ARTRITT (REV 006-REV 020)
9 Revmatologisk målrettet anamnese og klinisk presentasjon ved artritt. Inflammatorisk ryggsmerte. (REV 009)
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
- Definisjon
- Anamnese og klinikk ved artritt i perifere ledd
- Morgenstivhet
- Lokalisasjon av leddaffeksjon
- Debut og forløp
- Ekstraartikulære manifestasjoner
- Anamnese og klinikk ved ryggsykdom
- Inflammatorisk ryggsmerte
- Ekstraartikulære manifestasjoner og systemsymptomer
- Dokumentasjon i journal
- Litteratur
Definisjon
En målrettet revmatologisk anamnese er viktig for å identifisere årsaken til leddsmerter og vurdere om de skyldes inflammatorisk sykdom.
Den bygger på en generell anamnese (REV 004) og krever kunnskap om de ulike artrittsykdommene for å tolke symptomer og stille presise spørsmål.
Formålet er å kartlegge:
- Typiske inflammatoriske symptomer
- Ekstraartikulære manifestasjoner fra andre organsystemer
- Komorbiditeter og faktorer som påvirker behandling og prognose
Anamnese og klinikk ved artritt i perifere ledd
Før anamneseopptak kan det være hensiktsmessig å konsultere klassifikasjonskriterier for aktuelle diagnoser for å målrette spørsmålene.
- Familie-anamnese (første grads slekt = foreldre, søsken, barn).
- Symptomer fra øyne (episkleritt, skleritt, uveitt), munn (orale sår, sicca/sekundært Sjøgrens syndrom, munnsår)
- Forutgående infeksjons-tegn: Reaktiv artritt uker etter klamydia eller etter gastro-intestinal infeksjon.
- Flått-bitt i uker-måneder i forveien: Borrelia-artritt, oftest i ett kne.
- Hud, hår og slimhinner: Psoriasis, eksem, petekkier, alopeci, orale sår, nekroser. Raynauds fenomen (systemisk sklerose, MCTD, SLE, vaskulitt).
- Psoriasis (disponerende for psoriasisartritt): hudforandringer kan foreligge diskret lokalisert: ekstensor siden av albuer og knær, hårfestet og hodebunn, ved navle og anus. Negler.
- Hos barn er alder ved sykdomsdebut av betydning. Juvenil artritt bemerkes oftest ved at barnet halter om morgenen og ledd-symptomer tiltar over dager-uker. Selv om øynene kan angripes, kan symptomer være fraværende inntil synet kan være tapt (ved kjent juvenil artritt må øyelege undersøke regelmessig).
Morgenstivhet
Morgenstivhet kan beskrives som en følelse av stivhet, ubehag eller vanskeligheter med å bevege leddene etter en periode med inaktivitet, typisk etter å ha våknet om morgenen. Mens kortvarig morgenstivhet kan være et ufarlig fenomen, kan langvarig og uttalt stivhet være et tegn på underliggende revmatisk sykdom.
Varigheten er ofte vanskelig å angi presist, men den kan defineres som tiden fra en våkner til stivheten er minst uttalte.
Inflammatoriske artrittsykdommer assosieres ofte med morgenstivhet som varer mer enn 30 minutter, mens stivhet ved smertetilstander og ved artrose har kortere varighet. Imidlertid varer morgenstivhet ved for eksempel uttalt håndartrose lengre enn 60 minutter hos så mange som 20% (van der Stadt LA, 2023).
Lokalisasjon av leddaffeksjon
- Små ledd: fingre, håndledd, tær, kjeveledd.
- Klinisk presentasjon er spoleformet hevelse over PIP-ledd og hevelse over MCP-ledd i hender ved revmatoid artritt (RA).
- Artritt i DIP ved psoriasisartritt.
- Heberden-artrose og affeksjon av CMC-1 ved finger-artrose.
- Virale artritter medfører ofte uttalte leddsmerter, polyartritt, feber, eksem, hovne lymfeknuter.
- Store ledd: Skuldre, albuer, hofter knær, ankler.
- Artritt i store ledd presenteres ofte ved spondyloartritt (ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, IBD-relatert/enteropatisk artritt, reaktiv artritt, psoriasisartritt)
Anamnesen rettes spesifikt mot symptomene. Foreligger artritt, defineres denne nærmere i henhold til mono-, oligo- eller polyartritt, artritt i fingre, knær, skuldre, ankler eller andre lokalisasjoner med tanke på differensialdiagnoser, for nærmere spesifikasjon og et senere sammenligningsgrunnlag.
Det kan være nyttig å sjekke om klassifikasjonskriterier oppfylles, og beskrive hva diagnosen eller mistanken om sykdommen bygger på.
Muligheten for ekstraartikulære manifestasjoner fra lunger, hjerte, nyrer, nervesystem, hud, øyne og munn som del av en systemsykdom og andre organer må etterspørres spesielt ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt.
Debut og forløp
| Debut | Typiske diagnoser | Kjennetegn |
|---|---|---|
| Akutt/hissig | Urinsyregikt, reaktiv artritt, septisk / infeksiøs artritt, viral artritt. | Rask debut, smerte, rødhet, feber |
| Gradvis | Revmatoid artritt, psoriasisartritt | Økende stivhet, hevelse, redusert gripeevne, morgenstivhet 1–2 timer |
- Funksjonstap. Kartlegg hvordan leddplager påvirker dagligliv og arbeid – spesielt ved affeksjon av essensielle ledd.
Ekstraartikulære manifestasjoner
Spør spesielt om symptomer fra:
- Lunger: Tørrhoste, dyspné (interstitiell lungesykdom)
- Hjerte: Brystsmerter, ødemer, dyspné (perikarditt, hjertesvikt)
- Hud: Psoriasis, petekkier, nekroser
- Nyrer: Hevelse, endret urin (glomerulonefritt)
- Nervesystem: Nummenhet, prikking (nevropati)
- Øyne: Episkleritt, uveitt
- Munn: Sicca, sår
- GI-traktus: Diaré, blod i avføring (IBD-assosiert SpA)
Anamnese og klinikk ved ryggsykdom
Det er viktig ut i fra sykehistorien å differensiere mellom inflammatorisk ryggsmerte (se nedenfor) fra andre typer ryggsymptomer. Selv om “inflammatorisk ryggsmerte” er et noe uspesifikt begrep, indikerer det en potensiell spondyloartropati som skal håndteres forskjellig fra Isjas eller symptomer på uspesifikke .
Inflammatorisk ryggsmerte:
- Gradvis debut før 40-45 års alder?
- Har smertene vart i minst 3 måneder?
- Bedring ved fysisk aktivitet, nattlige smerter (lindring ved å stå opp og bevege seg?), morgenstivhet i ryggen (varighet > 30-60 minutter?), ingen bedring av hvile.
- Hvor sitter smerten? Utstråler den til setene eller bena?
| Inflammatorisk ryggsmerte som gir mistanke om spondyloartritt |
|
| Calin A kriterier 1977 (5 av 5: Sens 95%, Spes 85% for ankyloserende spondylitt/Bekhterevs) | Sieper J kriterier 2009 (4 av 5: sens. 77%, spes. 91,7% for aksial SpA) |
| Debut senest ved 45 års alder | Debut under 40 år |
| Morgenstiv minst 30 minutter | Smerter om natten |
| Bedring ved fysisk aktivitet | Bedring ved fysisk aktivitet |
| Gradvis debut | Gradvis debut |
| Varighet i minst 3 måneder | Ingen bedring av hvile |
| Inflammatorisk ryggsmerte versus mekanisk (degenerativ) ryggsmerte (Duba AS, 2018) | ||
| Inflammatorisk ryggsmerte | Mekanisk ryggsmerte | |
| Alder ved debut | <40 års alder | Alle aldre |
| Morgen-stivhet | >60 minutter | <30 minutter |
| Nattlige smerter | Vanlig | Fraværende |
| Effekt av fysisk aktivitet/trening | Bedring | Forverring |
Ekstraartikulære manifestasjoner og systemsymptomer
Generelle symptomer som feber, vekttap, fatigue må skilles fra medikamentbivirkninger: NSAIDs → ulcus, perforasjon (økt risiko med kortikosteroider). Metotreksat → kvalme, munnsår. Langvarig kortikosteroidbruk: ekkymoser, hudforandringer.
Tabell. Typiske og subkliniske tegn på multisystemaffeksjon
| Organsystem | Symptomer / Kliniske funn | Mulige årsaker/Tilknytning til revmatisk sykdom |
|---|---|---|
| Hud, hår og slimhinner | – Psoriasis (lokalisasjon: albuer, knær, hodebunn, navle, negler, glutealt, perianalt) – Eksem – Ekkymoser – Petekkier – Alopeci (hårtap) – Nekroser – Raynauds fenomen – Revmaknuter (noduli) – Ekkymoser ved langvarig kortikosteroid-behandling eller vaskulitt.– Munnsår (kan være medikamentrelatert, f.eks. metotreksat) |
– Psoriasis: Psoriasisartritt – Petekkier/nekroser: Vaskulitt – Raynauds fenomen: Systemisk sklerose, MCTD, SLE – revmaknuter (noduli): Revmatoid artritt – Alopeci: SLE, medikamentbivirkning –Munnsår : SLE, Behçets sykdom, metotreksat-bivirkning |
| Gastrointestinaltraktus: | – Diaré – Magesmerter – Blod i avføring – Svelgevansker – Refluks – Kvalme (ofte dagen etter metotreksat-inntak) |
– Inflammatorisk tarmsykdom (Crohn, ulcerøs kolitt) → enteropatisk artritt – myositt / systemisk sklerose→ svelgevansker, refluks – NSAIDs–bruk → ulcus eller perforasjon, særlig kombinert med kortikosteroider – Metotreksat → kvalme, mucositt |
| Lunger: | – Dyspné ved fysisk belastning – Tørrhoste – Pleuritt-smerter ved respirasjon |
– Interstitiell lungesykdom (ILD) ved RA, myositt, systemisk sklerose – Pleuritt ved RA eller SLE |
| Hjerte | – Perifere ødemer – Dyspné – Brystsmerter (forverring i liggende stilling, lindring i sittende) |
– Perikarditt ved SLE, RA, vaskulitt – Myokarditt/hjertesvikt ved systemiske inflammatoriske sykdommer – Pleuritt-smerter kan forekomme samtidig |
| Nervesystemet | – Nummenhet – Prikking – Kraftsvikt |
– Perifer nevropati ved vaskulitt, Sjøgrens syndrom, RA – Sentral affeksjon ved SLE eller vaskulitt |
| Nyrer | – Endret urinlatingsmønster – Hevelser (ødemer) |
– Nyreaffeksjon ved SLE, vaskulitt, amyloidose (sekundært til RA) |
| Vaskulitt | – Små infarkter i neglesenger – Nekroser eller sår |
– Revmatoid vaskulitt (komplikasjon ved RA) – Systemisk vaskulitt (GPA, MPA, PAN, m.fl.) |
| Øyne: | – Rødhet, smerte, tåreflod – Synsforstyrrelser – Tørrhet – Lysskyhet |
– Skleritt / episkleritt / konjunktivitt ved aktiv RA – Uveitt ved spondyloartritter, juvenil idiopatisk artritt (JIA) – Sicca-symptom |
Dokumentasjon i journal
Anamnesen skal dokumenteres grundig i journal med beskrivelse av symptomer, debut og forløp, mistanke om diagnose og begrunnelse og eventuelt hvilke klassifikasjonskriterier som er oppfylt.
Dette kan gi grunnlag for videre klinisk undersøkelse, billeddiagnostikk og laboratorieprøver som bakgrunn for rasjonell og målrettet behandling.
