocytter som gir langvarig beskyttelse. Vaksiner er et essensielt folkehelsetiltak for å redusere morbiditet og mortalitet knyttet til infeksjonssykdommer (Pollard AJ, 2021).

Levende vs. inaktiverte (døde) vaksiner

Levende, svekkede vaksiner inneholder levende, men svekkede mikroorganismer. Disse induserer en sterk immunrespons, men kan også potensielt forårsake sykdom hos personer med svekket immunforsvar. Eksempler er MMR-vaksine (meslinger, kusma og røde hunder), oral poliovaksine, BCG (tuberkulose)-vaksine og gulfebervaksine.

Med mindre det er en sterk medisinsk indikasjon og risikoen for naturlig infeksjon anses å være større enn risikoen for vaksineassosiert sykdom, skal immunsupprimerte pasienter derfor ikke få levende vaksiner. Derimot anbefales inaktiverte, døde vaksiner (se nedenfor).

Dersom pasienter med nedsatt immunforsvar har mottatt en levende vaksine, vil graden av immunsuppresjon og pasientens underliggende tilstand være avgjørende for om vaksinerelaterte komplikasjoner oppstår. Eksempler på komplikasjoner av levende vaksiner:

• Disseminert infeksjon: Vaksineviruset kan spre seg fra injeksjonsstedet til andre organer, forårsake systemisk sykdom og potensielt organsvikt.
• Kronisk infeksjon: Hos immunsupprimerte individer kan vaksineviruset etablere en vedvarende infeksjon som er vanskelig å behandle.
• Nevrologiske komplikasjoner: Enkelte levende vaksiner, som oral poliovaksine, kan i sjeldne tilfeller føre til nevrologiske komplikasjoner som paralyse.

Inaktiverte, døde vaksiner inneholder inaktiverte mikroorganismer eller deler av disse (antigener). De er derfor sikkre for bruk hos immunsupprimerte. De kan imidlertid kreve flere doser eller boosterdoser for optimal immunrespons. Eksempler: influensavaksine, pneumokokkvaksine, hepatitt B-vaksine, COVID-19-vaksiner og zoster-vaksinen Shingrix (Pollard AJ, 2021).

Vaksinasjon og revmatiske sykdommer

Risikovurdering

Pasienter med revmatiske sykdommer har økt risiko for infeksjoner på grunn av sykdommens natur og immundempende behandling (csDMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere eller kortikosteroider). Vaksinasjon er en sentral strategi for infeksjonsforebygging, men krever nøye balansering av effekt og sikkerhet (Keller M, 2022; Bass AR, 2023).

Viktige hensyn for revmatologer:

• Vaksineanbefalinger: Identifisering av prioriterte vaksiner og optimalt vaksinasjonstidspunkt.
• Medikamentinteraksjoner: Vurdering av effekten av immundempende legemidler på vaksineeffektivitet, og tilpasning av vaksinasjonsstrategier.
• Bivirkningshåndtering: Gjenkjenning og behandling av vaksinerelaterte bivirkninger.

Vaksinasjon og immundempende behandling

Immunsupprimerende medisiner som csDMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere og kortikosteroider kan påvirke både effekten og sikkerheten av vaksiner. Derfor er det viktig å ta forholdsregler (Bass AR, 2023):

• Unngå levende, svekkede vaksiner: Disse er generelt kontraindisert.
• Timing av vaksinasjon:
  • Ideelt sett før oppstart av immundempende behandling eller i perioder med lav sykdomsaktivitet.
  • Redusert effekt kan forekomme ved rituksimab- og abatacept-behandling.
  • Vaksiner har generelt god effekt hos pasienter behandlet med metotreksat, TNF-hemmere, tocilizumab og tofacitinib (JAK-hemmer).
  • Rituksimab, anbefalt vaksinering bør gjøres minst 3-4 uker før behandlingsstart eller 6 måneder etter endt behandling (Nived P, 2020; Bass AR, 2023).
  • Kortikosteroid-behandling: Prednisolon-dosen bør holdes under 15 mg/dag dersom vaksinasjon er nødvendig.
• Prioriterte vaksiner: Influensa- og pneumokokkvaksine.  Disse vaksinene er spesielt viktige for revmatikere, da de beskytter mot alvorlige infeksjoner som kan forverre grunnsykdommen. Pneumokokk vaksine anbefales hvert 5 år. Pneumovax dekker flere pneumokokkgrupper enn Prevenar, noe som er en fordel hos eldre personer (Norsk Allmennmedisin, 2020)
• Spesielle vaksiner:
  • COVID-19-vaksine: Anbefalt, men redusert effekt kan forekomme hos noen pasienter, spesielt de som bruker høye doser kortikosteroider eller rituksimab. Likevel har den vist god beskyttende effekt mot alvorlig COVID-19 forløp målt ved sykehusinnleggelser og død (Hanberg JS, 2024).
  • Zoster-vaksine (Shingrix): Anbefalt før oppstart av JAK-hemmere (Helsedirektoratet, 2025).
• Individuell vurdering: Vurdering av risiko for infeksjon opp mot risiko for bivirkninger og redusert vaksineeffekt.

Spesielle pasientgrupper:

• HPV-vaksine: Vurderes hos uvaksinerte kvinner under 35 år med systemisk lupus (SLE) (Dhar JP, 2017).
• Aspleni. Anbefalt vaksinasjon mot Hemophilus influenzae.
• Reisevaksinasjon. Unngå levende vaksiner, inkludert gul-feber-vaksine, hos immunsupprimerte. Se Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet).
• Svangerskap
  • Følg anbefalinger fra Folkehelseinstituttet.
  • Medikamenter som infliksimab er påvist hos spebarn i opptil 12 måneder etter fødsel og i lave nivåer etter amming.
  • Dersom gravide bruker biologiske legemidler etter 22. svangerskapsuke, skal barnet ikke få levende vaksiner (spesielt vaksine rotavirus-vaksine) i de første 6 månedene etter fødsel.
  • BCG-vaksinasjon utsettes til minst 12 måneder etter fødsel med mulige unntak ved spesielle indikasjoner.
  • Barn av ammende som bruker infliksimab bør ikke få levende vaksiner i det første leveåret.
  • Ved tvil, kontakt Folkehelseinstituttet eller NKSR (Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for svangerskap og revmatiske sykdommer).

Vaksinasjon til den generelle befolkningen

Folkehelseinstituttet anbefalinger for voksne: Influensavaksine, pneumokokkvaksine, difteri/kikhoste/tetanus/polio-vaksine, MMR-vaksine, COVID-19-vaksine, zoster-vaksine.

Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge

Vaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet lest 31.08.2024):

• 6 uker: Rotavirus (premature tilbys ekstradose ved uke 6-8)
• 3 måneder: Rotavirus, DTP-IPV-Hib-Hep B (Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt, Hemophilus influenzae type B og hepatitt B), PKV (Pneumokokker)
• 5 måneder: DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV
• 12 måneder: DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV
• 15 måneder: MMR (Meslinger, kusma, røde hunder)
• 2. klasse (ca. 7 år): DTP-IPV (Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt og hepatitt B)
• 6.trinn (ca. 11 år): MMR
• 7.klasse (ca. 12 år): HPV (Humant papillomavirus), 2 doser
• 10.klasse (ca. 15 år): DTP-IPV
• Barn med foreldre fra høyendemiske land: BCG (Tuberkulose). Vanligvis vaksinasjon i spebarnsalder.

Spesifikke vaksiner

• Vaksine mot herpes zoster. Omtrent en fjerdedel av befolkningen vil utvikle herpes zoster, også kjent som helvetesild. Pasienter som gjennomgår immunsupprimerende behandling, som rituximab eller JAK-hemmere, har en betydelig økt risiko. Shingrix er en relativt ny rekombinant, inaktivert vaksine på det norske markedet. Denne vaksinen forebygger både herpes zoster og postherpetisk nevralgi (PHN), en nevropatisk smertetilstand som kan komplisere herpes zoster. Vaksinen er primært indisert for voksne fra 50 år og oppover, men kan også vurderes for voksne ≥18 år med økt risiko for herpes zoster. Dette omfatter tilstand etter stamcellebehandling, ved hematologisk kreft, HIV-positive, behandling med JAK-hemmere og ved primær immunsvikt (Helsedirektoratet, 2025). Indikasjonen hos immunkompromitterte pasienter må vurderes individuelt. Både American College of Rheumatology (ACR) og italienske retningslinjer anbefaler vaksinasjon av immunkompromitterte voksne (Bass AR, 2023). Pasienter som har hatt zoster kan vaksineres, og det er ikke nødvendig å måle titere på forhånd. Shingrix-vaksinen administreres i to doser med et intervall på 2-6 måneder (ned til 4 uker i spesielle tilfeller), og beskyttelsen varer i minimum syv år. Per 2025 er vaksinen ikke omfattet av offentlig refusjonsordning, og full vaksinasjon koster omtrent 4000 NOK.
• Vaksine mot RS-virus. To RSV-vaksiner (Abrysvo og Arexvy) ble tilgjengelige i Norge i 2023. Disse vaksinene forebygger nedre luftveisinfeksjon forårsaket av RS-virus og kan vurderes for voksne med underliggende sykdom fra 60 år og oppover. Abrysvo er også godkjent for bruk hos gravide mellom svangerskapsuke 24 og 36 for å forebygge infeksjon hos spebarn (Folkehelseinstituttet 13.08.2024).
• Vaksine mot skogflåttencefalitt (TBE). I Norge bør det vurderes å gi TBE-vaksine til barn og voksne som ofte blir bitt av flått langs kysten i områder der det er rapportert humane tilfeller av skogflåttencefalitt (Folkehelseinstituttet 22.05.2024)
• Vaksine mot smittsom hjernehinnebetennelse (meningokokk). Råd og informasjon vedrørende smittsom hjernehinnebetennelse (meningokokksykdom) og meningokokkvaksine er beskrevet av Folkehelseinstituttet på deres egne sider.

Bivirkninger av vaksiner

Bivirkninger er vanligvis forårsaket av at immunsystemet reagerer på vaksinen, og de går vanligvis helt over i løpet av få dager.

• Vanlige bivirkninger: Lokale reaksjoner, systemiske symptomer (feber, hodepine, leddsmerter og uvelhet).
• Sjeldne bivirkninger: Anafylaksi, nevrologiske komplikasjoner, feberkramper (etter MMR-vaksinen), uttalt hevelse i behandlet ekstremitet, trombocytopeni (MMR-vaksinen), artritt (rubellavaksine), paralyse (oral poliovaksine), narkolepsi, facialisparese, encefalitt (meslingvaksine).
• Bivirkninger av korona-vaksiner: Sjeldne, men kan omfatte myokarditt, vaksineindusert TTP (trombotisk trombocytopeni), IgA-vaskulitt og andre autoimmune tilstander (Chen Y, 2022).
• Risiko for forverring av revmatisk sykdom: Generelt lav (Nakafero G, 2019).

Vaksiner som kan medføre revmatiske symptomer

• MMR og rubella vaksine; Artralgi eller artritt kan opptre 1-3 uker etter vaksine og 3-4 dager etter eventuelt utslett. Varer oftest under 3 dager, men kroniske plager er rapportert.
• Hepatitt B vaksine: Meget sjelden (3-14 per 100 000). Oligoartritt og reaktiv artritt/Reiters syndrom beskrevet i tillegg til nekrotiserende vaskulitt, vaskulitt med kryoglobulinemi, Takayasus artritt, SLE, erythema nodosum, Evans syndrom og adult Stills sykdom.
• Andre vaksiner: Influensa (systemisk vaskulitt), Tyfoid (reaktiv artritt og nekrotiserende vaskulitt), Tetanus (vaskulitt og artritt). Kusma ( artritt med utslett), Kopper (oligoartritt, dermatomyositt og Cogans syndrom), Difteri, polio og tetanus vaksinasjon (monoartritt i ankel), COVID-19 vaksinen fra AstraZeneca (Vaxevira): Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er observert utløst av AstraZeneca-vaksinen mot COVID-19 (vaksineutløst immunologisk TTP). Forekomsten kan vær opptil 1 per 25 000.  Vaksinen er ikke lenger på det norske markedet. Vaksinen benyttet (i likhet med Johnson & Johnson/Janssen og Sputnik V vaksinene) et ufarlig adenovirus som vektor for å bringe den effektive komponenten av vaksinen inn i kroppens celler. Dette utløser en immunologisk reaksjon mot virusets overflateprotein  (“spike”)  som er en del av koronavirusets “krone”, og som gjør vaksinen effektiv mot senere COVID-19 infeksjon. mRNA COVID-19-vaksiner: Myokarditt og/eller perikarditt er sett i sjeldne tilfeller innen en uke etter andre dose mRNA COVID-19-vaksine (Pfizer-BioNTech BNT162b2/Comirnaty og Moderna mRNA-1273), oftest blant unge menn og ungdom.

Historisk betydning av vaksiner

Vaksiner har hatt en enorm innvirkning på folkehelsen.

Retningslinjer og veiledere

• Vaksiner til voksne (Folkehelseinstituttet)
• Barnevaksinasjonsprogrammet (Folkehelseinstituttet)
• Reisevaksiner (Folkehelseinstituttet)
• Koronavaksiner (Folkehelseinstituttet)
• ACR, Bass AR, 2023
• EULAR, Furer V, 2019
• Norsk Revmatologisk Forening

Litteratur

Bass AR, 2023 (ACR)

Keller M, 2022 (Barn og ungdom)

Furer V, 2019 (EULAR)

Rondaan C, 2019