Diagnosekoder ICD-10: M 01.5 (Artritt ved virussykdommer). M01.4 (Artritt ved rubella)

Definisjon

Virusartritt er en type leddbetennelse forårsaket av virusinfeksjon. Selv om virus står for kun ca. 1 % av alle akutte artritter, er det viktig å vurdere denne differensialdiagnosen ved utredning av akutt leddbetennelse. De vanligste virusene som forårsaker virusartritt er parvovirus B19, hepatitt B og C, HIV. I eksotiske strøk kan ulike alfavirus, inkludert chikungunya, være aktuelle. Rubella er en sjelden årsak i områder med god vaksinedekning (Masuka-Hongo K, 2003). Virus kan også utløse autoimmune revmatiske sykdommer via autoimmune, molekylære mekanismer (Smatti K, 2019), men det er ikke et tema på denne siden.

Epidemiologi

Viral artritt antas å forårsake ca. 1% av alle akutte artritter, men gode epidemiologisk data mangler (Marks M, 2016). Forekomsten varierer geografisk og avhenger av utbrudd av ulike virus. Virusartritt er mer vanlig hos voksne enn hos barn.

Rutine-vaksinasjon mot rubella og kusma har redusert relatert virusartritt, mens lokale utbrudd av andre virus forårsaker varierende økning av artritt. Eksempler er sindbis virus i Finnland (Kurkela S, Manni T, 2005) og chikungunya (CHIKV) i Italia (Moro ML, Grilli E, 2012). Virale artritter er mye vanligere blant voksne enn barn.

Patogenese

Man kjenner ikke patogenesen i detalj, men virus kan invadere leddene direkte, medføre produksjon av immunkomplekser og utløse en kronisk inflammasjon (Rulli NE, 2007).

Symptomer, diagnose og etiologi

Virusartritt er ikke en klassisk infeksiøse/septisk artritt der bakterier påvises i leddet med vanlige metoder, men er differensialdiagnoser som bør vurderes ved alle akutte artralgi og artritt.

Vanligst er artritt og artralgi sammen med influensa-lignende symptomer. Noen har også systemiske manifestasjoner på virus-infeksjon, slik som eksantem, feber og lymfadenopati (Marks M, 2016).

Symptomer. Symptomene varierer avhengig av hvilket virus som forårsaker infeksjonen.

• Felles for de fleste virusartritter er en episode med med selvbegrensende, symmetrisk polyartritt eller artralgi.
• Monoartritt er uvanlig.
• Feber, eksem og lymfadenopati er også vanlige symptomer.

Anamnesen bør avklare tidspunkt for sykdomsdebut, ev. forutgående infeksjonstegn, familiær disposisjon for revmatisk sykdom, ledsagende symptomer fra hud og indre organer, samt feberforløp.

Klinisk undersøkelse inkluderer generell status, systematisk leddundersøkelse og vurdering av hud og slimhinner.

Blodprøver. Man kan måle inflammasjonsparametere som CRP og SR som ofte er lett forhøyet. En fullstendig blodtelling vil ofte vise et økt antall leukocytter med en høy andel lymfocytter (lymfocytose), noe som er typisk ved mange virusinfeksjoner. ALAT, ASAT og kreatinin kan tas for å vurdere om viruset har påvirket indre organer.

-Spesifikk serologi: Det kan være viktig å teste for antistoffer (IgM og IgG) mot de vanligste virusene som gir artritt. Generelt vil IgM antistoff stige ved akutt infeksjon, mens IgG overtar etter få uker: Parvovirus B19, alfavirus (inkludert Chikungunya, Ross River og Sindbis-virus), Hepatitt B og C og Rubellavirus.I noen tilfeller kan man også teste for Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus (CMV) og HIV. 

Andre. Antinukleære antistoff (ANA), anti-citrullinerte protein antistoff (ACPA/anti-CCP) av differensialdiagnostiske grunner. Svake uspesifikke utslag forekommer.

Bildediagnostikk som ultralyd eller MR av ledd og røntgen eller CT av brystkassen kan være aktuelt.

-leddvæske. Vanligvis lykkes det ikke å påvise virus direkte (PCR-undersøkelse) i leddvæske. Mikroskopi og dyrkning kan være aktuelt for å utelukke annen artritt-årsak (urinsyregikt, septisk artritt).

Differensialdiagnoser: I sjeldne tilfeller kan virusartritt etterligne kroniske revmatiske sykdommer som revmatoid artritt, systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt. Utsalg i ANA og revmafaktorer kan bidra til dette, selv om disse utslagene vanligvis er lave og forbigående. Enkelte virus som chikungunya kan forårsake mer kronisk artritt, men varighet utover 6-12 uker er uvanlig (Tiwari V, 2023).

Virus som kan forårsake artritt

Parvovirus. 

Parvovirus er et lite enkeltkjedet DNA-virus som hos barn forårsaker den femte barnesykdom (erythema infectiosum). Barn infiseres ofte, men utvikler sjelden artritt. Parvovirus-infeksjon kan gi (uspesifikke, ofte lave) utslag i ANA, RF, anti-mitokondrie-antistoff, glatt muskelcelleantistoff og parietalcelle-antistoff i blodet. Inkubasjonstiden er ca. en uke etter smitte via luftveier. Viremi opptrer sykdommens 4.-12. dag i form av influensa-symptomer. I løpet av sykdoms-uke 2 utvikles IgM antistoffer som persisterer i 2-3 måneder. I tredje sykdoms-uke kan IgG antistoffer påvises.

Flest kvinner (35 : 3) angripes. De smittes gjerne av barn som har erythema infectiosum i løpet av årets første 6 måneder. Gjennomsnittlig debutalder er ca. 28 år. Utslettet kan mangle eller være flyktig. Evt. retikulært mønster og erythematøse plakk i hanske-distribusjon på hender med lett deskvamasjon. Uvanlige hudlesjoner er purpura, vesikler eller pustler.

Ofte polyartritt kombinert med feber, lymfadenopati, hepatosplenomegali og serositt sees ikke sjelden. Nyrer og sentralnervesystem kan også angripes. Cytopeni påvises hos opp mot 70 %. Både anti-dsDNA, anti-Sm-antistoff og hypokomplementemi forekommer.

Tilstanden er ofte langvarig, og overgang i RA og SLE er beskrevet. Likeledes kronisk tretthetssyndrom. Ved persisterende artritt er det rapportert effekt av både TNFα-hemmere (bDMARD) og i.v. gamma-globulin (Oktagam) (Gran JT, 1995; Colmegna I,  2009).

Epstein Barr virus (EBV). 

EBV viral artritt forårsaker ført og fremst mononukleose. Imidlertid kan revmatiske manifestasjoner ses spesielt blant immunsupprimerte pasienter som bruker kortikosteroider, DMARDs, JAK hemmere, biologiske legemidler og særlig ved kombinasjoner av disse. Artralgi er vanligst, men sjeldne tilfeller med hevelse i store ledd er også rapportert. Høy infeksjonsrate gjør at EBV antistoff er vanlige i befolkningen, slik at stabile IgG antistoff-titere er av liten diagnostisk betydning.

Klassisk, ukomplisert mononukleose kjennetegnes ved feber, faryngitt, cervical lymfadenopatri, lymfocytose, petekkier i ganen, hepatosplenomegali og forhøyet ALAT i blodet.

Hepatitt B.

Hepatitt B er ofte asymptomatisk eller medfører påfallende utmattelse. Mer uvanlig er akutte symptomer med forbigående artritt i håndledd, knær, ankler og fingre som kan ligne debut av revmatoid artritt (RA)/”tidlig RA”). Imidlertid er ofte Hepatitt-B assosiert med eksantem og artritten går tilbake ved debut av ikterus (Calabrese LH, 2005). Positiv HBsAg, høye leverenzymer/transaminaser og IgM anti-HBc antistoff hos en pasient med nylig debut av polyartritt kan være diagnostisk.

Hepatitt C. 

Hepatitt C forløper ofte asymptomatisk. Akutt debut kan likevel være med kvalme og abdominale smerter. Omtrent 80% utvikler kronisk sykdom som også medfører lite eller milde symptomer. Polyartritt ses hos 20%. Den kan ligne RA, men er ikke destruktiv, selv om utslag i RF ikke er sjelden (mens anti-CCP vanligvis er negativ). Relatert kryoglobulinemi kan forårsake vaskulitt (kryoglobulinemi-syndrom) og langvarig sykdom medfører ofte sicca-fenomener som kan feiltolkes som Sjøgrens syndrom (Mokheles MA, 2024).

HIV.

Artralgi er det vanligste symptomet, inflammatorisk leddsykdom (HIV-assosiert artritt) er sjelden.  Denne artritten har vanligvis følgende kjennetegn:

• Episodisk, asymmetrisk og oligoartikulær.
• Den rammer spesielt knær og ankler.
• Den er vanligvis non-erosiv
• Det kliniske bildet kan ligne reaktiv artritt 

 Vennligst se også eget kapittel om HIV og revmatiske symptomer

Rubella.

Rubella forårsaker røde hunder (rubella-infeksjon) hos ikke-vaksinerte. Revmatologisk ses leddsmerter og polyartritt i små-ledd, oftest hos kvinner. Debut er med klassisk makulopapulært eksem i ansikt som spres til truncus, hender og føtter utenom håndflater og fotsåler. Tydelig hovne lymfeknuter på halsen og opp mot hodet forventes.

Både infeksjonen og rubella-vaksine er assosiert med artritt som ses hos 30-50% av jenter/kvinner og 6% av gutter/menn (Smith C, 1987).  Artritten kan ligne revmatisk feber. Fingerledd, håndledd og knær affiseres vanligst. Artralgi og periartikulær inflammasjon er også vanlig. Artritt oppstår oftest i noen dager i forkant av utslettet og varer i inntil to uker.

Eksotiske/Sjeldne virus

Alfa-virus fra familien Togavirus

• Chikungunya (Øst-Afrika, Indiske hav) (betyr “to walk bent over”): Akutt innsettende, influensalignende sykdomsbilde først, deretter utslett, alvorlig artralgi, artritt, hepatitt, myalgi. Polyartritt kan vare i måneder. Smittes ved bitt av infiserte mygg. Vimkunya er en død vaksine mot chikungunya-viruset hos personer fra 12 år og eldre. Den er utviklet av Bavarian Nordic og er godkjent i blant annet EU og USA.
• O’nyong-nyong feber (Øst-Afrika): feber, symmetrisk artralgi, lymfadenopati, generalisert utslett. Smittes ved infiserte mygg. Et togavirus beslektet med chikungunya.
• Ross River feber (Oceania med Australia, Papua New-Guinea, Solomon øyene): Akutt innsettende symmetrisk artralgi/artritt, feber, utslett, myalgi, fatigue hos 90%, sår hals. Mygg-smitte.
• Mayaro-feber (Sør-Amerika): Feber, frysninger, hodepine, myalgi, artralgi som kan persistere i opptil to måneder, utslett, lymfeknutesvulst i lysker, svimmelhet. Smittes via mygg. Inkubasjonstid 1-2 uker.
• Sindbis. I Europa som for eks. Ockelbos sykdom i Sverige, Pogostas sykdom i Finland, Karelsk feber i Russland. I Norge beskrevet under betegnelsen “bærplukkersyken”). Feber (> 20%), ikke-kløende utslett (88%), artralgi (93%), artritt, parestesier. Symptomer varer en uke hos de fleste, men hos 20% kan leddplagene persistere over flere år (FHI, 2024).
• Barmah Forest Virus (Australia): klinikk som for Ross River (migrerende poly-artralgi og -artritt, feber og makulopapuløst eksantem) .

Differensialdiagnoser

Viral artritt kan ligne på mange andre revmatiske tilstander, og det er viktig å vurdere disse differensialdiagnosene for å sikre korrekt diagnose og behandling.

• Krystallartritt (urinsyregikt og pyrofosfat-artritt): Akutt inflammatorisk artritt forårsaket av avleiring av urinsyre- eller kalsiumpyrofosfatkrystaller i ledd.
• Reaktiv artritt: Steril leddbetennelse som oppstår etter en infeksjon, ofte i mage-tarmkanalen eller urinveiene.
• Revmatoid artritt: Rammer primært leddene med symmetrisk polyartritt og systemiske symptomer.
• Psoriasisartritt: Assosiert med psoriasis (asymmetrisk oligoartritt, daktylitt og entesitt).
• Systemisk lupus erythematosus (SLE): Et bredt spekter av manifestasjoner, inkludert leddbetennelse, hudutslett og organskade.
• Sarkoidose: Systemisk granulomatøs sykdom med bl. a. artritt, lungesykdom, hudlesjoner og øyeaffeksjon.
• Borreliose: Multisystemisk infeksjonssykdom forårsaket av Borrelia burgdorferi som kan gi artritt, utslett og nevrologiske symptomer. Antibiotikabehandling.
• Septisk artritt: Bakteriell/infeksiøs artritt som krever rask antibiotikabehandling.
• Akutt revmatisk feber: Kraftig inflammatorisk sykdom som kan oppstå etter en streptokokkinfeksjon i halsen. Kan gi leddbetennelse, myokarditt og utslett.
• Stills sykdom: Systemisk inflammatorisk sykdom med høy feber, utslett og artritt.

Behandling

Behandlingen av viral artritt er primært symptomrettet. Antivirale legemidler kan være aktuelle i noen tilfeller, men det ikke finnes spesifikke antivirale medisiner for alle virus som forårsaker artritt. Her er en oversikt over vanlige behandlingsstrategier:

Analgetika og antiinflammatoriske medikamenter: NSAIDs som ibuprofen eller naproksen er ofte effektive for å redusere smerte og inflammasjon. Paracetamol og sterkere analgetika kan brukes for smertelindring i begrensede perioder.

Hvile: Avlastning av de berørte leddene kan redusere smerte.

Varme- eller kuldebehandling: Kan bidra til å lindre smerte og stivhet.

Kortikosteroider: Ved alvorlig inflammasjon kan kortikosteroider (som prednison) brukes for å raskt redusere symptomene.

Fysioterapi: Når symptomene begynner å avta, kan fysioterapi være nyttig for å gjenopprette leddfunksjon og styrke musklene rundt de berørte leddene.

Litteratur

• deClercq E, 2024 (antiviral behandling, oversikt)
• Tiwari V, 2023
• Holland R, 2013
• Marks M, 2016
• Laine. Rheumatology 2000
• Toivanen. Curr Opin Rheum 2008
• Hoddevik. Tidsskr Nor Legeforen 1983; 15: 28-9

Teksten er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.