ARTRITT (REV 006-REV 020)
9 Revmatologisk målrettet anamnese og klinisk presentasjon ved artritt. Inflammatorisk ryggsmerte. (REV 009)
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
En målrettet revmatologisk anamnese utføres systematisk etter en generell anamnese (som beskrevet i den generelle delen av boken (REV 004) er gjennomført. I tillegg kreves kunnskap om den enkelte artritt-sykdom for å kunne tolke spesifikke symptomer og rette anamnesen mot aktuelle diagnoser (for eksempel artritt eller inflammatorisk ryggsmerte). I så fall, er diagnosen er basert på symptomer og medisinske undersøkelser: Artritt (radiologisk: ultralyd / MR-/ CT-, røntgen-undersøkelser) påvist erosjoner?
Anamnese og klinikk ved artritt i perifere ledd
Før anamneseopptak kan det være hensiktsmessig å konsultere klassifikasjonskriterier for aktuelle diagnoser for å målrette spørsmålene.
- Familie-belastning (første grads slekt = foreldre, søsken, barn).
- Symptomer fra øyne (episkleritt, skleritt, uveitt), munn (orale sår, sicca/sekundært Sjøgrens syndrom, munnsår)
- Forutgående infeksjons-tegn: Reaktiv artritt uker etter klamydia eller etter gastro-intestinal infeksjon.
- Flått-bitt i uker-måneder i forveien: Borrelia-artritt, oftest i ett kne.
- Hud, hår og slimhinner: Psoriasis, eksem, petekkier, alopeci, orale sår, nekroser. Raynauds fenomen (systemisk sklerose, MCTD, SLE, vaskulitt).
- Psoriasis (disponerende for psoriasisartritt): hudforandringer kan foreligge diskret lokalisert: ekstensor siden av albuer og knær, hårfestet og hodebunn, ved navle og anus. Negler.
- Hos barn er alder ved sykdomsdebut av betydning. Juvenil artritt bemerkes oftest ved at barnet halter om morgenen og ledd-symptomer tiltar over dager-uker. Selv om øynene kan angripes, kan symptomer være fraværende inntil synet kan være tapt (ved kjent juvenil artritt må øyelege undersøke regelmessig).
Lokalisasjon
- Små ledd: fingre, håndledd, tær, kjeveledd. Klinisk presentasjon er spoleformet hevelse over PIP-ledd og hevelse over MCP-ledd i hender ved revmatoid artritt (RA). Artritt i DIP ved psoriasisartritt. Heberden-artrose og affeksjon av CMC-1 ved finger-artrose. Virale artritter medfører ofte uttalte leddsmerter, polyartritt, feber, eksem, hovne lymfeknuter, Vennligst les i kapittel om klinisk leddundersøkelse.
- Store ledd: Skuldre, albuer, hofter knær, ankler. Atritt i store ledd presenteres ofte ved spondyloartritt (ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, IBD-relatert/enteropatisk artritt, reaktiv artritt, psoriasisartritt)
Anamnesen rettes spesifikt mot symptomene. Foreligger artritt, defineres denne nærmere i henhold til mono-, oligo- eller polyartritt, artritt i fingre, knær, skuldre, ankler eller andre lokalisasjoner med tanke på differensialdiagnoser, for nærmere spesifikasjon og et senere sammenligningsgrunnlag.
Det kan være nyttig å sjekke om klassifikasjonskriterier oppfylles, og beskrive hva diagnosen eller mistanken om sykdommen bygger på.
Muligheten for ekstraartikulære manifestasjoner fra lunger, hjerte, nyrer, nervesystem, hud, øyne og munn som del av en systemsykdom og andre organer må etterspørres spesielt ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt.
Debut og forløp:
- Akutt og hissig debut: Tenk urinsyregikt, reaktiv artritt, septisk / infeksiøs artritt eller viral artritt.
- Gradvis symptomer over uker: Leddstivhet og følelsen av hevelser, særlig i fingre. Ringer passer ikke lenger, redusert gripeevne. Symptomer fra tær; “går på puter”, håndledd og ankler. Stivhet i ledd, særlig om morgenen 1-2 timer før det blir bedre (morgenstivhet). Symptomer fra kjeveledd og nakke bør etterspørres: revmatoid artritt, psoriasisartritt med differensialdiagnoser.
- Funksjonstap. Opplever pasienten problemer med daglige aktiviteter på grunn av leddsymptomene? Hvilke spesifikke funksjoner er påvirket? For tap av funksjon er ikke nødvendigvis antall ømme og hovne ledd avgjørende, men i større grad om det er essensielle ledd som er affisert.
Ved artritt-sykdom undersøkes om ekstraartikulære manifestasjoner foreligger (øyne, hud, nerver, lunger, hjerte, nyrer).
Anamnese og klinikk ved ryggsykdom
Det er viktig ut i fra sykehistorien å differensiere mellom inflammatorisk ryggsmerte (se nedenfor) fra andre typer ryggsymptomer. Selv om “inflammatorisk ryggsmerte” er et noe uspesifikt begrep, indikerer det en potensiell spondyloartropati som skal håndteres forskjellig fra Isjas eller symptomer på uspesifikke .
Inflammatorisk ryggsmerte:
- Gradvis debut før 40-45 års alder?
- Har smertene vart i minst 3 måneder?
- Bedring ved fysisk aktivitet, nattlige smerter (lindring ved å stå opp og bevege seg?), morgenstivhet i ryggen (varighet > 30-60 minutter?), ingen bedring av hvile.
- Hvor sitter smerten? Utstråler den til setene eller bena?
| Inflammatorisk ryggsmerte som gir mistanke om spondyloartritt |
|
| Calin A kriterier 1977 (5 av 5: Sens 95%, Spes 85% for ankyloserende spondylitt/Bekhterevs) | Sieper J kriterier 2009 (4 av 5: sens. 77%, spes. 91,7% for aksial SpA) |
| Debut senest ved 45 års alder | Debut under 40 år |
| Morgenstiv minst 30 minutter | Smerter om natten |
| Bedring ved fysisk aktivitet | Bedring ved fysisk aktivitet |
| Gradvis debut | Gradvis debut |
| Varighet i minst 3 måneder | Ingen bedring av hvile |
| Inflammatorisk ryggsmerte versus mekanisk (degenerativ) ryggsmerte (Duba AS, 2018) | ||
| Inflammatorisk ryggsmerte | Mekanisk ryggsmerte | |
| Alder ved debut | <40 års alder | Alle aldre |
| Morgen-stivhet | >60 minutter | <30 minutter |
| Nattlige smerter | Vanlig | Fraværende |
| Effekt av fysisk aktivitet/trening | Bedring | Forverring |
Ekstraartikulære manifestasjoner og systemsymptomer
Generelle symptomer: Feber, vekttap, fatigue (utmattelse).
- Hud, hår og slimhinner: Psoriasis (lokalisasjon?), eksem, ekkkymoser petekkier, alopeci (hårtap), nekroser, Raynauds fenomen, revmaknuter (noduli) ekkymoser ved langvarig kortikosteroid behandling eller vaskulitt. Munnsår kan assosieres med medikasjon, f. eks. metotreksat.
- Gastrointestinaltraktus: Diaré, magesmerter, blod i avføringen (kan være relevant ved spondyloartritter assosiert med inflammatorisk tarmsykdom). Svelgevansker, refluks (ved myositt eller systemisk sklerose). NSAIDs kan gi ulcus eller perforasjoner, særlig i kombinasjon med kortikosteroider. Metotreksat med kvalme, ofte dagen etter tablettinntaket.
- Lunger: Dyspne ved fysisk belastning eller tørrhoste kan indikere interstitiell lungesykdom (ILD). Pleuritt-smerte ved respirasjon.
- Hjerte: Perifere ødemer, dyspné (kan indikere myokarditt eller hjertesvikt), brystsmerter (perikarditt– lindring i sittende stilling, forverring i liggende; pleuritt – smerter ved respirasjon).
- Nervesystemet: Symptomer på perifer eller sentral nevropati (nummenhet, prikking, kraftsvikt).
- Nyrer: Endret urinlatingsmønster, hevelser (kan indikere nyreaffeksjon ved systemiske sykdommer).
- Vaskulitt: små infarkter i neglesenger eller mer utbredt revmatoid vaskulitt forekommer bl.a. ved revmatoid artritt.
- Øyne: Symptomer på skleritt, episkleritt, konjunktivitt ses ved hissig revmatoid artritt. Uveitt ved spondyloartropatier og ved juvenil artritt (JIA). Sicca-symptomer kan være relatert til (sekundært) Sjøgrens syndrom.
Dokumentasjon:
Det er viktig å dokumentere anamnesen nøyaktig i journalen, inkludert en beskrivelse av bakgrunnen for mistanke om diagnose eller selve diagnosen, gjerne med referanse til relevante klassifikasjonskriterier som eventuelt er oppfylt.
Gjennom en slik målrettet anamnese vil revmatologen samle nødvendig informasjon for å danne seg et bilde av pasientens tilstand, vurdere sannsynlige diagnoser og planlegge videre undersøkelser (klinisk undersøkelse, billeddiagnostikk, laboratorieprøver) for å stille en presis diagnose og iverksette adekvat behandling.
Litteratur
