227 Vogt-Koyanagi-Harada syndrom (REV 038, REV 197)

Definisjon

Vogt-Koyanagi-Harada syndrom (VKH) er en autoimmun sykdom som primært rammer sentralnervesystemet (CNS), men som også kan påvirke syn og hørsel (Stern EM, 2023). Sykdommen kjennetegnes av uveitt, depigmentering og nevrologiske symptomer.

Vogt-Koyanagi-Harada syndrom håndteres vanligvis av nevrologer, øyeleger og øre-nese hals leger. Revmatologens oppgave er å avgrense tilstanden mot vaskulitter og andre revmatiske sykdommer.

Historie

Selv om beskrivelser av tilstanden kan spores tilbake til det 12. århundre, var det først på 1900-tallet at sykdommen ble grundigere beskrevet. Alfred Vogt beskrev bilateral iridocyklitt og depigmentering av øyebryn i 1906. Yoshizo Koyanagi påviste alvorlige nevrologiske manifestasjoner assosiert med pleiocytose (økt celletall) i cerebrospinalvæsken i 1926, mens Einosuke Harada senere beskrev hud-manifestasjoner (Herport CP, 2007).

Epidemiologi

VKH rammer oftest kvinner i 20-30-årene, hovedsakelig av asiatisk opprinnelse. Enkelte tilfeller forekommer også i barnealder (El-Asrar AMA, 2008). Forekomsten varierer geografisk. I India er VKH den vanligste årsaken til uveitt, den nest vanligste årsaken i Thailand, mens den er sjelden i Norge (Stern EM, 2023). Blant uveitter utgjør Vogt-Koyanagi-Harada syndrom 3-4% av alle henviste uveitter til større sykehus i USA (Ohguro N, 2012).

Patogenese

Det antas at VKH skyldes en autoimmun prosess rettet mot pigmentceller (melanocytter), muligens utløst av en virusinfeksjon (Prigrano F, 2008). Th17-celler spiller trolig en sentral rolle i patogenesen (Vega-Tapia F, 2021). Enkelte genvarianter (HLA-DRB4 og HLA-DRB1) kan øke risikoen for å utvikle VKH (Albalawi AM, 2020).

Symptomer

VKH kan gi en rekke symptomer, inkludert:

• Uveitt,
• Hudmanifestasjoner (flekket vitiligo, poliosis: flekker av hvitt hår og alopeci)
• Nevrologiske sykdomstegn (tinnitus, dysacusis, vertigo, hodepine og meningisme).

Sykdomsforløpet deles vanligvis inn i fire stadier:

1. Prodromal fase: Ofte selvbegrensende med milde symptomer som svimmelhet, øyesmerter, lysskyhet, hodepine og feber. Symptomene kan lett oppfattes som uspesifikke dersom ICG-angiografi (se nedenfor) og spinalvæskeundersøkelser ikke utføres (Herbort JR CP, 2022).
2. Akutt fase: Preges av hodepine, feber, uklart syn og lysskyhet på grunn av chorioretinal inflammasjon. Inflammatorisk ødem kan medføre akutt trangvinkelglaukom.
3. Kronisk fase: Utvikling av symptomer utenfor øyet, som hørselstap, tinnitus og depigmentering i huden ved øyebryn, øyelokk og hodebunn.
4. Kronisk residiverende stadium preges av tilbakevendende panuveitt og inflammasjon i store deler av øye med risiko for synstap.

Undersøkelser

Anamnesen bør kartlegge tidligere aktuelle sykdomstegn, inkludert nevrologiske symptomer som meningeale symptomer, gjennomgått øye- eller orbitale smerter og påvirket hørsel, samt øvrige symptomer (se ovenfor).

Klinisk undersøkelse bør omfatte vurdering av hudforandringer som depigmentering eller vitiligo, øyelegeundersøkelser og nevrologisk vurdering med spinalvæskeundersøkelser.

Laboratorieprøver kan vise økt CRP og SR som tegn på inflammasjon. IgE i serum kan også være forhøyet i noen tilfeller. Det finnes ingen spesifikke blodprøver for VKH.

Spaltlampeundersøkelse hos øyelege kan vise tegn til kronisk uveitt.

Indocyanin grønn angiografi (ICGA) og fluorescein angiografi (FA) er aktuelle med en diagnostisk sensitivitet på 90-100% (Balci O, 2018). ICGA egner seg også for oppfølging under behandling (Herbort Jr CP, 2022).

Spinalvæsken kan vise pleiocytose som kan vedvare i uker etter at øvrige symptomer er gått tilbake (Yang P, 2018).

Differensialdiagnoser

Alport syndrom: En genetisk tilstand som påvirker kollagen type IV, noe som kan føre til synstap, hørselstap og nyreproblemer. Begge tilstandene kan gi synstap og hørselstap. Alport syndrom er en genetisk tilstand som vanligvis oppdages i barndommen og har karakteristiske funn ved øyeundersøkelse og nyrebiopsi.

Choroidalt melanom: En type kreft som utvikler seg i choroidea i øyet. Begge tilstandene kan gi synstap og uveitt. Choroidalt melanom er vanligvis ensidig og kan påvises ved oftalmoskopi og ultralyd.

Cogans syndrom (uveitt og hørselstap, vaskulitt i store kar): Begge tilstandene kan gi uveitt og hørselstap. Cogans syndrom har ofte andre symptomer som feber, vekttap og artritt.

Infeksiøs bakre uveitt typisk forårsaket av tuberkulose eller syfilis. Begge tilstandene kan gi bakre uveitt. Infeksiøs uveitt kan påvises med spesifikke tester for den underliggende infeksjonen.

Sarkoidose: Kan påvirke øynene og gi bakre uveitt, periflebitt (betennelse i venene) og “stearinvoks-drypp” (fortykkelse av blodåreveggene). Begge tilstandene kan gi bakre uveitt. Sarkoidose har ofte andre symptomer som forstørrede lymfeknuter, lungeproblemer og hudforandringer.

Sjekkpunkthemmere (kreftbehandling): En type kreftbehandling som kan utløse autoimmunreaksjoner, inkludert VKH-lignende toksisitet. Begge tilstandene kan gi uveitt og andre symptomer som ligner på VKH. VKH-lignende toksisitet er relatert til bruk av sjekpunkthemmere og forsvinner ofte når behandlingen avsluttes.

Sympatikus øye-manifestasjon: En sjelden tilstand som kan oppstå etter traume eller kirurgi i det ene øyet, og som fører til Horners syndrom (hengende øyelokk, liten pupille) og bilateral non-nekrotiserende granulomatøs uveitt i det andre øyet. Begge tilstandene kan gi uveitt. Sympatikus øye-manifestasjon er relatert til en tidligere øyeskade og har typiske funn ved øyeundersøkelse.

Systemisk lupus erythematosus (SLE) relatert choroidopati som er en sjelden, men alvorlig retinal komplikasjon. Begge tilstandene kan gi synstap. SLE er en autoimmun sykdom som kan påvirke flere organer og har ofte andre symptomer som leddproblemer, hudutslett og nyreproblemer.

Behandling

Kortikosteroider. Behandles først og fremst med glukokortikoider.  De gis vanligvis intravenøst i starten, og deretter som tabletter når tilstanden bedres.

Immunsuppressiva: For å forhindre tilbakefall og redusere behovet for høye doser kortikosteroider over lang tid: Ciclosporin, metotreksat, takrolimus, TNF-hemmere og andre immunsuppressiva.

Ved øyemanifestasjoner har lokalinjeksjoner med kortikosteroider vist seg effektivt hos 78% av tilfellene (Hosoda Y, 2015; Stern EM, 2023).

Litteratur

Stern EM, 2023

Lavezzo MM; 2016

Baltmr A, 2016